吳鳳獻(xiàn)

（廣西壯族自治區(qū)桂東人民醫(yī)院，廣西 梧州，543001）

急性心梗（AMI）屬于臨床較為常見(jiàn)的一類疾病，該病出現(xiàn)多和精神因素、長(zhǎng)期吸煙與飲食習(xí)慣等相關(guān)。主要表現(xiàn)為胸骨后突發(fā)絞榨性疼痛、心衰及瀕死感等，嚴(yán)重時(shí)可危及生命。近年來(lái)再灌注療法在AMI患者中廣泛普及，能挽救患者的瀕死心肌，減小其梗死面積，改善其預(yù)后[1]。然而結(jié)束再灌注之后重新獲氧心肌會(huì)在多類機(jī)制影響下產(chǎn)生額外受損，這種損傷又被稱為再灌注損傷，并能引發(fā)心律失常[2]。嚴(yán)重心律失常者未及時(shí)發(fā)現(xiàn)后處理會(huì)導(dǎo)致其搶救工作前功盡棄。因此，于再灌注期間需做好有關(guān)護(hù)理工作。本文綜述了近年來(lái)AMI再灌注后心律失常的護(hù)理方法，具體如下：

1 心律失常類型和發(fā)病機(jī)制

1.1 心律失常類型

據(jù)有關(guān)資料顯示[3]，心律失常的出現(xiàn)機(jī)率在30-85%。心律失常能劃分成多種類型，通常包含快速、緩慢心律失常兩類，其中快速心律失常又涉及加速室性自主心律、室速、一過(guò)竇性心動(dòng)過(guò)速以及室顫等；緩慢心律失常又涉及竇性停搏、竇性心動(dòng)過(guò)緩與II、III度房室傳導(dǎo)阻滯等。對(duì)于單純性的快速心律失常，患者血壓水平平穩(wěn)，同時(shí)預(yù)后良好。然而室顫、室速等一系列惡性心律失常有著較高致死率，需要引起臨床高度關(guān)注[4]。

1.2 發(fā)病機(jī)制

當(dāng)前，有關(guān)心律失常出現(xiàn)原因較多，機(jī)制相對(duì)較復(fù)雜，普遍認(rèn)為包含以下幾類[5-6]：（1）再灌注后心肌容易在氧自由基影響下受損，使得心肌電活動(dòng)處在不平穩(wěn)狀態(tài)，進(jìn)而易出現(xiàn)心律失常；（2）對(duì)于缺血心肌而言，通過(guò)再灌注會(huì)引發(fā)細(xì)胞鈣離子的攝取和釋放紊亂，使得鈣超載進(jìn)而影響到心肌電機(jī)械收縮耦聯(lián)；（3）于缺血狀態(tài)下，心肌縫隙連接相應(yīng)關(guān)閉，同時(shí)鄰近細(xì)胞分開(kāi)，單向的傳導(dǎo)阻滯增加；（4）心肌缺血后予以再灌注，會(huì)使得兒茶酚胺物質(zhì)釋放增多，心肌對(duì)其敏感度升高使得心肌的自律性增加。（5）各類炎癥細(xì)胞釋放將梗死位置炎性反應(yīng)加重，同時(shí)心肌部位電生理不均一性也會(huì)相應(yīng)加重；（6）心肌細(xì)胞的凋亡和生成的一氧化氮減少。因此，再灌注之后的心律失常出現(xiàn)機(jī)制十分復(fù)雜，且各類因素之間可相互影響。

2 心律失常有關(guān)因素和護(hù)理對(duì)策

2.1 梗死之前心絞痛

梗死之前心絞痛可以保持缺血心肌功能和結(jié)構(gòu)完整性，梗死之前出現(xiàn)心絞痛者不易產(chǎn)生心律失常，原因是該類患者會(huì)出現(xiàn)心肌缺血預(yù)適應(yīng)。然而梗死之前產(chǎn)生心絞痛者缺乏對(duì)疾病的認(rèn)知，需要護(hù)士給其詳細(xì)說(shuō)明疾病有關(guān)知識(shí)，做好有關(guān)宣教工作，以防其出現(xiàn)心律失常[7]。韓雪[8]對(duì)梗死之前伴心絞痛者共48例開(kāi)展分析，均予以針對(duì)性護(hù)理，最終結(jié)果顯示僅1例產(chǎn)生心律失常。

2.2 低血壓

低血壓與心律失常出現(xiàn)間也有一定聯(lián)系，較多低血壓者多出現(xiàn)于心律失常前，特別是右冠脈血流得到恢復(fù)之后出現(xiàn)機(jī)率最高。因此，需要護(hù)士做好患者血壓改變的觀察工作，對(duì)于血壓降低至正常值下者，應(yīng)及時(shí)通報(bào)醫(yī)師，后開(kāi)展針對(duì)性的處理措施[9]。

2.3 血糖

據(jù)有關(guān)研究表明[10]，血糖水平過(guò)高與再灌注受損之間有一定聯(lián)系，特別是胞外血氧過(guò)高易引發(fā)血管平滑肌或者心肌細(xì)胞內(nèi)的鈣離子含量升高，同時(shí)血糖過(guò)高會(huì)給心肌帶來(lái)較大損傷。于再灌注之前，護(hù)士需要詳細(xì)評(píng)定患者的實(shí)際狀況，對(duì)其血糖改變進(jìn)行檢測(cè)，即使患者未患過(guò)糖尿病，也需要對(duì)可能出現(xiàn)心律失常提高重視。

2.4 梗死范圍

有學(xué)者表明[11]，多支血管存在病變、血管全部閉塞、不存在側(cè)支循環(huán)者出現(xiàn)心律失常機(jī)率較單一分支病變者更高。因此，需要護(hù)士做好該類患者的搶救準(zhǔn)備工作，放置搶救車、除顫儀、起搏電極、一次性起搏器到手術(shù)床邊，并備好呼吸氣囊、氣管插管裝置和微量泵等，做好各類搶救藥物和抗心律失常有關(guān)藥品準(zhǔn)備。

2.5 年齡

年齡與心律失常的關(guān)系當(dāng)前臨床仍未得出統(tǒng)一定論，有學(xué)者認(rèn)為，心律失常與年齡之間存在一定聯(lián)系[12]。但還有學(xué)者持有相反意見(jiàn)，認(rèn)為二者之間無(wú)顯著關(guān)聯(lián)[13]。筆者認(rèn)為，年齡高患者常存在心血管病史，護(hù)士需要對(duì)該類患者提高重視程度，部分首次出現(xiàn)AMI者尤其需格外重視，發(fā)病后應(yīng)第一時(shí)間予以治療。

2.6 發(fā)病至血管再通時(shí)間

錢保娟[14]提出，出現(xiàn)AMI后的6h，急診開(kāi)展介入或者溶栓后心律失常出現(xiàn)機(jī)率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高出發(fā)病6-12h治療的患者。因此，護(hù)士需要做好患者的評(píng)估工作，尤其是開(kāi)始出現(xiàn)胸痛的時(shí)間。對(duì)于結(jié)束再灌注后需要做好心電監(jiān)護(hù)工作，尤其是胸痛減輕、ST段開(kāi)始降低時(shí)，更需要重視心電監(jiān)護(hù)改變，注意是否出現(xiàn)心律失常。

2.7 動(dòng)脈壓力波形

監(jiān)測(cè)動(dòng)脈壓力多是結(jié)合血流動(dòng)力學(xué)有關(guān)模型，將壓力、血流充分結(jié)合，以監(jiān)測(cè)患者的病情改變，特別是重度心律失常出現(xiàn)之前，動(dòng)脈壓力波形可產(chǎn)生改變。因此，護(hù)士需要做好有關(guān)檢測(cè)工作，評(píng)定壓力改變情況，便于及時(shí)處理，以減少心律失常出現(xiàn)。

2.8 手術(shù)時(shí)長(zhǎng)

介入期間手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)也容易導(dǎo)致重度心律失常，分析原因可能和對(duì)心肌的刺激作用有關(guān)。手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)除和操作者技術(shù)有關(guān)，還與皮膚暴露消毒相關(guān)，這兩項(xiàng)因素會(huì)使血管出現(xiàn)收縮，同時(shí)受患者緊張恐懼等負(fù)面因素影響，其交感神經(jīng)處在興奮狀態(tài)，也能引發(fā)血管收縮，使穿刺時(shí)難度更高[15]。因此，需要護(hù)士創(chuàng)造良好的室內(nèi)環(huán)境，對(duì)局部皮膚開(kāi)展消毒和穿刺操作時(shí)，需控制室溫合理在28-29°C，以提升患者生理上的舒適度。此外，還應(yīng)做好與患者之間的交流溝通工作，分散其注意力，消除其負(fù)面情緒，盡可能縮短操作時(shí)間。

3 小結(jié)

心律失常屬于AMI患者再灌注后一類緊急事件，同時(shí)也是評(píng)定冠脈再通一項(xiàng)間接性的指標(biāo)。護(hù)士未第一時(shí)間發(fā)現(xiàn)后處理常?？赏{患者生命。因此，需要護(hù)士不斷提升自身對(duì)于心律失常的認(rèn)知程度，充分掌握其特征和各類影響因素，做好早的預(yù)測(cè)、預(yù)防以及處理工作，盡可能減輕心律失常給患者帶來(lái)的不利影響，提升AMI患者的救治成功率，保障其生命安全。