韋柳媚 牙蘭珠 陸資妍 肖周萍

（河池市第一人民醫(yī)院，廣西 河池，546300）

完全植入式靜脈輸液港(TIVAP)，簡(jiǎn)稱輸液港,是一種植入患者皮下并能長(zhǎng)期留置在體內(nèi)的閉合靜脈輸液裝置,主要由供穿刺的注射座和中心靜脈導(dǎo)管系統(tǒng)組成,可用于輸注各種藥物、血液及營(yíng)養(yǎng)支持治療等[1]。靜脈輸液港具有靜脈保護(hù)、并發(fā)癥少、切開(kāi)位置隱蔽以及日常護(hù)理頻次低等優(yōu)點(diǎn)，已成為癌癥患者輸注化療藥物的首選靜脈路徑［2］。輸液港的應(yīng)用中，目前仍存在使用方法正確把握和維護(hù)的問(wèn)題，若使用不當(dāng)，易引發(fā)多種并發(fā)癥，部分患者甚至因?yàn)椴l(fā)癥的出現(xiàn)而失去了最安全、高效的輸注通道甚至喪失生命。因此分析導(dǎo)管堵塞原因，并實(shí)施護(hù)理非常有必要，本研究針對(duì)上述問(wèn)題進(jìn)行下述報(bào)道。

1.臨床資料

1.1 一般資料

患者,女性,46歲,胃癌全切術(shù)后病人,于2020年11月收住院,入院后每天持續(xù)需要輸注營(yíng)養(yǎng)液補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，進(jìn)行化療方案。經(jīng)評(píng)估與溝通，患者要求進(jìn)行置入輸液港術(shù)，11月16日護(hù)士在給患者補(bǔ)液時(shí)打開(kāi)輸液調(diào)節(jié)器液體滴入非常緩慢，回抽無(wú)回血,輕推有較大阻力。立即通知本人、靜療小組成員，經(jīng)重新穿刺,無(wú)法抽到回血，推注液體有阻力較大，給予胸片定位提示導(dǎo)管無(wú)移位,考慮部分管道堵塞，經(jīng)幾小時(shí)處理后通管成功，成功保留導(dǎo)管。2020年2月2日輸注營(yíng)養(yǎng)液結(jié)束后未能及時(shí)封管導(dǎo)致血液返流，推注液體有阻力，完全無(wú)法推注液體，請(qǐng)靜療小組會(huì)診,重新穿刺,仍回抽無(wú)回血,予采用尿激酶加用三通溶栓處理仍無(wú)法推注液體，給予胸片定位提示導(dǎo)管無(wú)移位,確認(rèn)導(dǎo)管完全堵塞。

1.2 方法

確認(rèn)導(dǎo)管部分堵塞后,通過(guò)靜療小組會(huì)診和主管醫(yī)生討論后,無(wú)溶栓禁忌癥,2h后開(kāi)始通管。取下肝素帽接頭,嚴(yán)格消毒輸液港導(dǎo)管接頭,將三通管預(yù)沖碳酸氫鈉原液后連接輸液港導(dǎo)管接頭。三通管直端關(guān)閉后連接裝有碳酸氫鈉原液的注射器,三通管側(cè)端連接20mL空注射器,用力回抽形成負(fù)壓后關(guān)閉三通管側(cè)端,然后迅速開(kāi)放三通管直端,碳酸氫鈉原液因負(fù)壓進(jìn)入輸液港導(dǎo)管,關(guān)閉三通管直端15min,用三通管側(cè)端的空注射器回抽,若無(wú)回血,可反復(fù)進(jìn)行。見(jiàn)回血后回抽10mL以上血液棄去,再用20mL生理鹽水脈沖式?jīng)_管,10mL肝素鈉稀釋液(100U/mL)正壓封管,接肝素帽接頭。切忌自行盲目溶栓,在導(dǎo)管未通前不可先用力推注液體,以免將血栓推入血管。

確認(rèn)導(dǎo)管完全堵塞后，無(wú)溶栓禁忌癥,將三通管預(yù)沖尿激酶稀釋液連接輸液港導(dǎo)管接頭。三通管直端關(guān)閉后連接裝有碳酸氫鈉原液的注射器,三通管側(cè)端連接20mL空注射器,用力回抽形成負(fù)壓后關(guān)閉三通管側(cè)端,然后迅速開(kāi)放三通管直端,碳酸氫鈉原液因負(fù)壓進(jìn)入輸液港導(dǎo)管,關(guān)閉三通管直端15min,用三通管側(cè)端的空注射器回抽,患者使用尿激酶溶栓。

2.原因分析

2.1 患者及家屬因素

本例系腫瘤胃癌患者，胃全切術(shù)后患者，皮膚較菲薄，血液循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)較差，加之患者在置港前已采用PICC、多次行化療、免疫治療及抗血管生成治療，自身抵抗力顯著降低?；颊呔S護(hù)認(rèn)知度低、護(hù)理意識(shí)淡薄,依從性低,未按標(biāo)準(zhǔn)給予導(dǎo)管維護(hù)，依從性差，增加了堵管的風(fēng)險(xiǎn)。

2.2 護(hù)理人員因素

醫(yī)護(hù)人員宣講不到位、沖管次數(shù)不足或者不當(dāng)。護(hù)理人員未按期維護(hù)導(dǎo)管。導(dǎo)管內(nèi)壁與血管內(nèi)膜相比較粗糙，如不按期維護(hù)，導(dǎo)管在留置過(guò)程中，極易出現(xiàn)血液反流，使其積聚在導(dǎo)管內(nèi)。

2.3 導(dǎo)管因素

其導(dǎo)管使用的時(shí)間越長(zhǎng)，藥物或血液沉積在導(dǎo)管內(nèi)壁，最終導(dǎo)致堵塞。

2.4 藥物因素

由于患者做過(guò)胃全切除手術(shù)，留置造瘺口，進(jìn)食量少，常需要輸入高營(yíng)養(yǎng)液體維持機(jī)體需要，人血白蛋白、脂肪乳均為腫瘤化療患者常用的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，其在輸入中常會(huì)附壁沉積。目前有明確證據(jù)的相關(guān)化療藥物有鉑類、蒽環(huán)類、紫衫醇類、烷化劑等。該患者進(jìn)行鉑類化療。

3.護(hù)理對(duì)策

3.1 導(dǎo)管護(hù)理

完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)患者輸入營(yíng)養(yǎng)液時(shí)最好使用輸液泵控制流速,推薦患者適應(yīng)后的流速為125ml/h。治療周期較長(zhǎng)的腫瘤患者，應(yīng)充分沖洗導(dǎo)管，黃翠紅等對(duì)200例患者進(jìn)行改良維護(hù)有效降低堵管發(fā)生率：即在停止輸液1個(gè)月時(shí)來(lái)我院維護(hù):用30 m L肝素鈉溶液(100 U/m L),先用20 m L正壓脈沖注入,余10 m L邊注射邊后退后正壓封管。維護(hù)1次/月。在輸液連續(xù)期(輸液間隔時(shí)間24 h內(nèi))：治療前用20 m L肝素鈉溶液(100 U/m L)脈沖式靜脈推注,兩種藥物之間用10 m L生理鹽水沖管;治療結(jié)束后,先用20 m L生理鹽水脈沖式靜脈推注,再用10 m L肝素鈉溶液(100 U/m L)正壓封管。因此護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)格使用正確的沖管液、沖管容量及沖管頻率[3]，采用脈沖沖管和正壓封管，嚴(yán)格遵守藥物的配伍禁忌，同時(shí)在使用期間更換藥物前后及時(shí)沖管，應(yīng)避免因藥物配伍不當(dāng)而相互作用產(chǎn)生沉淀，造成導(dǎo)管堵塞。

3.2 有效管理

嚴(yán)格按照2016版美國(guó)靜脈治療實(shí)踐指南進(jìn)行脈沖式?jīng)_管：以短暫停頓的脈沖式?jīng)_管技術(shù)，護(hù)理人員加強(qiáng)巡查,并且要熟練規(guī)范的掌握維護(hù)輸液港的方法。首先對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行輸液港使用及維護(hù)標(biāo)準(zhǔn)、流程、操作及基礎(chǔ)理論等全面統(tǒng)一專業(yè)的培訓(xùn),加強(qiáng)對(duì)輸液港流程和操作的認(rèn)識(shí),必須做到規(guī)范嚴(yán)謹(jǐn)。制定流程和制度。加強(qiáng)對(duì)使用輸液港病人的巡視,可以幫助護(hù)理人員及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并立即采取措施,對(duì)導(dǎo)管維護(hù)進(jìn)行監(jiān)督,并將督查的內(nèi)容進(jìn)行反饋,對(duì)照流程,找出缺點(diǎn)與不足,制定有效措施,積極整改,保持輸液港護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)[4]。

3.3 加強(qiáng)宣教

對(duì)患者定時(shí)進(jìn)行健康宣教,科普輸液港知識(shí),幫助患者減少恐慌,增加治療效果。應(yīng)定期對(duì)患者及照護(hù)者開(kāi)展系統(tǒng)、科學(xué)、有效的健康教育,以提高其對(duì)輸液港的認(rèn)知和自我管理能力。

3.4 心理護(hù)理

輸液港的置入價(jià)格較高,發(fā)生導(dǎo)管堵塞等并發(fā)癥時(shí),輸液港的繼續(xù)使用及血栓為患者帶來(lái)的各種風(fēng)險(xiǎn),也會(huì)對(duì)患者及家屬造成嚴(yán)重的心理負(fù)擔(dān)及額外的經(jīng)濟(jì)壓力。加之導(dǎo)管溶栓的過(guò)程比較長(zhǎng),溶栓不成功導(dǎo)致重新進(jìn)行輸液港植入術(shù)，更容易加重患者及家屬的心理?yè)?dān)憂[5]。所以,必須對(duì)患者及家屬做好解釋、安撫等工作。

4.討論

通過(guò)積極的導(dǎo)管維護(hù)、規(guī)范沖封管、科學(xué)管理的措施后，患者未在發(fā)生堵管癥狀，保持導(dǎo)管正常功能，保證治療順利進(jìn)行及避免再次置管，減輕了患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)壓力；護(hù)理人員通過(guò)積極的與患者溝通交流后，患者的焦慮情緒明顯緩解，自覺(jué)主動(dòng)配合治療護(hù)理工作；通過(guò)對(duì)患者及其家屬進(jìn)行針對(duì)性健康教育，增加了護(hù)患交流，提高患者滿意度。植入式靜脈輸液港是臨床中一種使用頻率較高的植入皮下、長(zhǎng)期可以在體中攜帶的靜脈輸液裝置,其有益于減輕患者數(shù)次靜脈穿刺的痛苦感與化療藥、營(yíng)養(yǎng)支持類藥物對(duì)血管壁形成的刺激,降低護(hù)士的工作難度,被視為患者靜脈輸液的永久性通道[5]。但在置管及維護(hù)等各環(huán)節(jié)和過(guò)程中，護(hù)理上稍有不足就會(huì)造成輸液港堵管而增加病人的痛苦。輸液港的護(hù)理是一項(xiàng)復(fù)雜而細(xì)致的工作,需要護(hù)理人員具有很強(qiáng)的專業(yè)知識(shí)和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)[8]。需要護(hù)士充分利用專業(yè)知識(shí),采取有針對(duì)性的護(hù)理措施,解決護(hù)理難題。本例患者應(yīng)加強(qiáng)相應(yīng)護(hù)理管理工作,目的是為了減少輸液港堵管的發(fā)生率及相關(guān)導(dǎo)管并發(fā)癥等問(wèn)題，使我們深刻認(rèn)識(shí)到每一位護(hù)理人員都應(yīng)發(fā)揮主觀能動(dòng)性,貫徹“以患者為中心”,提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)的護(hù)理理念,切實(shí)解決患者各項(xiàng)護(hù)理問(wèn)題,減輕病人的痛苦，提高護(hù)理質(zhì)量安全，促進(jìn)輸液港護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。