覃攀
(南寧市第一人民醫(yī)院,廣西 南寧,530022)
膿毒癥以代謝反應(yīng)失調(diào)、免疫、內(nèi)分泌紊亂為特征的復雜綜合征,能夠?qū)е禄颊咝菘?、多器官功能衰竭,并且預后效果不佳,存在極高病死率[1]。重癥患者是導致患者在院死亡、消耗ICU資源最多疾病之一。隨著對該病發(fā)病機制不斷深入研究,從全身炎癥反應(yīng)的關(guān)注轉(zhuǎn)移到機體對抗感染反應(yīng)引起的器官功能損傷,在此過程中,多數(shù)研究顯示[2-3],患者血小板的減少和多器官功能衰竭及死亡率間具有密切聯(lián)系,血小板的減少提示具有重要嚴重膿毒癥和預后差的情況。對此,準確、及時檢測血小板質(zhì)與量的變化對預測該病嚴重程度和預后情況具有重要意義[4]。文章現(xiàn)從免疫反應(yīng)、感染和炎癥反應(yīng)方面進行闡述。
當發(fā)生膿毒癥時,血小板、白血胞之間相互作用在血栓、炎癥中,起到至關(guān)重要的聯(lián)系,在動物模型中,受傷數(shù)小時內(nèi)血管中白細胞和血小板黏附具有密切聯(lián)系,而血小板和白細胞間的功能與物理聯(lián)系對白細胞功能起到重要作用[5]。白細胞能夠被血小板釋放的顆粒物質(zhì)激活,例如,髓過氧化物酶。循環(huán)中的血小板和白細胞,能夠產(chǎn)生出活化的組織因子,部分經(jīng)過P選擇素蛋白配體-1(PSGL-1)相互影響,從而產(chǎn)生組織因子和纖維蛋白原,進而進一步加重微循環(huán)障礙損傷[6]。如,微循環(huán)內(nèi)皮細胞能夠被血小板和白細胞聚集損傷,并且,白細胞和血小板相互影響產(chǎn)生新型脂質(zhì)和跨細胞代謝,從而產(chǎn)生炎癥。另外,血小板是細胞介導免疫效應(yīng)細胞補充和概括,血小板能夠識別病毒、侵入性物質(zhì)和細菌[7]。另外,還可直接或是間接與各種微生物作用,增強血液系統(tǒng)中病原體清除,通過微生物刺激或信號產(chǎn)生活性氧,發(fā)揮出直接抗菌活性。
以往認為血小板只有具備止血與維護血管壁完整性作用,但有近期研究顯示,血小板在炎癥與免疫反應(yīng)中具有重要作用。正常情況下,血小板不會和血管內(nèi)皮和內(nèi)皮下組織結(jié)合,當炎癥發(fā)生時,對組織細胞、血管內(nèi)皮造成損傷[8]。人體免疫細胞受到炎癥刺激后活化,一方面可釋放炎性介質(zhì),另一方面活化免疫細胞直接和血小板結(jié)合,激活血小板活化,單核巨噬細胞的白細胞分化抗原40(CD40)、白細胞上的PSGL-1、血小板中白細胞分化抗原40配體(CD40L/CD154)以及活化血小板表面表達 p選擇素(CD62p),從而形成血小板白細胞復合物,反之,在活化的血小板作用下,細胞間黏附分子、血管細胞黏附分子等表達增加[9]?;罨难“逡部舍尫叛装Y物質(zhì)激活免疫細胞。
膿毒癥主要由感染所引起,而導致該病最為常見的原因是細菌及其產(chǎn)物,其能夠抑制骨髓造血功能與損傷巨核細胞。細菌產(chǎn)生的內(nèi)毒素與造血負調(diào)因子能夠直接抑制骨髓巨核細胞功能,從而使血小板減少,同時,影響到血小板功能。而細菌及其產(chǎn)物直接與血小板表面受體補體結(jié)合,促進與抑制血小板各方面功能。另外,還可間接與血小板結(jié)合,例如,經(jīng)過假性血友病因子(vWF)、纖維蛋白原(Fg)與血小板結(jié)合,進而影響到血小板功能。vWF是由2000多個氨基酸組成,是血小板和損傷內(nèi)皮、內(nèi)皮下組織和細菌間的橋梁。有關(guān)研究表明,大分子vWF較小分子vWF更具有活性。有關(guān)研究表明,ADAMTS-13的缺失可誘發(fā)重癥膿毒癥發(fā)生,表明ADAMTS-13降低與重度膿毒癥有關(guān)。
眾所周知,血小板除止血功能之外,在膿毒癥炎癥與免疫反應(yīng)中的作用也越來越受到關(guān)注,同時,可直接影響到膿毒癥預后情況。在膿毒癥發(fā)生后,通過觀察血小板質(zhì)與量的變化進行預測其預后情況,另外,綜合使用常規(guī)血小板檢查與血栓彈力圖能夠為臨床提供可靠、準確的資料,指導臨床治療。