覃夏佺

（興業(yè)縣人民醫(yī)院，廣西 玉林，537800）

急性心肌梗死具有較高的發(fā)病率與病死率，其誘發(fā)的惡性心律失常是患者死亡的主要因[1]。隨著醫(yī)療技術(shù)的提升、醫(yī)療器械的完善，急性心肌梗死遠程心電監(jiān)測技術(shù)應(yīng)運而生，臨床逐漸掌握心肌梗死后心源性猝死通常是因心室顫動而致[2]。雖然臨床針對急性心肌梗死、心室顫動患者均具有良好的治療措施，但出現(xiàn)急性心肌梗死誘發(fā)心室顫動患者僅有少數(shù)幸存，且半數(shù)的幸存者因再次心室顫動引發(fā)死亡，故對該類患者需積極預(yù)防心室顫動[3]。目前，臨床針對該病的發(fā)病機制尚未明確闡明，仍是臨床學者熱議的重點，為此，本文就近年來臨床對其發(fā)病機制的研究進行整合，綜述如下。

1 混沌機制和奇異點學說

有學者在動物實驗中研究發(fā)現(xiàn)[4]，對動物心臟進行快速起搏刺激，因舒張期變短，血氧降低，產(chǎn)生大量奇異點，正常行波轉(zhuǎn)變?yōu)樾?。同時，隨著心肌缺血時間的延長，缺血缺氧心肌組織的擴散性、可激性均明顯降低，心室顫動閾值也隨之減低，加大奇異點發(fā)生風險。心室顫動是一種較為嚴重的異位心律，造成心電活動度高度不規(guī)則的因素主要包含混沌、隨機兩種。心肌可激發(fā)媒質(zhì)中，心肌浦肯野纖維（Purkinje）纖維的方向及分布不均，導(dǎo)致心肌各點的激發(fā)性與擴散性不均勻[5]。通常而言，機體能將其不均質(zhì)性控制于一定界值以下。若受到外界刺激，這種不均質(zhì)性會超出控制范圍，造成一處或多處心肌組織的可激性驟降（即為奇異點）。行波途徑奇異點會形成相反方向的兩個旋波，特別是在心肌缺血、缺氧狀態(tài)下。當旋波頭密度增長至界限值時，旋波間會出現(xiàn)碰撞，狀態(tài)失衡，最終造成準周期現(xiàn)象乃至混沌等。

2 心臟組織異質(zhì)性

心臟組織異質(zhì)性是由于藥物、心肌梗死、缺血再灌注、纖維化、遺傳缺陷、自主神經(jīng)干預(yù)造成的結(jié)構(gòu)重塑或電生理重塑，在心室顫動中起到重要作用。心臟相關(guān)疾病，尤其是心肌缺血或梗死，會增加組織異質(zhì)性，從而形成異位觸發(fā)點[6]。同時，高度電生理離散區(qū)域，例如梗死心肌與正常心肌組織的交接點，會產(chǎn)生持續(xù)性局部破裂?，F(xiàn)如今，臨床研究證實心室顫動的發(fā)生與浦肯野-心室連接處（PVJ）的異質(zhì)性息息相關(guān)。通常而言Purkinje與心室肌細胞的電生理性質(zhì)不同，Purkinje細胞的膜阻抗顯著高于心室肌，且動作電位時程明顯增長。早期后除極極易在Purkinje中產(chǎn)生傳導(dǎo)[7]。PVJ區(qū)域的細胞間存在藕聯(lián)作用，為此Purkinje細胞平臺期電位、靜息電位和動作電位時程均類似其相藕聯(lián)的心室肌細胞。若出現(xiàn)心肌梗死，造成心室肌細胞壞死，心室肌細胞的膜阻抗比例失衡，失去早期后除極抑制作用。此外，缺血部位的心肌細胞出現(xiàn)去極化后，受損心室肌細胞會產(chǎn)生電流，即為損傷電流，其會向正常心室肌細胞傳遞，通過PVJ誘導(dǎo)Purkinje細胞出現(xiàn)早期后除極。

3 線粒體膜蛋白

在心肌缺血的狀況下，線粒體是缺氧受損的重要靶點[8]。較多臨床研究發(fā)現(xiàn)，線粒體膜上離子通道或受體功能受損會導(dǎo)致線粒體功能異常，從而造成心臟電生理功能、機械功能紊亂，主要表現(xiàn)為缺血時心臟收縮與舒張功能紊亂。何力等人[9]研究發(fā)現(xiàn)，急性心肌梗死后線粒體的損傷可能繼發(fā)于內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激反應(yīng)。較多研究發(fā)現(xiàn)[10-11]，線粒體苯二氮卓受體（mBzR）阻滯、激動以全或無的方式對心室顫動發(fā)生造成影響，其是一種由169各氨基酸構(gòu)成的線粒體外膜蛋白，也是線粒體可滲透性轉(zhuǎn)運孔的組成部分，其與電壓依賴性銀離子通道有關(guān)，參與調(diào)解線粒體可滲透性轉(zhuǎn)運孔（mPTP）的開放。線粒體膜電位在維持細胞及組織的正常生理功能中也起著至關(guān)重要的作用，mBzR激活會導(dǎo)致線粒體膜電位不穩(wěn)定，促使缺血后再灌注心律失常的發(fā)生。

4 離子通道和電活動的改變

當機體出現(xiàn)急性心肌缺血時，細胞間藕聯(lián)作用會受到影響，引發(fā)胞內(nèi)酸中毒與胞外鉀離子蓄積，導(dǎo)致離子通道功能不全，組織電位活動不同步[12]。心肌梗死邊緣處存活的心肌細胞動作電位峰值及0相上升速度減低，4相除極斜率增加，同時增加心肌細胞動作電位。心肌梗死后邊界區(qū)域的心肌細胞較多鉀離子通道下調(diào)，均會增大自律性與早期后除極。梗死后交接出細胞及浦肯野細胞鈣離子處理也出現(xiàn)改變，部分動物實驗中發(fā)現(xiàn)，其還會出現(xiàn)L-型鈣電流（ICaL）消失，電壓依賴失活可導(dǎo)致超級化偏移[13-14]。同時，肌漿網(wǎng)上存在特殊通道，稱職為該釋放通道或雷諾丁受體（RyR）。在適度的刺激下，其能釋放鈣離子，而后維持關(guān)閉狀態(tài)等待下一個心肌細胞動作電位。心肌梗死后RyR的功能改變，而鈉-鈣交換泵（NCX）的功能無明顯改變，易引發(fā)心律失常性延遲后除極的出現(xiàn)。

5 神經(jīng)再生和交感神經(jīng)的影響

與交感神經(jīng)活動相關(guān)的心室顫動往往出現(xiàn)于急性心肌梗死早期，其是因交感神經(jīng)與迷走神經(jīng)比例失衡而致。但也有臨床學者認為[15]，迷走神經(jīng)在心室顫動中不占據(jù)主要因素，心室神經(jīng)芽生與快速性室性心律失常有關(guān)，對復(fù)極化造成影響。當心肌受損后，周圍神經(jīng)出現(xiàn)Wallerian變性，引發(fā)神經(jīng)鞘細胞增殖、軸突再生，造成交感神經(jīng)過度分。

6 小結(jié)

現(xiàn)如今，臨床針對急性心肌梗死誘發(fā)心室顫動的發(fā)病機制的研究尚不全面，為保障患者的生命安全，需給予長時間、反復(fù)試驗，并在實踐過程中強化病情觀察，及時采取針對性預(yù)防措施，保障患者的生命安全，同時為臨床研究提供參考依據(jù)。