田 軍 張濰平 孫 寧 李明磊 宋宏程 李 寧

神經(jīng)源性膀胱(neurogenic bladder,NB)是導致兒童下尿路功能障礙的主要原因，患者常出現(xiàn)反復泌尿系統(tǒng)感染、排尿困難或尿失禁等，引起腎、輸尿管積水及膀胱輸尿管反流，造成腎功能損害，甚至導致腎功能衰竭。NB患者導尿的目的是為了減輕膀胱壓力，保護腎臟功能，減少泌尿系統(tǒng)感染的發(fā)生和保持控尿。為此，NB患者可考慮采取經(jīng)尿道留置導尿管、恥骨上膀胱造瘺或清潔間歇導尿(clean intermittent catheterization，CIC)等措施?？v觀人類對導尿技術和導尿材料的不斷革新，現(xiàn)代CIC技術的誕生經(jīng)過了漫長的歷史演變過程。當前，隨著CIC技術在全世界范圍內的開展實施，NB患者病死率大幅度下降，生活質量得到提高，CIC技術已被國際尿控協(xié)會作為排空膀胱的首選方法和治療NB的重要手段。而醫(yī)生、患者和家長共同協(xié)作，為NB患者制定個性化的CIC方案，可實現(xiàn)CIC技術的最大價值。

一、導尿術的演變與CIC技術的起源

導尿管的英文單詞catheter來源于希臘語，意思是“讓物質進入或將物質向下發(fā)送”。1844年德國學者Strommeyer首次提出間歇性導尿(intermittent catheterization,IC)的概念，IC是一種定時沖洗膀胱和把泌尿系感染患者的尿液從其體內導出的治療方法；1901年Morton 提出脊髓損傷患者應使用無菌導尿管排空膀胱，十九世紀二十年代出現(xiàn)了經(jīng)過鍛壓成型、帶氣囊的Foley導尿管，因此，經(jīng)尿道或者恥骨上膀胱造瘺的長期留置導尿方法開始被廣泛使用[1,2]。然而，長期經(jīng)尿道留置導尿管可導致很多并發(fā)癥，如尿道炎、結石、導尿管堵塞致引流不暢、導尿管周圍滲漏以及膀胱頸及尿道糜爛等，還可導致患鱗狀細胞癌的風險升高。恥骨上膀胱造瘺雖然在預防尿道和膀胱頸糜爛以及降低附睪炎、陰囊膿腫和尿道瘺的風險方面優(yōu)于經(jīng)尿道留置導尿，但恥骨上膀胱造瘺屬于侵入性操作，且長期留置造瘺管也會給患者生活帶來極大的不便[3]。

1935年，波士頓的Munro利用間歇灌注膀胱的方法，使一名逼尿肌無張力的患者恢復了正常的膀胱容量。1944年德裔猶太醫(yī)生Ludwig Guttmann創(chuàng)建了英國國家脊髓損傷中心，他很快發(fā)現(xiàn)，持續(xù)留置尿管和恥骨上膀胱造瘺并不能減少泌尿系統(tǒng)感染(urinary tract infection,UTI)的發(fā)生。1947年Ludwig Guttmann提出無菌間歇導尿(sterile intermittent catheterization,SIC)的理念，以避免在導尿過程中將細菌帶入膀胱;1966年他發(fā)表文章，闡述了476例脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱患者采用SIC治療的效果，其中409例存在泌尿系統(tǒng)感染、膀胱輸尿管反流、腎積水、尿路結石的患者癥狀明顯減輕[1,2]。

美國Jack Lapides醫(yī)生發(fā)現(xiàn)，導致UTI的原因主要是NB患者膀胱內壓升高以及尿液滯留，而非細菌本身;他認為Ludwig Guttmann的方法無論從生理學還是從可操作性上來看，都是沒必要且不切合實際的。1970年冬天，他和護士Betty Lowe在治療一例多發(fā)性硬化癥女性患者的過程中，第一次應用居家清潔間歇導尿，患者短期內獲得了控尿，無UTI發(fā)生。這名患者去歐洲旅行時導尿管不小心掉在公共衛(wèi)生間的地面上，經(jīng)過簡單清洗后再次使用，但并未出現(xiàn)任何不良反應。隨后Lapides醫(yī)生發(fā)表了數(shù)篇文章向全世界泌尿外科醫(yī)生介紹CIC，提出保持患者膀胱排空的頻率比保持尿液無菌更重要的觀點[1,2]。

現(xiàn)代泌尿外科治療手段中，CIC技術常應用于NB治療之前。CIC可以幫助膀胱有規(guī)律地儲存和排空尿液，改善膀胱功能，緩解膀胱輸尿管反流以及腎臟、輸尿管積水的癥狀，避免長期留置導尿管所致的各種并發(fā)癥。當前，神經(jīng)源性膀胱患者死于腎臟相關疾病的人數(shù)比例大幅度下降，生存質量提高，CIC 也已被國際尿控協(xié)會作為排空膀胱的首選方法和治療NB的重要手段。

二、小兒NB上尿路損害的危險因素

NB可因神經(jīng)系統(tǒng)任何水平的損害而發(fā)生，包括大腦、脊髓或周圍神經(jīng)系統(tǒng)。導致小兒NB的神經(jīng)系統(tǒng)疾病主要是先天性神經(jīng)管缺陷，包括脊髓脊膜膨出、脂肪脊膜膨出、骶部發(fā)育不全和引起脊髓栓系的隱匿性病變。另外，腦性癱瘓或腦膜炎、中樞和周圍神經(jīng)系統(tǒng)損傷、神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤及盆腔手術(如先天性巨結腸、高位肛門直腸畸形或盆腔巨大腫瘤等)損害支配膀胱和尿道的神經(jīng)時也可引起NB。無論NB的潛在原因是什么，治療的原則是相似的。小兒最常見的神經(jīng)管缺陷是脊髓脊膜膨出，絕大多數(shù)人對NB治療原則的理解來自脊髓脊膜膨出的長期治療經(jīng)驗。隨著過去幾十年間神經(jīng)外科、骨科和泌尿外科的不斷發(fā)展，NB綜合治療策略和病例管理體系已初步形成，對于改善神經(jīng)管缺陷患者的生活質量和預期壽命具有重要意義。隨著NB患者病情的逐步進展，最終會形成不可逆的腎臟損害和膀胱功能破壞。因此，正確處理NB的關鍵是及早發(fā)現(xiàn)對上尿路造成損害的危險因素，并積極治療[4，6]。

目前，根據(jù)尿動力學檢查膀胱內壓力判別NB引起上尿路損害的危險因素已成為共識。膀胱充盈過程中，當逼尿肌壓力超過40 cmH2O時，腎臟和輸尿管內的尿液無法順利進入膀胱，導致梗阻性腎、輸尿管積水，并可引起膀胱輸尿管反流。任何導致膀胱壓力間歇性或持續(xù)升高至40 cmH2O以上的病理生理過程，都會使患者面臨上尿路功能受損、尿路感染和腎功能衰竭的風險[5-7]。間歇性膀胱壓力升高可能與逼尿肌高張力和逼尿肌反射亢進有關。逼尿肌反射亢進可能導致膀胱內壓力間歇性升高，尤其是當外括約肌反射性收縮時。經(jīng)過一段時間后，壓力大于40 cmH2O的反射亢進可能導致逼尿肌失代償，而出現(xiàn)肌源性衰竭、逼尿肌無反射或逼尿肌肥厚伴憩室形成。這些病理生理變化影響著膀胱的順應性，并導致機械性膀胱輸尿管連接部梗阻[6，8-10]。

膀胱出口梗阻可導致逼尿肌高張力，進一步造成膀胱順應性降低，膀胱內壓力可持續(xù)升高至40 cmH2O以上。膀胱出口梗阻是由于逼尿肌、括約肌協(xié)同失調，或繼發(fā)于部分或完全去神經(jīng)后的尿道外括約肌纖維化。膀胱出口梗阻還可導致排尿壓力升高，進而加重逼尿肌失代償或肥厚的程度[6,8]。最后，膀胱尿液儲留引起的反復UTI可通過膀胱炎癥和纖維化過程而加重NB的損害。UTI合并膀胱內高壓和(或)膀胱輸尿管反流，可導致腎盂腎炎和不可逆的腎損害[7-10]。

三、CIC技術在NB治療中的應用價值與方法

CIC技術即患者家長或者患者自己以清潔的方式(導尿前不用對操作者雙手進行消毒，也不用戴醫(yī)用無菌手套，只需用肥皂和自來水洗手即可)定期進行導尿，導尿管插入尿道后將膀胱里尿液全部引出，然后拔掉導尿管，患者可以在無尿管狀態(tài)下自由活動。每天導尿5～6次。CIC技術有三個基本原則： ①以非感染和無創(chuàng)傷的方式插入導尿管; ②導尿管插入直至尿液流出; ③出尿后妥善固定導尿管，導尿期間輔以Valsalva手法或Crede手法將膀胱尿液引出，直至無尿液流出為止[11,12]。

CIC技術常與抗膽堿能藥物、腸道膀胱擴大手術聯(lián)合使用，在NB治療中發(fā)揮著至關重要的作用。幾乎所有神經(jīng)源性膀胱患者符合CIC技術的適應證。此外，CIC技術的適應證還包括：膀胱安全容積減小、低順應性膀胱、膀胱出口梗阻導致排尿壓力過高以及逼尿肌、括約肌協(xié)同失調。神經(jīng)源性逼尿肌無反射或收縮力下降，導致尿儲留、殘余尿量增多時，需要CIC治療。對于使用抗膽堿能藥物無法控制的逼尿肌過度活動，也需要配合CIC治療。另外，進行了腸膀胱擴大和可控性尿流改道手術的患者也需要行CIC治療[6,7]。

CIC可以降低膀胱內高壓，減輕腎和輸尿管積水以及膀胱輸尿管反流的程度，保護腎臟功能，避免上尿路功能損害，有利于排空膀胱，減少殘余尿量，防止尿路感染。CIC技術還可使膀胱處于定時充盈與排空的交替變化之中，有助于改善異常的膀胱尿道功能，達到膀胱低壓、高容量及可控的要求;可以改善尿失禁程度，使患者能夠參加正常社會活動，避免長期經(jīng)尿道留置尿管或膀胱造瘺的情況，提高患者的生活質量[13]。很多神經(jīng)源性膀胱患者剛出生時雙側腎臟可能完全正常，一旦延誤治療，將會出現(xiàn)嚴重的腎臟損害。因此對于神經(jīng)源性膀胱患者，越早治療效果越好，一旦CIC開始實施，就需要長期堅持[14,15]。

對于患者家長的教育、培訓和隨訪期間的指導，專業(yè)尿控人員扮演著非常重要的角色。在開始CIC之前，醫(yī)護人員必須讓家長清楚了解患者膀胱尿道功能障礙的具體問題，以及為什么要實施CIC治療，教會家長如何正確導尿，指導家長能夠熟練處理與導尿相關的日常護理工作。對于新生兒和嬰兒期即要開始CIC治療的患者家長，醫(yī)護人員要耐心細致地消除家長對導尿的疑慮和恐懼，幫助他們盡快理解和接受CIC，并使CIC治療成為他們和患者日常生活的一部分。CIC治療的早期引入可以提高患者家長的依從性以及他們幫助孩子應對疾病和掌握CIC的能力[14，15]。一般到6歲左右，患者能熟練地自行導尿。男童自行導尿相對容易，女童開始時不熟悉尿道外口位置，可以采取坐位，將腿稍微叉開，在身前放一面小鏡子，看著自己的尿道外口插管和導尿。CIC操作也是一個培養(yǎng)患者“獨立精神”的過程，可以使患者盡早融入社會，減少心理問題。

對NB患者，特別是合并膀胱輸尿管反流者而言，UTI是常見問題，是否預防性應用抗生素仍存在爭議。我們認為治療的重點在于通過間歇性導尿確保膀胱有效排空，以及聯(lián)合抗膽堿能藥物使膀胱內壓力處于安全范圍。僅對存在膀胱輸尿管反流，且應用CIC和抗膽堿能藥物治療后膀胱功能達到安全穩(wěn)定狀態(tài)仍出現(xiàn)發(fā)熱性UTI的患者，采用預防性抗生素治療[6]。對于進行CIC的患者，尿液分析和尿培養(yǎng)常有異常結果，建議只針對有癥狀的患者進行尿液分析和尿培養(yǎng)，如結果陽性則予抗生素治療。

CIC的常見并發(fā)癥是UTI，UTI包括附睪炎和附睪睪丸炎。輕柔插管、使用潤滑劑和親水性導尿管有助于減少尿道損傷導致的尿道出血、尿道狹窄和假道形成[16，17]。市面上出售的導尿管主要包括3種： ①無涂層導尿管。通常由聚氯乙烯(polyvinyl chloride，PVC)或硅樹脂制成，可多次重復使用。當重復使用時，需要用肥皂和水清洗，然后自然晾干。無涂層導尿管的高摩擦力會導致尿道不適，造成嚴重損傷，因此每次導尿時需要水基潤滑劑輔助。 ②涂有親水外層的導尿管?？梢越档筒迦胱枇?、減少尿道損傷，但是不能重復使用。③導尿管為未涂覆但預潤滑的導尿管。包裝內的凝膠容器用于向導尿管表面涂抹潤滑劑，使用該導尿管可減少血尿或尿道損傷，患者滿意度更高，且預潤滑導尿管可減少尿路感染發(fā)生[3,6]。

總之，經(jīng)過近半個世紀的臨床實踐和研究， CIC被證實為NB患者排空膀胱的首選方法，是下尿路功能障礙的重要治療手段。正是通過這一貌似簡單但卻蘊含人類智慧結晶的方法，挽救了無數(shù)NB患者的生命，提高了他們的生活質量。醫(yī)生、患者和家長應該共同協(xié)作，為NB患者制定個性化的CIC方案，以發(fā)揮CIC的最大價值。雖然大多數(shù)NB患者無法正常排尿，需要終身接受CIC以及藥物和手術治療，但在正確的干預下，患者獲得腎臟功能保護和控尿的目標是有可能的，從而幫助NB患者實現(xiàn)融入正常社會生活的愿望。