梁天鋼

（龍州縣人民醫(yī)院，廣西 崇左，532400）

腹腔鏡腹股溝疝手術(shù)自在臨床中應(yīng)用期間，也經(jīng)歷了不同階段發(fā)展路程，主要分為3 個(gè)階段，如前路張力修補(bǔ)、開放式無(wú)張力修補(bǔ)以及腹腔鏡技術(shù)修補(bǔ)。在臨床應(yīng)用期間較無(wú)張力疝修補(bǔ)手術(shù)而言屬于一種微創(chuàng)技術(shù)，在臨床應(yīng)該時(shí)間相對(duì)緩慢，到1990 年才在臨床廣泛應(yīng)用。本文深入分析腹腔鏡腹股溝疝手術(shù)在發(fā)展期間的研究進(jìn)展?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1.適應(yīng)證和禁忌證

腹腔鏡腹股溝疝手術(shù)在臨床應(yīng)用期間，較傳統(tǒng)手術(shù)而言，適用于對(duì)多種疾病的治療，適應(yīng)癥較寬，可對(duì)不同年齡段患者行此手術(shù)。傳統(tǒng)小兒疝手術(shù)在實(shí)施時(shí)，會(huì)對(duì)患兒解剖結(jié)構(gòu)造成破壞，同時(shí)無(wú)法探查隱性疝；若通過(guò)腹腔鏡在對(duì)小兒疝內(nèi)環(huán)口實(shí)施修補(bǔ)時(shí)，可減少解剖區(qū)域，同時(shí)還能夠?qū)崿F(xiàn)有效探查，較傳統(tǒng)手術(shù)方法簡(jiǎn)單且對(duì)機(jī)體創(chuàng)傷小。腹腔鏡腹股溝疝手術(shù)也可適用于老年雙側(cè)疝、復(fù)發(fā)疝，若老年患者需縮短恢復(fù)活動(dòng)時(shí)間，可通過(guò)腔鏡下處理。在治療雙側(cè)疝時(shí)，采用此種方法不必采用兩側(cè)切口，減輕對(duì)機(jī)體損傷；復(fù)發(fā)疝在通過(guò)腹腔鏡腹股溝疝手術(shù)治療期間，可不采用原入路方式，顯著降低并發(fā)癥發(fā)生率，優(yōu)勢(shì)明顯。對(duì)于老年患者而言，多數(shù)患者合并其他疾病，導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，傳統(tǒng)手術(shù)成為相對(duì)禁忌證。隨著腹腔鏡腹股溝疝手術(shù)發(fā)展與應(yīng)用，采用此種方法治療患者逐漸增多。研究69 例老年上腹股溝疝患者，通過(guò)腹腔鏡腹股溝疝手術(shù)治療后發(fā)現(xiàn)，手術(shù)時(shí)間約為25 min，且對(duì)患者進(jìn)行2 年隨訪，無(wú)復(fù)發(fā)，患者對(duì)療效較滿意[1]。

2 手術(shù)方法

2.1 腹腔內(nèi)補(bǔ)片植入術(shù)

腹腔內(nèi)補(bǔ)片植入術(shù)是由美國(guó)腹腔鏡外科試驗(yàn)人員進(jìn)行設(shè)計(jì)[2]，1992 年在臨床中廣泛應(yīng)用，對(duì)56 例患者實(shí)施治療，主要是在腹腔內(nèi)腹膜缺損部位植入補(bǔ)片，整個(gè)手術(shù)過(guò)程需癌腹腔鏡基礎(chǔ)上完成。此種手術(shù)方法優(yōu)勢(shì)在于，此手術(shù)形式簡(jiǎn)單，多數(shù)患者多采用此種術(shù)式，但是在應(yīng)用期間也發(fā)現(xiàn)相關(guān)問(wèn)題，如補(bǔ)片穩(wěn)固性差、易出現(xiàn)腸梗阻等，目前在臨床中應(yīng)用范圍較窄。腹腔內(nèi)補(bǔ)片植入術(shù)可應(yīng)用相關(guān)手術(shù)治療，將腹腔內(nèi)補(bǔ)片植入術(shù)與內(nèi)環(huán)口縫扎術(shù)相結(jié)合之勞，可通過(guò)針形器械縫扎疝內(nèi)環(huán)口且置入補(bǔ)片，療效顯著，手術(shù)操作簡(jiǎn)單。治療后，對(duì)患者最高隨訪2 年6 個(gè)月，均無(wú)出現(xiàn)復(fù)發(fā)[3]。

2.2 經(jīng)腹膜前補(bǔ)片植入術(shù)

目前，經(jīng)腹膜前補(bǔ)片植入術(shù)在臨床中應(yīng)用較為廣泛，主要是通過(guò)腹腔鏡將腹股溝區(qū)腹膜切開，且對(duì)腹膜下脂肪組織進(jìn)行分離，使腹股溝結(jié)構(gòu)暴露，如精索、腹直肌外緣以及腹壁下血管等。剝出小疝囊，切斷大疝囊，近端閉合結(jié)扎，遠(yuǎn)端曠置，再腔隙內(nèi)植入補(bǔ)片，使用釘合器釘合補(bǔ)片周圍與腹壁、腹股溝韌帶，同時(shí)釘合腹膜緣原位，腹膜將補(bǔ)片覆蓋。此種手術(shù)方式對(duì)機(jī)體會(huì)產(chǎn)生較大損傷，且較其他手術(shù)相比手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)。因在腹腔內(nèi)剝離前腹膜，極有可能對(duì)內(nèi)臟造成損傷，同時(shí)遺留的腹膜創(chuàng)面極易導(dǎo)致粘連，或腹膜關(guān)閉部位產(chǎn)生疝風(fēng)險(xiǎn)。

2.3 安全經(jīng)腹膜外補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)

安全經(jīng)腹膜外補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)早在1993 年由Mckernan 等[4]研究者報(bào)道，與經(jīng)腹膜前補(bǔ)片植入術(shù)原理相同，該手術(shù)主要是進(jìn)行腹壁穿刺在腹膜外間隙內(nèi)創(chuàng)造操作空間，多使用擴(kuò)張氣囊擴(kuò)充空間，再游離腹膜前間隙，同時(shí)植入補(bǔ)片，操作主要在腹腔外，可顯著減少內(nèi)臟損傷，較經(jīng)腹膜前補(bǔ)片植入術(shù)優(yōu)勢(shì)明顯，但目前臨床對(duì)兩種手術(shù)療效未做客觀對(duì)比。在臨床中安全經(jīng)腹膜外補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)較經(jīng)腹膜前補(bǔ)片植入術(shù)應(yīng)用有較強(qiáng)趨勢(shì)，但此手術(shù)方式與操作內(nèi)容相對(duì)更為復(fù)雜，因此操作者在掌握該手術(shù)操作過(guò)程前需熟練掌握經(jīng)腹膜前補(bǔ)片植入術(shù)，可對(duì)腹膜前解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)有效掌握，操作者在學(xué)習(xí)期間應(yīng)修夠?qū)W時(shí)，可明顯減少術(shù)后并發(fā)癥。

3 常見(jiàn)并發(fā)癥

由于腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)手術(shù)在目前臨床中屬于微創(chuàng)手術(shù)，患者在術(shù)后早期可做適宜的功能性鍛煉，補(bǔ)片植入較深，因此較傳統(tǒng)手術(shù)相比優(yōu)勢(shì)在于可減少感染、下肢深靜脈血栓等。因該手術(shù)會(huì)出現(xiàn)部分并發(fā)癥，如內(nèi)臟血管損傷、戳口疝等。采用此種手術(shù)患者常見(jiàn)并發(fā)癥主要有暫時(shí)性神經(jīng)感覺(jué)異常、血清腫、陰囊氣腫等，發(fā)生率分別為17.9%、9.0%、43.3%等。對(duì)于癥狀較輕微的情況下，如陰囊氣腫癥狀，可自行消退、暫時(shí)性神經(jīng)感覺(jué)異常癥狀在4 周后可緩解，主要是因分離或補(bǔ)片會(huì)對(duì)股外側(cè)皮神經(jīng)產(chǎn)生刺激所致[5]。在對(duì)補(bǔ)片固定期間若夾釘數(shù)量適中會(huì)起到較好的預(yù)防效果。血清腫癥狀的發(fā)生主要是對(duì)精索血管造成了一定損傷，在大陰囊疝患者腫較為常見(jiàn)，對(duì)于其他并發(fā)癥而言發(fā)病率相對(duì)較低。

腹腔鏡疝修補(bǔ)手術(shù)應(yīng)用初期，腸梗阻并發(fā)癥較多，主要是因小腸常與補(bǔ)片粘連，隨后研究者更換補(bǔ)片材料后，顯著降低了該并發(fā)癥發(fā)生率。

4 新技術(shù)的運(yùn)用

4.1 機(jī)器人輔助手術(shù)

隨著人工智能的發(fā)展，機(jī)器人輔助手術(shù)逐漸應(yīng)用在臨床中，與人工手術(shù)相比優(yōu)勢(shì)在于有較高的穩(wěn)定性，同時(shí)可避免生理性震動(dòng)，同時(shí)還可提升手術(shù)安全性與準(zhǔn)確性。將機(jī)器人應(yīng)用在腹股溝疝手術(shù)中臨床效果明顯，臨床研究結(jié)果顯示，機(jī)器人輔助手術(shù)復(fù)發(fā)率較低。

4.2 經(jīng)自然腔道的手術(shù)

經(jīng)自然腔道的內(nèi)鏡手術(shù)(natural orifice translumenal endoscopic surgery NOTES)是一種新型修補(bǔ)技術(shù)，由臨床應(yīng)用顯示該手術(shù)方式可顯著消除創(chuàng)面瘢痕，使創(chuàng)面更平整，疼痛感明顯減輕，患者情緒穩(wěn)定，有利于預(yù)后改善。目前，該手術(shù)在臨床中多是對(duì)陰道或胃部疾病的治療。2009 年臨床對(duì)犬類動(dòng)物進(jìn)行了雙側(cè)腹股溝疝自然腔道修補(bǔ).補(bǔ)片具有較好的穩(wěn)固性，相鄰組織未受其損失[6]。

4.3 單孔技術(shù)

因腹腔鏡手術(shù)會(huì)導(dǎo)致相應(yīng)并發(fā)癥，切口或孔均會(huì)導(dǎo)致部分臟器損傷，且發(fā)生積液風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)對(duì)外在美觀性產(chǎn)生影響。自經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)(transumbilical singleport Laparoseopic choleeystectomy)，TUPSTLC)以來(lái)，單孔手術(shù)技術(shù)在臨床中的應(yīng)用逐漸廣泛，可應(yīng)用在多種手術(shù)中，較傳統(tǒng)手術(shù)相比，屬于一種微創(chuàng)手術(shù)，其優(yōu)勢(shì)在于術(shù)后患者機(jī)體恢復(fù)時(shí)間短，并發(fā)癥發(fā)生率低[7]。單孔腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)技術(shù)主要通過(guò)不同方式完成，一種方式為在切口部位在臍周，將不同套管置人到其中；另一種方式為將多通套管通過(guò)戳孔置人[8]。Cugura 等[9]在肚臍下方25 mm 處做切口，將套管置入其中，以此完成單孔手術(shù)，這也是利用該手術(shù)完成的首例患者，其手術(shù)用時(shí)為90 min。土耳其醫(yī)學(xué)院采用但切口單孔手術(shù)治療了23例腹股溝疝患者，術(shù)后恢復(fù)良好，1 例患者由于疝囊大與粘連，轉(zhuǎn)為三孔手術(shù).其他患者恢復(fù)期間均無(wú)出現(xiàn)并發(fā)癥，且住院時(shí)間短。單孔手術(shù)不但可減少患者疼痛感，同時(shí)能夠顯著減少戳孔疝發(fā)生率，同時(shí)能夠避免術(shù)后出現(xiàn)腹腔粘連情況，以此提高手術(shù)成功率[10]。該手術(shù)過(guò)程需放置補(bǔ)片，在此期間放置過(guò)程較其他手術(shù)操作簡(jiǎn)單，其手術(shù)難度主要是手術(shù)期間鏡頭需要與器械平行進(jìn)入到腹腔內(nèi)，在手術(shù)操作期間，操作空間相對(duì)較小，極易導(dǎo)致器械出現(xiàn)碰撞，同時(shí)操作難度最高的環(huán)節(jié)是補(bǔ)片的固定與分離，因需對(duì)器械以及通道裝置進(jìn)行有效改進(jìn)，降低手術(shù)難度。