馬瑗

（廣西壯族自治區(qū)婦幼保健院，廣西 南寧，530000）

痤瘡是慢性皮脂腺炎性病變，約有85%人群在青少年時(shí)期有痤瘡病史，痤瘡毛囊周圍炎性受損會(huì)對(duì)美觀產(chǎn)生影響，同時(shí)會(huì)出現(xiàn)瘢痕遺留，對(duì)患者的生活、工作產(chǎn)生嚴(yán)重影響，甚至出現(xiàn)社交障礙、抑郁等不良心理狀態(tài)[1]。痤瘡萎縮性瘢痕是膠原蛋白合成及降解失衡的結(jié)果。皮膚炎性損傷導(dǎo)致傷口愈合病理改變，膠原合成過度或不足，生成瘢痕疙瘩、增生性瘢痕、萎縮性瘢痕，其中常見者為萎縮性瘢痕[2]。目前痤瘡萎縮性瘢痕包括手術(shù)、藥物、組織內(nèi)注射、化學(xué)剝脫、微針、射頻、激光治療等。本文對(duì)近年來痤瘡萎縮性瘢痕的光電治療進(jìn)展進(jìn)行綜述、分類介紹。

1.激光治療

1.1 剝脫性激光治療

剝脫性激光治療的原理為在皮膚采用特定波長的激光作用，促使皮膚水分子能量吸收后因熱度過高氣化而剝脫。同時(shí)熱能會(huì)促使氣化區(qū)下方的真皮細(xì)胞啟動(dòng)愈合創(chuàng)傷機(jī)制，促使重塑組織、產(chǎn)生膠原蛋白，對(duì)皮膚瘢痕的臨床特征顯著改善[3]。

2940nm Er：YAG 點(diǎn)陣激光:2940nm Er：YAG 點(diǎn)陣激光對(duì)水的吸收率是二氧化碳的12-18 倍，吸收率為10600nm；氣化剝脫的作用深度表淺，但精準(zhǔn)度較高，對(duì)組織的損傷性更小，雖然皮膚的緊致性和止血效果與二氧化碳點(diǎn)陣激光效果有一定的差距，但出現(xiàn)色素沉著、紅斑等不良反應(yīng)較低，具有短時(shí)間內(nèi)快速恢復(fù)、較高的安全性等優(yōu)越性，適用于膚色較深的病人[4]。

10600nmCO2 點(diǎn)陣激光：CO2 點(diǎn)陣激光的主要治療原理為點(diǎn)陣式熱分解，靶基為皮膚中的水，向皮膚經(jīng)高聚焦鏡發(fā)射不同密度的微小光斑，含水組織在能量吸收后形成若干柱狀結(jié)構(gòu)的微小熱損傷區(qū)。正常的皮膚組織分隔微小熱損傷區(qū)；角質(zhì)細(xì)胞保留后促進(jìn)表皮愈合酵素，可在48 小時(shí)內(nèi)快速再次上皮化，但對(duì)表皮障礙功能不會(huì)產(chǎn)生損傷。熱能同時(shí)可經(jīng)微小熱損傷區(qū)對(duì)真皮組織的創(chuàng)傷愈合進(jìn)行啟動(dòng)及刺激，促進(jìn)重排及形成膠原纖維。脈沖能量決定點(diǎn)陣激光的作用深度，穿透深度隨著能量的增高而逐漸增大[5]。

1.2 非剝脫性激光

非剝脫性激光可在不同表皮產(chǎn)生顯著受損，向真皮組織傳遞熱量，刺激合成膠原纖維。與剝脫性激光相比，非剝脫性激光需要多次重復(fù)治療，但臨床效果不甚理想，但具有可在短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)、較輕的不良反應(yīng)、較低的感染風(fēng)險(xiǎn)等優(yōu)越性。將冷卻裝置加入非剝脫性激光中，可增強(qiáng)保護(hù)表皮組織，降低病人的不適感[6]。非剝脫性激光同時(shí)可降低萎縮性痤瘡瘢痕的紅斑、色素沉著，改善凹凸不平，重塑基質(zhì)，促使皮膚整體外觀進(jìn)行改善。

1540/1550nm 鉺玻璃點(diǎn)陣激光：鉺玻璃激光是萎縮性瘢痕的最早治療方式之一，影響其臨床效果的關(guān)鍵性因素包括MTZs密度和能量，是有效安全的治療方式[7]。鉺玻璃點(diǎn)陣激光治療雖然臨床效果不如CO2 點(diǎn)陣激光術(shù)，但其恢復(fù)時(shí)間較短，不良反應(yīng)較輕，疼痛程度較低。

皮秒激光：皮秒激光與傳統(tǒng)的納秒激光不同，其脈沖持續(xù)時(shí)間較短，脈寬為皮秒級(jí)，非特異性光熱受損更低，生成的光聲效應(yīng)更多；同時(shí)可改善皮膚的色素沉重、皮膚紋理，促使機(jī)體皮膚年輕化改變，常用于皮膚色素性病變治療[8]。皮秒激光的不良反應(yīng)主要為色素沉重、紅斑、疼痛。皮秒激光的耐受性較佳，壓縮脈寬后，增強(qiáng)了其光聲效應(yīng)，降低光熱效應(yīng)，降低周圍組織的熱量，同時(shí)降低靶基組織外的副性受損，更有效，更安全。

1.3 激光聯(lián)合其他療法

激光聯(lián)合富血小板血漿治療：富血小板血漿是血漿組分，可經(jīng)兩步離心法制備自體全血，其血小板濃度是全血血小板平均濃度的3-7 倍。富血小板血漿含有血管內(nèi)皮生長因子、轉(zhuǎn)化生長因子-β、表皮生長因子、血小板源性生長因子等，趨化因子、黏附分子等蛋白質(zhì)以及上述生長因子可與內(nèi)環(huán)境發(fā)生作用，促使合成、增殖膠原纖維、成纖維細(xì)胞、脂肪干細(xì)胞等，進(jìn)而促使傷口愈合過程增強(qiáng)。PRP 可生成透明質(zhì)酸，促使水分吸收，增強(qiáng)皮膚的彈性。

激光聯(lián)合干細(xì)胞治療：自體脂肪干細(xì)胞及其分泌因子，可促使遷移、生成成纖維細(xì)胞，刺激合成膠原，調(diào)節(jié)合成細(xì)胞外基質(zhì)，生成血管，促使損傷組織再生。激光聯(lián)合干細(xì)胞治療的研究較少，其對(duì)側(cè)膠原排列更整齊，分布更均勻，顯著增加了膠原沉積。

激光聯(lián)合皮下分離術(shù)：皮下分離術(shù)是簡(jiǎn)單有效的治療萎縮性痤瘡瘢痕的手術(shù)方式，可促使瘢痕凹陷底部水平與皮下黏連脫離，降低瘢痕下結(jié)締組織的牽拉，液不會(huì)損傷表皮組織。但皮下分離術(shù)的復(fù)發(fā)率較高，可聯(lián)合激光治療。皮下分離術(shù)聯(lián)合CO2 激光治療，可從結(jié)構(gòu)上重塑瘢痕、增強(qiáng)膠原新生、瘢痕松解。

激光聯(lián)合皮下CO2 注射治療：皮下CO2 注射治療時(shí)將二氧化碳?xì)怏w注射至皮下，組織集聚出現(xiàn)碳酸，降低局部組織的酸堿度。按照波爾效應(yīng)，酸堿度值下降，氧和血紅蛋白的結(jié)合力降低，氧氣釋放，進(jìn)而促使組織血流量增高，毛細(xì)血管擴(kuò)張，愈合過程加速。將二氧化碳?xì)怏w注射至瘢痕處，可促使纖維組織斷裂，出現(xiàn)皮下分離術(shù)的效果。皮下注射二氧化碳治療時(shí)生物與機(jī)械作用相結(jié)合的效果，但缺少足夠的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)，需進(jìn)一步深入研究。

2.射頻療法

射頻療法按照電極結(jié)構(gòu)可分為點(diǎn)陣射頻、雙極射頻、單極射頻，具有無創(chuàng)性優(yōu)勢(shì)。單極射頻可向真皮深處傳送電流，雙極射頻的控制性更加，但在穿透深度具有一定的局限性。射頻的靶基是帶電粒子、極性水分子，可經(jīng)靶基摩擦振動(dòng)或電流形成熱量，適度的熱刺激可促使透明質(zhì)酸、膠原蛋白、真皮彈性蛋白新生，促使痤瘡萎縮性瘢痕顯著改善。射頻同時(shí)可經(jīng)熱效應(yīng)釋放多種生長因子，促使成纖維細(xì)胞、角質(zhì)形成細(xì)胞增殖、遷移。

3.微等離子體療法

微等離子體質(zhì)經(jīng)單極射頻激發(fā)皮膚表面的氮?dú)夥肿?，促使其形成等離子體高能狀態(tài)，形成微活化，可輕微剝脫表皮組織，同時(shí)熱效應(yīng)可刺激沉積、合成新的膠原，促使廣泛重塑真皮組織，對(duì)于毛孔粗大、活動(dòng)性痤瘡皮損等效果顯著。

4.小結(jié)和展望

臨床主要根據(jù)病人的自我評(píng)價(jià)和治療前后圖像評(píng)分評(píng)估治療效果，但兩項(xiàng)評(píng)估均受到主觀因素的影響。近年來電生理研究發(fā)現(xiàn)，微循環(huán)、血液流變學(xué)、巨噬細(xì)胞活化、細(xì)胞遷移、血管生成等各種創(chuàng)傷愈合過程均與生物電因素密切相關(guān)，各種弱電場(chǎng)、LED、激光、電流等在傷口直接作用下治療可促進(jìn)愈合傷口。Plasma 可同時(shí)解決皮膚毛孔粗大、局部膚質(zhì)、活動(dòng)性痤瘡皮損等問題，射頻對(duì)于深膚色患者具有更高的安全性；皮下CO2注射治療、微針射頻、PRP 等治療可降低不良反應(yīng)的發(fā)生，便捷操作。剝脫性點(diǎn)陣激光治療需要較長的恢復(fù)時(shí)間、表皮受損的不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)較高。痤瘡萎縮性瘢痕的治療方式的選擇需根據(jù)患者的情況制定個(gè)性化治療方案，以達(dá)到最佳治療效果。