盧慶弘

(崇左市人民醫(yī)院，廣西 崇左，532200)

據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）報道，我國是全世界22 個結(jié)核病流行嚴重的國家之一，而結(jié)核病也是我國的重大傳染病之一[1]。脊柱結(jié)核是常見的全身骨、骨關節(jié)結(jié)核病，約占骨關節(jié)結(jié)核的50%～75%，而約90%的患者是肺結(jié)核的繼發(fā)性病變[2]。脊柱結(jié)核病例有椎體病變，常形成寒性膿腫，并沿椎體骨膜下蔓延，可表現(xiàn)為骨質(zhì)的破壞或壞死，逐漸形成椎旁膿腫[3]。由于脊柱結(jié)核常合并脊柱畸形、截癱癥狀，常規(guī)的內(nèi)科治療效果不明顯，高致殘率對患者的身心健康造成嚴重影響，同時帶來巨大的經(jīng)濟負擔。手術(shù)是治療脊柱結(jié)核的重要手段，主要通過清除病灶以控制病情，改善癥狀。但由于疾病及手術(shù)的影響，術(shù)后患者需采取積極的康復訓練以促進脊柱功能的恢復。

1.手術(shù)對脊柱結(jié)核的價值

何敏[4]等對23 例患者實施手術(shù)治療，結(jié)果顯示術(shù)后疼痛較術(shù)前明顯改善，術(shù)前合并神經(jīng)功能損傷的患者完全恢復正常，術(shù)后患者的血紅細胞沉降率（ESR）、C 反應蛋白（CRP）均較術(shù)前降低，術(shù)后隨訪所有患者植骨融合符合BridwellⅠ～Ⅱ級標準，提示手術(shù)治療脊柱結(jié)核療效確切。目前臨床采取的手術(shù)入路方式包括前入路、后入路及前后聯(lián)合入路，具體的療效尚存在一定的爭議。劉波[5]等認為側(cè)前方入路不進入胸腔和腹腔，能夠降低并發(fā)癥發(fā)生風險，并能夠允許同意切口進行內(nèi)固定，促進術(shù)后恢復，效果優(yōu)于前后路聯(lián)合入路。黃壁旺[6]等認為單純后路入路的療效與前后聯(lián)合入路相當，但前者具有術(shù)式簡單、出血少、手術(shù)時間短的優(yōu)勢。羅成輝[7]等通過分析發(fā)現(xiàn)三種入路方式各具優(yōu)勢，應結(jié)合臨床病例的實際情況選擇合適的入路方式。

2.康復訓練對脊柱結(jié)核術(shù)后的價值

目前認為脊柱結(jié)核術(shù)后患者進行康復訓練的目的在于能夠提升機體素質(zhì)，增強相應伸肌群的肌力及張力，以對抗脊柱及關節(jié)的病變，維持機體的平衡[8]。通過系統(tǒng)的康復訓練，能夠保持未受累的椎體及關節(jié)的活動功能，同時增強脊柱及四肢關節(jié)的活動度，從而達到預防及延緩脊柱畸形的目的；還能積極控制病情，促進肌肉關節(jié)的代償功能，促進病變關節(jié)及椎體活動能力的改善[9]。方彩蓮[10]等將術(shù)后康復訓練組與單純手術(shù)組進行對比，結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)后早期康復訓練組術(shù)后1 年、2 年的改良Barthel 量表評分均高于單純手術(shù)組，且術(shù)后肺不張發(fā)生率低于單純手術(shù)組，差異顯著，說明康復訓練能夠減少并發(fā)癥的發(fā)生，同時利于患者日常生活能力的提升，證實康復訓練在脊柱結(jié)核術(shù)后患者中的應用價值。

3.康復訓練的方式

目前脊柱結(jié)核患者術(shù)后康復訓練的原則在于個體化的指導，即結(jié)合不同階段的患者及實際情況制定個性化的康復訓練計劃。同時，在康復訓練中注意循序漸進，并限于機體的接受范圍內(nèi)，避免對患者造成二次損傷，以防加重關節(jié)癥狀。

3.1 預防神經(jīng)根粘連訓練

（1）直腿抬高運動：由下肢能夠抬離床面，逐漸增加抬高幅度及抬高次數(shù)，抬高維持3～5min，雙腿交替進行，能夠增強下肢肌力，預防肌肉萎縮。（2）抱膝屈胸運動：能夠有效牽拉坐骨神經(jīng)，對神經(jīng)形成一定的刺激，利于神經(jīng)功能的改善。（3）對抗直腿抬高運動：進行直腿抬高運動時增加外界阻力，可提升運動的強度及難度，有利于提升肌肉的肌力及張力。（3）平腿背屈運動：雙腿伸直、雙足盡量做背屈運動，并持續(xù)數(shù)分鐘，能夠激發(fā)趾長伸肌，進而激發(fā)腓骨肌，改善下肢肌力。（5）壓膝屈髖運動：即“4”字測試法。

3.2 腰背肌訓練

常見的包括挺腰式、五點支撐式、飛燕點水式等，能夠提高腰背肌肌力，增強脊柱的穩(wěn)定性。挺腰式：雙腿并攏伸直，屈肘，向上挺腰。五點支撐式：注意開始訓練時可給予一定的輔助力，待患者恢復良好后逐漸過渡至自主完成動作，同時需注意不可強行做三、四點訓練，以防發(fā)生意外。

3.3 床邊負重訓練

術(shù)后4 周對患者的康復效果進行評價，結(jié)合實際情況進行康復計劃的調(diào)整。除完成床上訓練外，還需借助外力進行床邊站立負重訓練：（1）掌握正確的起臥姿勢。（2）于床邊并借助胸腰髂支架外固定進行床邊抬腿、屈膝、屈髖的練習。（3）下蹲運動：注意保持脊柱直立，避免彎腰。（4）甩腿：雙手扶欄桿、叉腰，盡量朝前后方向甩高腿，交替進行，注意訓練過程中確保安全。（5）擺腰運動：雙手扶欄桿，雙腳站立，左右旋轉(zhuǎn)腰部，禁忌腰椎旋轉(zhuǎn)時彎腰。（6）倒退慢步行走。

3.4 呼吸訓練

目前臨床上應用的呼吸訓練方法呈多樣化，常見的包括縮唇呼吸、腹式呼吸、胸式呼吸、吹氣球訓練等，能夠提高患者全身耐力，改善心肺功能。在國外的研究中，針對脊柱結(jié)核患者的呼吸訓練，Demontis[11]等認為在活動度的訓練中，應加強頸胸段的活動度訓練；在肌力訓練中，應加入呼吸肌的訓練；在針對性呼吸訓練中，應加強深呼吸訓練，并注意在配合肩胛帶運動的同時關注胸廓的擴張；在胸腹式呼吸訓練中，提倡患者將雙手壓在胸廓上，通過增加阻力的方式調(diào)節(jié)訓練的難度。羅琨[12]等將改良式呼吸訓練應用于臨床，主要是在呼吸訓練過程中將呼吸螺紋管連接至肺功能訓練器上，并設定最大吸氣量，要求患者深吸氣盡量達到預設值，屏氣1～2s 后緩慢呼氣，待呼吸訓練器容量恢復0 時再重復操作，其優(yōu)勢在于能夠幫助患者建立良好的深慢呼吸氣習慣，降低呼吸頻率，幫助呼吸肌得到良好的休息；同時還能充分擴張胸廓，增加胸膜腔負壓，從而改善肺部膨脹效果；還能改善通氣和血流，提升肺部對氧的攝入，從而有效改善患者的呼吸功能。

3.5 應用效果

劉向東[13]等認為早期離床移乘訓練能夠增加胃腸蠕動及腸袢間的摩擦力，減少胃腸蠕動與腹膜、腸系膜、大血管之間的阻力，從而增加消化液的分泌，減輕胃腸不適，有效提升患者的食欲，改善機體的營養(yǎng)狀態(tài)，利于術(shù)后恢復。艾雅娟[14]等在常規(guī)倒退運動的基礎上增加阻力，即囑患者在運動過程中雙手握著重2.5kg 的啞鈴，一方面利用倒退行走運動增加脊柱周圍核心肌群的力量，改善腰部血液循環(huán)；另一方面利用啞鈴對患者增加阻力，以克服重力及舉重抗阻力運動刺激骨骼的成長，從而改善術(shù)后骨關節(jié)功能。

4.小結(jié)

脊柱結(jié)核手術(shù)后的康復訓練是臨床工作中的重點內(nèi)容，恢復脊柱功能，改善患者的運動能力，提高臨床治愈率是康復訓練的最終目標。目前已有大量的報道證實康復訓練在促進術(shù)后康復中發(fā)揮著重要作用，可改善骨關節(jié)功能、減少并發(fā)癥的發(fā)生、縮短住院時間等，但多數(shù)報道的是近期效果，在遠期療效如復發(fā)率、死亡率等方面的研究較少，且缺乏規(guī)范化的康復流程，故在今后的工作中尚需做進一步的探索。隨著醫(yī)學模式的不斷發(fā)展，在術(shù)后的康復訓練中應強調(diào)個性化，以達到最佳的康復效果。