莫坤靈

（蒙山縣人民醫(yī)院，廣西 梧州，546700）

近年來，隨著生活結(jié)構(gòu)、飲食習(xí)慣等不斷改變，老齡化不斷加劇，我國慢性阻塞性肺疾?。–OPD）患病率也隨之上升。據(jù)調(diào)查，全球每年因COPD 死亡人數(shù)高達(dá)100 萬左右，致殘人數(shù)高達(dá)500 萬左右[1]。COPD 穩(wěn)定期患者因長期受此病困擾，其呼吸能力、生活質(zhì)量均有大幅度下降，故合理、有效地采取防治措施至關(guān)重要。近年來，隨著機(jī)械通氣（MV）新理論以及新技術(shù)的臨床應(yīng)用，眾多循證醫(yī)學(xué)的研究結(jié)果不斷改寫臨床醫(yī)務(wù)人員理念，通氣模式不斷增加，自動化程度提升，通氣監(jiān)測技術(shù)不斷完善，MV 在治療COPD 中具有顯著療效，可穩(wěn)定患者病情，促進(jìn)其盡快恢復(fù)[2]。故本文就MV 在COPD 穩(wěn)定期中的應(yīng)用進(jìn)展做一綜述，為日后臨床治療COPD 穩(wěn)定期患者提供理論依據(jù)。

1.呼吸力學(xué)在機(jī)械通氣上的應(yīng)用

呼吸力學(xué)是研究呼吸運動時與之相關(guān)的力學(xué)參數(shù)，其中包括容量、壓力、流速以及順應(yīng)性等，可用于呼吸中樞驅(qū)動綜合檢測、呼吸肌肉功能的評價等?；颊吆粑W(xué)異常評價是機(jī)械通氣的基礎(chǔ)，且呼吸中樞驅(qū)動水平與呼吸肌肉功能監(jiān)測，對機(jī)械通氣輔助水平的調(diào)節(jié)至關(guān)重要。COPD 呼吸力學(xué)參數(shù)異常在機(jī)械通氣中的體現(xiàn)為：COPD 會造成呼吸阻力、肺容量增加，呼吸肌肉初長的減短，以此降低吸氣的肌肉力量，故COPD 會造成患者的力量下降，甚至可能會引發(fā)肌肉萎縮。肺容量增加、吸氣肌肉管理下降會進(jìn)一步加大呼吸困難程度，呼吸頻率也隨之增加。因呼氣時間不斷縮短，肺內(nèi)氣體難以完全排出體外，造成動態(tài)肺過度充氣，以及內(nèi)源性呼氣末正壓，故進(jìn)一步加重呼吸困難，呼吸頻率逐漸下降。

2.有創(chuàng)機(jī)械通氣

MV 主要包括有創(chuàng)與無創(chuàng)兩種，針對輕、中度COPD 患者，選取無創(chuàng)機(jī)械通氣（NPPV），不僅能夠快速糾正缺氧癥狀，維持血氧分壓，還能夠改善患者肺功能，促使其預(yù)后恢復(fù)[3]。但針對呼吸道分泌物較多、合并肺性腦病的患者，無創(chuàng)呼吸機(jī)療效欠佳。有創(chuàng)MV 可促使氣道通暢，同時將氣道內(nèi)分泌物清除，以此保障MV 通氣效果[4]。但目前關(guān)于有創(chuàng)機(jī)械通氣治療COPD 的文獻(xiàn)報道較少，多將有創(chuàng)機(jī)械通氣用于COPD 急性加重期[5]。

3.無創(chuàng)機(jī)械通氣

NPPV 主要是指不經(jīng)過氣管插管，而增加肺泡通氣的一系列通氣方式，一般情況下主要是利用面罩與通氣機(jī)連接給患者送氣的方式，其是治療COPD 的重要方式，可顯著減少呼吸肌做功，緩解呼吸肌疲勞，降低覺醒頻率，改善患者生活質(zhì)量，長期使用無創(chuàng)呼吸機(jī)可顯著降低COPD 患者死亡率[7]。相關(guān)研究顯示，NPPV 能夠有效促進(jìn)氣體進(jìn)入萎陷肺泡，可避免氣道關(guān)閉，引發(fā)CO2 潴留[8]。

3.1 持續(xù)正壓通氣

持續(xù)正壓通氣（CPAP）可有效防止呼氣末肺泡萎縮，有利于氣體交換，可顯著改善機(jī)體的通氣與換氣功能[9]。相關(guān)研究顯示，隨著CPAP 呼吸機(jī)在臨床中得以廣泛應(yīng)用，其操作簡便、安全性高等優(yōu)點，不僅能夠有效擴(kuò)張患者肺泡，減少呼氣阻力，同時還可從根本上減少并發(fā)癥發(fā)生幾率，在使用CPAP 呼吸機(jī)的過程中，需避免發(fā)生氣漏事件，必要時對呼吸機(jī)壓力進(jìn)行控制，綜合考慮患者肺順應(yīng)性以及朝氣量等移速[10]。

3.2 雙水平氣道正壓通氣

雙水平氣道正壓通氣（BiPAP）主要使用渦輪供氣方式，產(chǎn)生較有創(chuàng)呼吸機(jī)多的持續(xù)氣流（40～50L/min），用以補償漏氣，維持預(yù)設(shè)壓力水平，同時可保障鼻面罩不會因漏氣而影響療效，具有較為優(yōu)異的人機(jī)同步[11]。允許自主呼吸在兩個壓力水平發(fā)生，提升人機(jī)配合程度，避免人機(jī)對抗。相關(guān)研究顯示，BiPAP能夠克服氣道阻力，增加肺泡通氣量，以此減少患者呼吸肌做功與耗氧量，有利于呼吸肌休息[12]。李文軍、唐齊兵、常紅[13]等人研究顯示，對74 例COPD 患者分別給予單用噻托溴銨，單用BiPAP 以及二者聯(lián)合治療，結(jié)果顯示，噻托溴銨治療COPD 的有效率為77.50%，BiPAP 治療COPD 的有效率為75.00%，聯(lián)合治療COPD 的有效率為88.75%。

4.有創(chuàng)-無創(chuàng)機(jī)械通氣序貫性治療

有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫通氣在患者肺部感染控制窗出現(xiàn)時拔管，變有創(chuàng)通氣為無創(chuàng)通氣，其結(jié)合了兩種通氣方式的優(yōu)點，并克服了兩種通氣方式的不足。相關(guān)研究顯示，有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫機(jī)械通氣是在患者急性呼吸衰竭時首先采取有創(chuàng)機(jī)械通氣，以迅速糾正呼吸衰竭，在未達(dá)到拔除氣管插管、撤離呼吸機(jī)標(biāo)準(zhǔn)前、已發(fā)生肺部感染控制窗時拔除氣管插管，撤離有創(chuàng)機(jī)械通氣，轉(zhuǎn)變?yōu)闊o創(chuàng)機(jī)械通氣治療，以此顯著減少因有創(chuàng)機(jī)械通氣的相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險[14]。有創(chuàng)機(jī)械通氣能夠有效引流分泌物，控制感染、減少呼吸肌做功，可使患者肺部感染癥狀的得到基本控制，通氣功能顯著改善，此時再次實施無創(chuàng)機(jī)械通氣可滿足機(jī)體需求。龍繼賢、高文妹[15]等人研究顯示，對105 例COPD 所致急性呼吸衰竭患者分別給予氣管插管與機(jī)械輔助通氣治療，以及有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫機(jī)械通氣治療，結(jié)果顯示，觀察組搶救成功率92.73%顯著高于對照組72.00%。

5.小結(jié)

COPD 是臨床常見病癥，隨著對疾病認(rèn)知的不斷加深與治療的規(guī)范，以及MV 的應(yīng)用，患者生存時間顯著延長，呼吸力學(xué)是機(jī)械通氣研究的重要基礎(chǔ)，對呼吸功能檢測、呼吸機(jī)參數(shù)的設(shè)置與調(diào)整、機(jī)械通氣模式的建立均有一定的指導(dǎo)價值。有創(chuàng)機(jī)械通氣、無創(chuàng)機(jī)械通氣等MV 在治療急性期COPD 中已成為重要的常規(guī)治療方式，有創(chuàng)機(jī)械通氣能夠給予患者足夠的呼吸支持，但極易引起呼吸機(jī)相關(guān)性并發(fā)癥，延長患者住院時間；無創(chuàng)機(jī)械通氣雖然可避免有創(chuàng)機(jī)械通氣并發(fā)癥發(fā)生問題，但在患者選擇上較為嚴(yán)格，針對意識不清、血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者應(yīng)用效果不佳。近年來有創(chuàng)-無創(chuàng)機(jī)械通氣新型治療措施在臨床得以應(yīng)用，其是上述兩種治療方式的優(yōu)化，但目前關(guān)于何時作為切換點臨床相關(guān)文獻(xiàn)報道較少，未有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，相信隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)與人工智能技術(shù)不斷創(chuàng)新，機(jī)械通氣技術(shù)不斷完善，定能發(fā)揮更好的效果。