莫瑞強(qiáng)

（來賓市婦幼保健院，廣西 來賓，546100）

反復(fù)呼吸道感染（RRI）是兒童時(shí)期常見呼吸道疾病之一，每年由于RRI 就診的患兒病例約占兒科就診總?cè)藬?shù)半數(shù)以上[1]。RRI 作為呼吸道感染疾病，鼻部、咽部感染均屬于RRI 感染范圍，疾病具有發(fā)病機(jī)制復(fù)雜、反復(fù)性明顯且治療時(shí)間長的特點(diǎn)，不僅是長期困擾家長與兒童的疾病，更給臨床治療增加了難度。支氣管哮喘是小兒第一位肺感染性疾病，是以嗜酸性粒細(xì)胞浸潤為主，多種炎性細(xì)胞參與到炎癥介質(zhì)的相互作用當(dāng)中并誘發(fā)慢性氣道非特異性炎癥[2]。本文現(xiàn)就小兒RRI 與支氣管哮喘間的關(guān)系進(jìn)行綜述如下。

1.RRI 病因分析

1.1 生理結(jié)構(gòu)

小兒由于正處于生長發(fā)育的重要時(shí)期，呼吸道與成人存在較大區(qū)別且具有特殊的解剖特點(diǎn)，因此更易使其在小兒時(shí)期發(fā)生各類呼吸系統(tǒng)疾病[3]。

1.2 營養(yǎng)及維生素補(bǔ)充不足

相關(guān)研究指出[4]大部分RRI 患者多存在長時(shí)間偏食或營養(yǎng)不良現(xiàn)象，維生素缺乏及營養(yǎng)物質(zhì)不足將導(dǎo)致淋巴細(xì)胞功能下降并進(jìn)一步造成呼吸道組織受損。研究指出[5-6]，維生素A 缺乏癥兒童RRI 發(fā)生概率較正常兒童高出兩倍甚至更多，其機(jī)制主要與維生素缺乏將導(dǎo)致呼吸道上皮細(xì)胞分化及完整性受到損傷，防御功能降低易導(dǎo)致病原體侵入體內(nèi)有關(guān)。

1.3 營養(yǎng)攝入不足

缺乏母乳喂養(yǎng)、佝僂病、貧血、偏食也是導(dǎo)致兒童抵抗力下降，RRI 發(fā)生概率增高的主要原因。

1.4 免疫力下降

RRI 患兒除自身特異性及非特異性免疫功能存在較大差異外，其細(xì)胞免疫功能較正常兒童也更加低下，血清SIL-2 R、CD8 水平顯著升高，CD3、CD4 顯著減少，CD4/CD8 比值可見明顯下降甚至倒置[7]，體液免疫功能即可表現(xiàn)為正常也可出現(xiàn)個(gè)別提高，但總體趨勢(shì)以下降為主，患兒T 淋巴細(xì)胞亞群比例失調(diào)，免疫調(diào)節(jié)異常，這些也均將造成T 殺傷細(xì)胞無法發(fā)揮細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞毒作用，而B 淋巴細(xì)胞抗體產(chǎn)生不足及免疫球蛋白轉(zhuǎn)化不良將導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)環(huán)境進(jìn)一步發(fā)生紊亂誘發(fā)RRI[8]。

1.5 呼吸道及肺外病變

呼吸道病變主要以先天性肺囊腫、慢性副鼻竇炎、慢性扁桃體炎及支氣管擴(kuò)張等為主。近年來研究人員發(fā)現(xiàn)[9]，纖毛9——2 微管超微結(jié)構(gòu)異常及定向擺動(dòng)障礙也將對(duì)纖毛清除呼吸道分泌物及致病因素的清除能力產(chǎn)生影響從而誘發(fā)RRI 。另外，先天性心臟病、心功能不全、心肌炎等導(dǎo)致肺循環(huán)不暢及淤血的肺外病變也將誘發(fā)RRI；吞咽功能障礙、胃食管反流腎病綜合征將導(dǎo)致患者出現(xiàn)低蛋白血癥、囊性纖維性病變等也可能誘發(fā)RRI。

1.6 感染

約超過90%的呼吸道感染由于病毒引起，如合胞病毒、流感病毒、腺病毒、鼻病毒等呼吸道病毒，而乙型鏈球菌、流感嗜血桿菌肺炎鏈球菌等也在RRI 患兒咽部被檢測(cè)分離發(fā)現(xiàn)[10-11]。

2.RRI 與支氣管哮喘

2.1 病毒性感染與哮喘

病毒性RRI 約占RRI 感染總數(shù)的90%甚至更多，而由病毒引起的RRI 常誘發(fā)、加重支氣管哮喘病情[12]。國外研究結(jié)果顯示[13]，小兒哮喘疾病的引發(fā)及進(jìn)展主要與副流感病毒及呼吸道合胞病毒有關(guān)；取支氣管哮喘患兒鼻部分泌物進(jìn)行病毒分離及免疫熒光檢測(cè)后發(fā)現(xiàn)，病毒陽性率在33.4%左右，除以上兩種病毒外，分泌物中還檢測(cè)出腸道病毒及鼻病毒等。目前大部分研究人員[14]均認(rèn)為哮喘的發(fā)生與進(jìn)展與以上各類病毒對(duì)上呼吸道產(chǎn)生感染并進(jìn)一步大量繁殖有關(guān)，但其作用氣質(zhì)目前尚未完全明確，可能與IgE 介導(dǎo)的I 型變態(tài)反應(yīng)、起到上皮損傷、膽堿能神經(jīng)功能亢進(jìn)及β腎上腺素能受體功能下降等多重因素作用有關(guān)而最后導(dǎo)致AHR。另外，機(jī)體副反應(yīng)調(diào)節(jié)功能也將受到一定程度的影響，M 膽堿能受體中的糖蛋白等殘基去除造成原有功能下降；受體則極易在病毒影響下而出現(xiàn)基因表達(dá)問題。再次，當(dāng)受體受到眼形細(xì)胞影響后易出現(xiàn)嗜酸性粒細(xì)胞繁殖，細(xì)胞的堿性蛋白及受體發(fā)生結(jié)合將對(duì)機(jī)體原有的生理功能產(chǎn)生不利影響[15]。

2.2 肺炎支原體（MP

肺炎衣原體（CP）與哮喘 MP 是RRI 的常見病原體，肺炎與其也存在密切關(guān)聯(lián)。臨床研究人員普遍認(rèn)為，MP 入侵及繁殖的確能夠誘發(fā)支氣管哮喘并對(duì)延緩疾病治療及誘發(fā)病情進(jìn)一步加重與惡化也發(fā)揮著重要作用。另外，也有研究指出[16]，MP 感染誘發(fā)哮喘主要是通過對(duì)機(jī)體刺激產(chǎn)生特異性IgE，由于IgE介導(dǎo)的I 型變態(tài)反應(yīng)所致，由此導(dǎo)致哮喘早期、晚期反應(yīng)及AHR，因此認(rèn)為MP 既是感染源又是過敏原。CP 在哮喘的發(fā)病及進(jìn)展中同樣發(fā)揮著重要作用。研究人員指出[17]，存在RRI 的患兒中約有超過50%存在CP-IgG 陽性的情況，提示RRI 感染與CP 的入侵與繁殖存在直接或間接關(guān)系。一項(xiàng)關(guān)于兒童流行性疾病的臨床研究對(duì)嬰幼兒感染CP 的概率進(jìn)行探討后顯示[18]，超過1/3的CP 感染患兒在學(xué)齡階段即可發(fā)生哮喘，超過50%的患兒可在其上呼吸道分泌物中檢測(cè)出CP-IgE，提示患兒存在明顯RRI 情況，若此類患兒上呼吸道持續(xù)存在CP-IgE，則極易導(dǎo)致哮喘的反復(fù)發(fā)作。

2.3 細(xì)菌感染與哮喘

部分研究指出[19]，細(xì)菌感染對(duì)哮喘無明顯關(guān)聯(lián)性，這主要是由于在哮喘患兒血清中尚未檢測(cè)出某種細(xì)菌的特異性IgE；RRI 感染的主要病原為病毒，而細(xì)菌感染多為繼發(fā)性，當(dāng)哮喘發(fā)生時(shí)，氣道平滑肌痙攣、黏膜炎性水腫、痰栓阻塞均會(huì)導(dǎo)致氣道引流不暢從而進(jìn)一步誘發(fā)細(xì)菌感染，因此認(rèn)為細(xì)菌感染本身與哮喘的關(guān)系較為復(fù)雜，臨床各類回顧性研究當(dāng)中也未對(duì)二者的因果關(guān)系進(jìn)行詳細(xì)定論，因此仍期待更多的研究對(duì)二者關(guān)系進(jìn)行證實(shí)。同時(shí)，細(xì)菌感染是否誘發(fā)哮喘的相關(guān)機(jī)制也尚未明確，多認(rèn)為細(xì)菌抗原可能加強(qiáng)過敏原吸入從而誘發(fā)哮喘，也可通過增加支氣管黏膜樹突狀細(xì)胞數(shù)量對(duì)兩種輔助性T 細(xì)胞亞群的平衡造成改變而在哮喘的發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮作用。

3.小結(jié)

相關(guān)研究指出，反復(fù)呼吸道感染發(fā)病率約為25.0%%，由反復(fù)呼吸道感染誘發(fā)的支氣管哮喘則占90%左右，對(duì)患兒正常生活及學(xué)習(xí)均造成不利影響。本次研究中我們發(fā)現(xiàn)，RRI 與支氣管哮喘的炎癥盡管在本質(zhì)上存在明顯差異，但二者仍存在顯著關(guān)聯(lián)，也期待未來有更多大樣本、前瞻性的臨床試驗(yàn)進(jìn)一步證明RRI 與支氣管哮喘間的關(guān)系，以期為臨床醫(yī)生提供參考依據(jù)并更好地制定治療方案，以期提升疾病治療效果并促進(jìn)兒童健康成長。