蘇杰敏 莫貽娟 蘇子梅 梁忠梅 何為

(欽州市第二人民醫(yī)院眼科，廣西 欽州，535000)

隨著病程持續(xù)進(jìn)展，糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR）進(jìn)入增殖期后患者血-視網(wǎng)膜屏障受到的損害也日漸加重，視網(wǎng)膜長期處于脫離狀態(tài)會(huì)缺血、缺氧，從而導(dǎo)致感光細(xì)胞凋亡，進(jìn)而造成視網(wǎng)膜變薄或發(fā)生萎縮，對(duì)患者術(shù)后視力恢復(fù)產(chǎn)生嚴(yán)重不良影響[1-2]。PDR 晚期眼底多合并玻璃體積血和（或）視網(wǎng)膜脫離等表現(xiàn)，并伴隨不同程度的白內(nèi)障，治療難度大。故臨床針對(duì)本病通常采取早期玻璃體切除術(shù)或光凝療法，而科學(xué)有效治療方案開展的同時(shí)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)必不可少。研究指出，飲食對(duì)于DR 病程進(jìn)展存在較大的影響，甚至有部分糖尿病DR 患者可因膳食搭配不合理而進(jìn)入增殖期[3]。本文針對(duì)近些年臨床糖尿病視網(wǎng)膜病變增殖期患者采取的飲食指導(dǎo)相關(guān)研究進(jìn)行綜述，為今后護(hù)士選擇科學(xué)合理的飲食指導(dǎo)方案提供一定參考意見。

1.常規(guī)飲食方案

每日飲食需包含蛋奶豆乳類、薯類、蔬菜水果類及少量油脂類食物，以確保膳食均衡；合理分配每日3 餐進(jìn)食的熱量，注意嚴(yán)格控制總攝入量。告知患者可多食用富含蛋白質(zhì)、維生素A（如胡蘿卜）以及鈣、磷、鋅、鉻等微量元素的食物以及補(bǔ)益肝腎的食物，從而對(duì)患者視力起到保護(hù)作用，延緩DR 病情進(jìn)展。針對(duì)戒糖困難患者可考慮選擇木糖醇進(jìn)行替代；針對(duì)肥胖型PDR 患者，需嚴(yán)重控制每日熱量攝入，忌食動(dòng)物脂肪、辛辣油膩及糖分過高的食物；針對(duì)PDR 眼壓過高患者，注意控制飲水量（1 次<300ml），并多食用西瓜、赤小豆等利尿食物，以預(yù)防患者眼壓升高。吳敏娟、翁澤華、蔣海璇[4]等人研究指出，飲食指導(dǎo)可為有效控制病情，從而使DR 引發(fā)的視力障礙對(duì)患者造成身心痛苦減輕。

2.個(gè)性化飲食指導(dǎo)

有研究指出，飲食自我管理、用藥自我管理、運(yùn)動(dòng)自我管理、監(jiān)測自我血糖、足部護(hù)理均與糖尿病患者視網(wǎng)膜發(fā)生病變存在密切聯(lián)系[5]，但這類患者病情程度不同、存在個(gè)體差異，導(dǎo)致常規(guī)飲食方案無法適用于所有患者。因此謝秋菊、劉曉紅、譚淑英[6]等學(xué)者提出，在常規(guī)飲食干預(yù)基礎(chǔ)上開展個(gè)體化指導(dǎo)，通過掌握患者基本病情及飲食情況，并參考其經(jīng)濟(jì)條件、飲食習(xí)慣制定個(gè)性化PDR 專屬食譜；還需結(jié)合患者體重、身高及性別差異做出充分考慮，合理規(guī)劃每日總攝取熱量，再詳細(xì)分配至一日三餐，以確保患者體重得到有效控制。醫(yī)務(wù)工作人員還可從不同維度對(duì)患者自我管理行為進(jìn)行分析，針對(duì)患者飲食管理較為薄弱的方面予以加強(qiáng)，從而有效延緩糖尿病視網(wǎng)膜病變持續(xù)進(jìn)展。徐曉燕、段榮華[7]等人為患者制定個(gè)性化指導(dǎo)方案后，患者空腹血糖控制在（6.18±0.53）mmol/L，餐后2h 血糖控制在（7.53±0.94）mmol/L，糖化血紅蛋白水平控制在（6.46±1.02）mmol/L。

3.自我效能干預(yù)（健康飲食宣教）

自我效能通常指人們面臨某種困難處境時(shí)，為成功達(dá)到目標(biāo)或完成某種行為所展現(xiàn)出的一種能力與信念。近年來，有研究人員提出，科學(xué)合理的健康飲食宣教能夠促使PDR 患者自我效能顯著提升，增強(qiáng)其自身體質(zhì)，有助于血糖水平合理控制[8]。

3.1 全面宣教

護(hù)士組織同期住院患者積極參與DR 飲食指導(dǎo)講座或觀看視頻，由內(nèi)分泌科主任醫(yī)師負(fù)責(zé)講解DR 機(jī)理、控制飲食必要性、飲食控制原則以及熱量計(jì)算方式等；鼓勵(lì)患者踴躍提出飲食方面存在的疑問，醫(yī)師做出詳細(xì)且準(zhǔn)確的解答；講座開展時(shí)長大致為30min，1 次/5d；并設(shè)立有獎(jiǎng)競答環(huán)節(jié)，表現(xiàn)良好者給予書本等物質(zhì)小獎(jiǎng)勵(lì)，從而提高其參與積極性[9]。后期血糖水平控制穩(wěn)定后再由醫(yī)師進(jìn)行飲食方案合理調(diào)整；護(hù)士常規(guī)巡視病房期間，可根據(jù)患者實(shí)際病情及情緒進(jìn)行針對(duì)性指導(dǎo)與勸說，囑咐患者1 周進(jìn)行1 次飲食總結(jié)，并針對(duì)飲食方案開展期間出現(xiàn)的問題提出個(gè)體化指導(dǎo)。

3.2 情緒反應(yīng)

研究發(fā)現(xiàn)，PDR 患者對(duì)護(hù)士飲食指導(dǎo)的依從性與其情緒反應(yīng)密切相關(guān)，因此臨床又有歐春蓓[10]等人提出，護(hù)士應(yīng)要求PDR患者每日對(duì)自身飲食方案執(zhí)行情況進(jìn)行記錄，并根據(jù)記錄內(nèi)容及時(shí)予以肯定及鼓勵(lì)；積極邀請(qǐng)家屬嚴(yán)格督促患者規(guī)范飲食，并為其提供情感支持及鼓勵(lì)。

3.3 親身經(jīng)驗(yàn)

還有學(xué)者研究中指出，通過幫助患者建立飲食計(jì)劃書，讓其提出自身存在的不良飲食習(xí)慣、計(jì)劃怎樣進(jìn)行糾正、具體進(jìn)度安排等內(nèi)容，可有效提升PDR 患者飲食自我管理能力。護(hù)士適當(dāng)給予指導(dǎo)，并對(duì)不合理計(jì)劃進(jìn)行調(diào)整，囑患者每日睡前對(duì)當(dāng)日飲食遵醫(yī)行為進(jìn)行效果評(píng)價(jià)，若認(rèn)為正在向健康計(jì)劃邁進(jìn)則劃“√”，若未能執(zhí)行計(jì)劃要積極尋找失敗原因并自我檢討。

3.4 宣教形式

最初，護(hù)士通過組織開展病友討論會(huì)，鼓勵(lì)病友間相互討論自身的飲食方案，交流PDR 帶來的困擾以及個(gè)人合理應(yīng)對(duì)PDR的經(jīng)驗(yàn)等內(nèi)容。而葉雪萍、李少枝、林小紅[11]等人通過微信等構(gòu)建病友網(wǎng)上交流平臺(tái)以開展健康宣教，為患者提供中醫(yī)護(hù)理及飲食指導(dǎo)后取得良好效果。護(hù)士作為權(quán)威人士及旁觀者，及時(shí)糾正患者存在的錯(cuò)誤飲食觀念，向其灌輸臨床工作中積累的經(jīng)驗(yàn)。干錦華、劉利、范秋梅等學(xué)者中，通過營養(yǎng)師量身定做糖尿病飲食等多學(xué)科協(xié)作結(jié)合延續(xù)護(hù)理干預(yù)模式，PDR 患者遵醫(yī)用藥（88.33%）、糖尿病飲食（86.67%）、運(yùn)動(dòng)治療（91.67%）、自我檢測（85.00%）及定期復(fù)查情況（80.00%）優(yōu)于對(duì)照組（55.00%、65.00%、63.33%、51.67%、31.67%）。

4.小結(jié)

綜上所述，常規(guī)飲食指導(dǎo)一定程度上能夠改善PDR 患者眼壓過高、視力低下癥狀，但其缺乏針對(duì)性；而通過個(gè)性化飲食指導(dǎo)、依據(jù)實(shí)際情況制定更符合患者特征的食譜能夠更加有效的控制血糖，但仍有部分患者因認(rèn)知水平不足而未能遵從食譜合理進(jìn)食；故臨床又通過開展全面的健康飲食宣教，以顯著提升患者認(rèn)知水平、激發(fā)其主動(dòng)性，確保飲食方案全面落實(shí)，從而有效延緩PDR 進(jìn)展、改善預(yù)后。