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        經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)后并發(fā)癥的原因分析及治療進(jìn)展

        2021-12-02 00:07:39鄧小軍
        今日健康 2021年8期
        關(guān)鍵詞:手術(shù)

        鄧小軍

        (全州縣中醫(yī)醫(yī)院,廣西 桂林,541500)

        隨著經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)的出現(xiàn),其被公認(rèn)為是治療良性前列腺增生最為有效治療方式,和其他治療方式相比,TURP 適應(yīng)癥廣、切除徹底,以及手術(shù)時(shí)間且短,從而具有創(chuàng)傷小和術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)勢[1]。因此TURP 普遍開展,而關(guān)于其術(shù)后并發(fā)癥也逐漸受到重視,包含術(shù)后出血、排尿困難、尿路感染、膀胱痙攣等[2]。本文下結(jié)合大量文獻(xiàn)綜述TURP 后各并發(fā)癥發(fā)生原因和治療措施等。

        1.前列腺電切綜合征(TURS)

        TURS 是前列腺增生嚴(yán)重的并發(fā)癥之一,發(fā)生率在2~10%,并且又被稱之為低鈉血癥,主要指在TURO 中灌洗液經(jīng)腹膜后間隙、手術(shù)創(chuàng)面以及膀胱周圍靜脈通道進(jìn)入血管引起循環(huán)負(fù)荷過重,繼而導(dǎo)致低鈉血癥與低滲性水中毒[3]。當(dāng)血漿Na+濃度<125mmoI/L,患者將出現(xiàn)明顯的惡心、頭痛、嘔吐、呼吸困難等癥狀,甚至是心跳驟停與昏迷等,有時(shí)無臨床癥狀,但血清Na+濃度低于125mmoI/L 時(shí)也將被診斷為TRUS。

        治療策略,建議術(shù)中術(shù)后嚴(yán)密對患者心率、血液與脈搏及心電圖等各項(xiàng)生命體征變化進(jìn)行觀察,對其做出及時(shí)和準(zhǔn)確地判斷,一旦發(fā)生則立即通知臨床意識(shí)進(jìn)行采取有效措施,包含,止血并停止手術(shù),兩腿下垂且保持臥位,另外,上半身略微抬高,減少回心血流與減輕肺水腫,繼而利于患者呼吸,及時(shí)給予其吸氧和糾正缺氧狀態(tài),與此同時(shí)保持其氣道通暢,靜脈注射利尿劑等來保證患者體內(nèi)水分排出,另外,嚴(yán)密對患者血納水平變化檢測,存在腦水腫者展開脫水治療,降低顱內(nèi)壓[4]。

        預(yù)防措施,減少術(shù)中沖洗液的吸收,即麻醉方式可以椎管內(nèi)麻醉,但需排除冠心病、高血壓等患者,在患者清醒狀態(tài)下發(fā)現(xiàn)體征變化,便于對麻醉管理,同時(shí)減少術(shù)后肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生[5]。灌注液痙盡量選擇無菌,并且代謝產(chǎn)物五毒,不含電解質(zhì)離子并且具有低導(dǎo)電信與一定利尿作用的溶液,目前,多選擇5%甘露醇,因其具有良好的利尿作用,其在體內(nèi)不分解代謝,僅存于細(xì)胞外液中,同時(shí)配合呋塞米松其臨床效果更佳。與其同時(shí)將醫(yī)護(hù)人員手術(shù)操作熟練度提高,能夠減少手術(shù)時(shí)間與灌注液通量,若是操作不當(dāng)將影響到其治療效果,因此增加TRUS 發(fā)生率。

        2.出血

        出血為TURP 最主要也是最為常見的并發(fā)癥,包含早期出血與遲發(fā)性出血,早期出血一般在術(shù)后24h 內(nèi)出現(xiàn),而遲發(fā)性出血?jiǎng)t是24h 以后或是更長時(shí)間出血。出血主要因治療中前列腺腺體殘留與前列腺血管再生,進(jìn)而易發(fā)生出血,前列腺微血管密度越大則出血率越高[6]。另外,因自身因素,該病多為老年人,綜合疾病較多,且易阻礙凝血功能正常運(yùn)作,對手術(shù)后恢復(fù)效果也較為不理想。此外,醫(yī)師操作不當(dāng)對止血不徹底。

        治療策略,對于普通出血使用電切患直視下電凝出血點(diǎn),部分出血點(diǎn)止血無效可以嘗試在出血點(diǎn)血管來源方向和周圍進(jìn)行止血;較大動(dòng)脈性出血因視野不清,故難以找到出血點(diǎn),則需考慮來自動(dòng)脈噴射到對側(cè)面反折所致,將電切鏡湊近將可能出現(xiàn)出血點(diǎn)變換方向?qū)ふ?,必要時(shí)將電切環(huán)伸出,抵壓可能的出血處,視野突變清,即可提示出血點(diǎn)所在處;若凝血塊地方加大,電切環(huán)刮除凝血塊后往往能夠暴露潛藏出血點(diǎn);凹凸不平創(chuàng)面止血切除突起部分組織,便于看清創(chuàng)面出血點(diǎn)并有效止血;手術(shù)結(jié)束后前常規(guī)排空膀胱,使得膀胱在低壓狀態(tài)下沖洗觀察,進(jìn)而誘發(fā)潛在出血點(diǎn)[7]。

        預(yù)防措施,嚴(yán)格對手術(shù)指征進(jìn)行掌握,在術(shù)前服用抗凝血藥物,實(shí)行出血風(fēng)險(xiǎn)分析評估,并與相關(guān)??漆t(yī)師協(xié)商后決定停藥方案;對于存在高風(fēng)險(xiǎn)者,例如大體積前列腺,術(shù)后可加用抗凝技術(shù)來減少術(shù)中出血,若術(shù)中出現(xiàn)難以控制動(dòng)脈性出血,而患者血壓高,可在麻醉醫(yī)師幫助下降低血壓[8]。另外,要依據(jù)TURP 學(xué)習(xí)曲線選擇適宜體積的前列腺手術(shù),同時(shí)注意是否具有泌尿系統(tǒng)生殖感染、尿潴留等病史,其將可加重TURP 出血;外科技術(shù)作為最有效的止血方式,這就要求外科醫(yī)師對使用器械止血性能與參數(shù)充分了解,并能掌握各項(xiàng)止血技術(shù)和有效止血,并保證手術(shù)視野清晰,結(jié)束后對創(chuàng)面仔細(xì)檢查,是否具有活動(dòng)性出血[9]。

        3.排尿困難

        排尿困難同樣作為TURP 術(shù)后常見并發(fā)癥,大量研究表明其發(fā)生率高達(dá)12%,常見原因有①前列腺殘留,電切時(shí)怕切破前列腺外科包膜,從而引起尿外滲或是直腸漏,進(jìn)而導(dǎo)致腺體殘留過多[10]。②膀胱內(nèi)血塊、組織碎片與結(jié)石堵塞尿道;③膀胱功能障礙,列入,膀胱逼尿肌無力或是功能失調(diào)而導(dǎo)致排尿困難。④組織塊堵塞尿道,因電切時(shí)組織碎塊大,并且術(shù)中沖洗時(shí)未能將組織碎塊完全沖洗膀胱,致使尿道出口阻塞,繼而引起排尿困難[11]。

        防治與治療,①要做好尿常規(guī)、藥敏實(shí)驗(yàn)和中段尿細(xì)菌培養(yǎng),能夠有效控制感染,從而使患者手術(shù)耐受力提高,必要時(shí)可進(jìn)行尿液引流;②測定止血,尿道內(nèi)口、前列腺尖部切除恰當(dāng),不可切除過多或是過少,若具有活瓣形成,手術(shù)前要做出膀胱檢測,并使用ELLIK 排空氣反復(fù)沖洗,排除積存膀胱內(nèi)前列腺組織塊和血塊。③插入電切鏡時(shí)動(dòng)作輕柔,切忌不可暴力,以免負(fù)尿道造成損傷,甚至是穿孔和假道形成。至于尿道外口偏小者使用口徑適宜的電切鏡鞘結(jié)合恥骨聯(lián)合上膀胱穿刺造瘺,以及放置電切鏡鞘前,將尿道外口腹側(cè)處切開少許。插入時(shí)若遇阻力先行尿道擴(kuò)張或直視下放入電切鏡[12]。④留置尿道,紗布牽引力適當(dāng),壓迫不宜時(shí)間過長,一般在6~18h 為宜,生理鹽水持續(xù)沖洗膀胱,以免血塊形成,每天清潔尿道外口2 次,防止感染發(fā)生。此外,因患者多為老年人,部分伴有糖尿病、心血管疾病等,有條件者可在患者術(shù)前急性尿流動(dòng)力學(xué)檢查和膀胱測壓,從而做出有效評估,為預(yù)后作出有效處理。

        4.膀胱頸攣縮(BNC)

        BNC 為TURP 作為常見和最嚴(yán)重的并發(fā)癥,相關(guān)研究報(bào)道其發(fā)生率茶在0~7.1%,若其一旦發(fā)生將給患者帶來巨大痛苦和經(jīng)濟(jì)損失,近些年同樣也受到廣大研究人員的高度關(guān)注,在其診斷上,以Qmax<10mL/s,并以膀胱鏡檢測進(jìn)行確診,結(jié)合大量研究報(bào)道[13],多數(shù)學(xué)者認(rèn)為其發(fā)生主要和以下因素有關(guān),①電切操作不熟練或是時(shí)間長;②術(shù)中電流強(qiáng)度過大,電凝面積過大、過深造成組織灼傷,以及形成瘢痕與闡述頸口攣縮。③膀胱頸部與三角區(qū)損傷穿刺,術(shù)后組織纖維化修復(fù),愈合導(dǎo)致狹窄。④患有前列腺炎者,術(shù)后易發(fā)生BNC。相關(guān)研究表明,治療BNC 能夠通過尿道擴(kuò)張或是開放性手術(shù),但前者因不能有效組織攣縮進(jìn)程,后者對患者造成創(chuàng)傷較大,故以復(fù)發(fā),并且效果不佳。故隨腔鏡技術(shù)的發(fā)展,腔內(nèi)手術(shù)創(chuàng)傷小、操作簡便與術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢,逐漸被泌尿科醫(yī)師廣泛使用[14]。手術(shù)分兩種,經(jīng)尿道膀胱頸切開術(shù)、經(jīng)尿道膀胱頸電切術(shù)。前者因膀胱頸瘢痕纖維組織未被切除,故解除梗阻,不如后者測定;而電切術(shù)切除膀胱頸后唇,手術(shù)范圍大故已有瘢痕出現(xiàn),從而容易發(fā)生BNC。故有學(xué)者[15]通過使用經(jīng)尿道膀胱頸后唇切除,用冷刀行經(jīng)尿道膀胱頸切開術(shù),同時(shí)結(jié)合電切術(shù),68 例BNC 患者以此手術(shù)治愈率達(dá)到89%,進(jìn)而認(rèn)為徹底清除瘢痕組織和完全切斷縮窄環(huán)為手術(shù)成功關(guān)鍵。

        5.小結(jié)

        目前關(guān)于TURP 手術(shù)已廣泛開展,因手術(shù)創(chuàng)傷小且恢復(fù)快,被廣大臨床醫(yī)師所接受,但仍存在一些并發(fā)癥,需要求術(shù)者給予足夠重視,相信隨各種技術(shù)不斷完善,為更為可靠,并發(fā)癥也將越少。

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