范雪梅，邱成麗，石曉燕，李平芳，李瓊

切口妊娠又名剖宮產瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)，是一種罕見而危險的異位妊娠，可發(fā)生子宮破裂、大出血，危及患者生命或因此喪失生育能力。國外CSP發(fā)生率為1∶1800～1∶2216，占剖宮產并發(fā)癥的0.45%[1]。我國的剖宮產率高達50%，CSP的發(fā)生率也在增加[2]。由于CSP的分型、患者的臨床癥狀及血人絨毛膜促性腺激素(human choionic gonadotophin,hCG)水平的不同，目前CSP尚無統(tǒng)一的治療方案。結合文獻[3-4]分析：宮、腹腔鏡下CSP病灶清除術是一種安全而有效的治療方案，因宮腔鏡可直視病灶，徹底清除妊娠組織，必要時創(chuàng)面電凝止血，能有效預防和控制大出血、子宮穿孔等嚴重并發(fā)癥，目前多用于陰道出血少、血hCG值較低的內生型CSP患者，而腹腔鏡多用于外生型CSP患者；子宮動脈栓塞術(uterine arterial embolization，UAE)可用于有顯著出血或血供豐富、血hCG水平較高的CSP患者；而甲氨蝶呤和刮宮術因易發(fā)生大出血、子宮穿孔等風險，不推薦作為一線治療方案。鑒于CSP的危險性，目前國內已率先開展多種方式聯(lián)合治療的方法，如付熙[5]及王文芳等[6]報道的UAE聯(lián)合宮腔鏡下清宮術，其治療CSP取得了很好的療效，術前先對CSP患者進行UAE預處理，可有效降低術中大出血、子宮切除的概率，而宮腔鏡能直視病灶，可達到徹底清除病灶并電凝止血的作用。但由于UAE存在近遠期并發(fā)癥，如疼痛、感染、卵巢功能障礙、不孕等風險[7]，為尋求一種更為安全、舒適的治療方案，不少學者將焦點投向高強度聚焦超聲(high intensity focused ultrasound，HIFU)，因其具有無創(chuàng)、恢復快，加之在子宮肌瘤及子宮腺肌瘤方面的成功應用[8-9]，目前國內已有一部分學者將HIFU應用于孕囊型及包塊型CSP的治療，并取得了初步療效[10-12]。我院對HIFU聯(lián)合宮腔鏡與UAE聯(lián)合宮腔鏡手術治療內生型CSP患者進行了一項前瞻性對照研究，現(xiàn)將研究結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月至2019年12月內江市婦幼保健院收治的符合納入標準的CSP患者60例，按照就診順序，單號為HIFU聯(lián)合宮腔鏡手術組，雙號為UAE聯(lián)合宮腔鏡手術組，各30例。

納入標準：① 有剖宮產史者；② 有停經史，血hCG≥3 000 mIU/mL者；③ 超聲檢查于子宮瘢痕處發(fā)現(xiàn)孕囊或混合團塊聲象，該處肌層缺陷，血運豐富，且為內生型，孕囊≥1 cm且≤5 cm；④ 同意行HIFU或UAE治療，同意宮腔鏡手術；⑤ 無HIFU及UAE治療禁忌，無宮腔鏡手術治療禁忌者；⑥ 意識清楚，能夠簽署知情同意書。

排除標準：① 血hCG<3 000 mIU/mL；② 為外生型病灶；③ 存在HIFU治療禁忌證者；④ 存在UAE治療禁忌證者；⑤ 存在宮腔鏡手術禁忌證者；⑥ 孕囊<1 cm或>5 cm。

1.2 方法

1.2.1 將符合納入標準的切口妊娠患者分別進行高強度聚焦超聲治療或子宮動脈栓塞術治療

① HIFU治療組：HIFU(型號：JC200型聚焦超聲治療系統(tǒng)，廠家：重慶HIFU公司，產地：中國)治療前根據患者體表面積，按照甲氨蝶呤50 mg/m2計算，完成單次甲氨蝶呤肌注。HIFU治療前 1 天嚴格行腸道準備及治療區(qū)備皮，術晨留置導尿管，術中患者俯臥于治療床上，下腹部置于循環(huán)脫氣水中，適度充盈膀胱，必要時加用水囊推擠腸道，建立安全聲通道；通過超聲直線掃描的方式進行靶區(qū)定位，治療頭距離靶區(qū)焦距135 mm，頻率1.0 MHz，功率350 W，根據患者CSP病灶團塊的大小、位置調整治療劑量，直到術中彩超監(jiān)測下靶區(qū)出現(xiàn)較為明顯的灰度變化、病灶血供明顯減少等現(xiàn)象時停止治療，術后造影提示團塊周圍無灌注或很少灌注。術中全程心電監(jiān)護，并適時給予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物。治療后患者俯臥位2 h，用冷鹽水充盈并冷卻膀胱 2～3 次，并口服頭孢丙烯咀嚼片(生成廠家：廣州白云山光華制藥股份有限公司)預防感染。

② UAE治療組：治療前無特殊處理，治療當日于局麻后采用 Seldinger 穿刺術沿右側股動脈置入導管，再以5.0 F Cobro 導管先后置入左右側子宮動脈，完成DSA 造影，最后于雙側子宮動脈經導管置入直徑 1 ～ 3 mm 的明膠海綿粒栓塞，阻斷胚囊供養(yǎng)動脈。術后壓迫穿刺部位，患肢制動12 h，并予頭孢噻肟鈉靜滴預防感染。

1.2.2 兩組均于治療后第1天復查彩超了解CSP病灶周圍血供及血hCG下降情況，同時在超聲監(jiān)測下行宮腔鏡下CSP病灶清除術 具體手術步驟：在腰硬聯(lián)合麻醉下，取膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾后，在超聲監(jiān)測下行宮腔鏡檢查，確認妊娠病灶位置后，予7號吸管吸出妊娠組織物，再次宮腔鏡檢查有無殘留病灶及活動性出血，必要時予電極環(huán)電凝切除及電凝止血，必要時加用宮腔球囊壓迫止血。

1.2.3 術后處理 術后均給予心電監(jiān)護、頭孢噻肟鈉預防感染、補液對癥支持治療。于術后第1天及第3天復查血hCG，若血hCG下降>50%可出院。出院后每周隨訪血hCG直至正常。

1.3 觀察指標

觀察兩組治療后并發(fā)癥(如發(fā)熱、腹痛等不適)發(fā)生率、血hCG下降程度；宮腔鏡術中的出血量、并發(fā)癥(如大出血、子宮穿孔、子宮切除、水中毒等)發(fā)生率；住院時間、住院費用；隨訪術后血hCG降至正常的時間，月經復潮情況等指標。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 兩組患者一般情況比較

兩組患者均為內生型CSP，有無癥狀者，也有停經后陰道少量流血，伴或不伴下腹疼痛者；兩組患者血hCG水平均較高，切口肌層菲薄，組間具有可比性。詳見表1。

2.2 兩組患者治療情況比較

HIFU組平均治療時間、臥床時間及住院費用均小于UAE組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；HIFU組治療后患者需俯臥位2 h，UAE組治療后需絕對臥床休息12 h。兩組患者住院時間、宮腔鏡手術時間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。詳見表2。

2.3 兩組患者并發(fā)癥情況比較

兩組均未發(fā)生感染、大出血、子宮穿孔、子宮切除、水中毒及宮內殘留。但HIFU組宮腔鏡術中出血量多于UAE組，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，進水量多于UAE組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，詳見表3。

HIFU組有14例行宮腔球囊壓迫止血，其中6例因出血量較多，約200～400 mL，予球囊壓迫止血后緩解，有1例因術前存在貧血，術后貧血癥狀加重予輸血糾正貧血，其余8例均因創(chuàng)面持續(xù)性滲血，予球囊壓迫止血。而UAE組有1例因創(chuàng)面持續(xù)滲血行球囊壓迫止血，另有1例出血較多，約300 mL，給予縮宮素+垂體后葉素促宮縮，并電凝創(chuàng)面止血后緩解。

2.4 兩組患者血人絨毛膜促性腺激素下降情況

HIFU組治療后次日血hCG較前增高，而UAE組較前下降，兩組在宮腔鏡術后血hCG均迅速下降，絕大部分于術后3周內恢復正常。詳見下頁表4。

表1 兩組患者一般資料比較

表2 兩組患者治療情況比較

表3 兩組患者并發(fā)癥情況比較

2.5 兩組患者術后月經恢復情況

兩組均于術后1月左右月經復潮，但HIFU組大部分月經無明顯變化，極少部分出現(xiàn)月經量減少，且僅減少約1/3，而UAE組患者大部分月經量減少約1/3～3/4，色黑，伴經期縮短，部分伴有下腹痛。

表4 兩組患者血hCG下降情況比較

3 討論

3.1 高強度聚焦超聲治療剖宮產瘢痕妊娠的機制及國內外療效

HIFU應用于CSP的作用原理主要是通過超聲波聚焦到CSP組織，將聲能轉換為熱能，使病灶區(qū)域溫度從60度上升到90度，通過熱效應使妊娠組織微血管系統(tǒng)發(fā)生變性壞死，以阻斷血供，并通過機械能使周圍組織松弛，以達到破壞靶組織的目的，是一種非侵入性技術[9]。Xiao等[13]采用回顧性隊列研究，對HIFU與UAE治療剖宮產瘢痕妊娠的療效進行了對比性分析，其中HIFU組31例，UAE組45例，兩組治療后均未行清宮術，采取門診觀察隨訪，結果發(fā)現(xiàn)UAE處理后第1天血hCG明顯下降，3～17周殘留病變消失，1例行子宮切除術，2例因術后6月月經功能未恢復正常，經宮腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)宮腔粘連，其余42例患者在3 ～18周的隨訪中月經功能恢復正常；HIFU治療后，血hCG水平未迅速下降，許多患者血hCG水平升高，然后在2～12周內逐漸下降至正常水平；所有患者3～14周病變均脫落，3～9周月經功能恢復正常。Huang L等[14]對4例血hCG水平較高、病變較大、血供豐富、提示可能存在大量出血風險的CSP患者采用HIFU聯(lián)合清宮術治療，均成功去除病灶并保留生育功能，但其中一例因伴有胎盤植入轉開腹手術治療。朱小剛等[15]的研究中，53例確診為CSP的患者采用了HIFU治療，并行了宮腔鏡下清宮術，結果23例患者一次性徹底清除病灶，其余30例患者均進行了二次清宮術，其中1例患者因妊娠物殘留、陰道大出血行UAE，1例患者吸宮術中瘢痕部位穿孔，另外28例患者術后1個月超聲檢查發(fā)現(xiàn)妊娠物殘留。所有患者月經在術后17～68(34.6±9.4)d復潮，血β-hCG在術后10～61(25.9±7.5)d降至正常。以上研究結果均表明HIFU治療CSP是安全、有效的，能在很大程度上避免子宮大出血的風險，保留患者生育功能。但HIFU治療后若不及時清宮或清宮不徹底，病灶持續(xù)存在，導致血hCG下降緩慢，陰道持續(xù)少量出血，存在感染風險，甚至有大出血的風險。在朱小剛等[15]的研究中多數患者進行了二次清宮，而Huang L等[14]的研究中1例轉開腹手術，主要原因在于清宮時未進行分型處理。因CSP可分為內生型及外生型，前者朝向宮內或宮頸峽部生長，后者凸向宮腔外，經宮腔不易被清除，還易發(fā)子宮穿孔、破裂、大出血的風險。

3.2 本研究的目的及療效分析

本研究與以往研究不同在于本研究僅針對內生型CSP患者進行HIFU聯(lián)合宮腔鏡手術治療，并與UAE聯(lián)合宮腔鏡手術治療進行對比分析。結果發(fā)現(xiàn)兩組均能一次性清除CSP病灶，避免了二次清宮的損傷，兩組均未發(fā)生子宮穿孔、大出血、子宮切除、水中毒等風險，術后無陰道流血淋漓不盡表現(xiàn)，術后血hCG恢復快，絕大多數患者于2～3周恢復正常。本研究表明HIFU聯(lián)合宮腔鏡手術治療內生型CSP療效好，且與UAE組相比，HIFU組治療時間更短、恢復更快、痛苦更小、住院費用更低，對卵巢功能無影響(雖然兩組均于術后1月左右月經復潮，但HIFU組經量及經期無明顯變化，而UAE組月經量較前明顯減少約1/3～3/4，色黑，伴經期縮短，偶有下腹痛)。本研究中，HIFU治療后血hCG較前有所升高，而UAE治療后血hCG較前明顯下降，宮腔鏡術中HIFU組出血量及進水量多于UAE組，存在瘢痕創(chuàng)面持續(xù)滲血，更多需宮腔球囊壓迫止血，原因在于HIFU主要使妊娠組織微血管系統(tǒng)發(fā)生凝固性壞死，其阻斷血供不如UAE治療徹底所致。因此HIFU聯(lián)合宮腔鏡手術治療CSP時對宮腔鏡操作者要求更高，以避免水中毒發(fā)生。

3.3 剖宮產瘢痕妊娠聯(lián)合治療的方法及適應證

結合本研究及臨床經驗表明，CSP的治療需根據患者的臨床癥狀、血hCG水平、CSP的類型及醫(yī)院的條件選擇相應的治療方案。針對血hCG水平較高，陰道出血較多，血供較豐富的CSP患者可選擇UAE或HIFU進行預處理，再根據CSP的類型，即內生型及外生型選擇后續(xù)的清宮方式，針對內生型患者，可選擇超聲監(jiān)測下行清宮術或超聲監(jiān)測下經宮腔鏡行切口妊娠病灶清除術，針對外生型患者，可選擇經腹或經腹腔鏡或經陰道行子宮剖宮產瘢痕妊娠病灶清除術；對于陰道出血少，血hCG水平較低者可選擇甲氨蝶呤治療后和或直接行清宮術，具體手術方式同前所述。

綜上所述，HIFU聯(lián)合宮腔鏡手術治療內生型CSP療效好、安全、價優(yōu)、并發(fā)癥少、無卵巢功能障礙，值得臨床推廣。