盛宇賀， 于 杰， 王穎東， 經(jīng)子蘭， 李子琪， 荊全民， 王 斌

1.北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 心血管內(nèi)科，遼寧 沈陽 110016；2.大連醫(yī)科大學 研究生院，遼寧 大連 116000；3.中國醫(yī)科大學 研究生學院，遼寧 沈陽 110001

在進行左主干口部病變介入治療時，既要避免支架未完全覆蓋左主干口部，又要避免支架伸出口部過多，增加下次介入診治的難度，因此，在左主干口部的最佳投照角度精準釋放支架十分重要[1]。冠狀動脈計算機斷層掃描造影(computed tomographic angiography，CTA)可完整地記錄冠狀動脈的結(jié)構(gòu)、病變等信息。利用CT分析軟件，可實現(xiàn)心臟及冠狀動脈結(jié)構(gòu)的三維重建，有可能確定左主干開口在左冠竇中的位置及左主干開口的最佳投照角度。盡管，冠狀動脈CTA被廣泛應(yīng)用于診斷冠狀動脈疾病，但利用其指導經(jīng)皮冠狀動脈介入治療的相關(guān)研究報道較少。在進行左主干開口病變的介入治療時，若左主干開口位置異常或常規(guī)定位左主干口部的角度不能清晰顯示左主干開口，會增加介入時的透視時間，降低左主干開口介入治療的精確度。若在介入治療前即已找到左主干開口位置和左主干開口部的最佳投照角度，則可減少透視時間，降低造影劑用量，提高左主干開口治療的精確度，減少并發(fā)癥的發(fā)生[2]。本研究旨在探討利用CTA確定左主干開口在左冠竇中的位置及其最佳角度對左主干口部病變介入治療的價值?，F(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2021年3月1日至4月30日北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院門診收治的100例疑似冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者行冠狀動脈CTA掃描結(jié)果的資料。其中。所有的冠狀動脈CTA掃描均為匿名，無可識別的患者數(shù)據(jù)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。所有患者均知情同意。

1.2 研究方法

1.2.1 CT數(shù)據(jù)收集 冠狀動脈CTA使用飛利浦CT機進行，并采用標準的采集技術(shù)。造影劑40～70 ml，以4～5 ml/s的速度靜脈注射(根據(jù)患者體質(zhì)量，醫(yī)師可調(diào)整造影劑用量)。如心率>80次/min，口服β受體阻滯劑控制心率。造影劑注射與掃描同步，掃描RR間期的75%舒張期時相與45%收縮期時相。冠狀動脈CTA片數(shù)200～600張。

1.2.2 CT數(shù)據(jù)分析

1.2.2.1 左主干切線位角度獲得 (1)將心動周期中75%時相的CT圖像導入到CT分析軟件FluoroCT(由Pascal hériault-Lauzier和Nicolo Piazza 研發(fā))中。(2)在矢狀面與額狀面分別將十字垂直參考線在軸面上定位在主動脈根部中央。(3)在橫斷面上將橫截面由升主動脈向主動脈根部移動，可見主動脈瓣瓣葉。(4)對于三葉式主動脈瓣，通常3個主動脈竇大小基本相等，在額狀面和矢狀面調(diào)整參考線，使橫斷面內(nèi)3個竇面積基本相等，垂直移動橫斷面，同時看到3個冠狀竇的最低點，確定主動脈瓣環(huán)平面[3]。(5)再以同樣的方式可以找到左主干開口平面。(6)將主動脈瓣環(huán)平面及左主干開口平面數(shù)據(jù)導入FluoroCT測量主動脈瓣環(huán)工具中，得到兩條S曲線(黃色的S曲線代表主動脈瓣環(huán)切線位角度，藍色S曲線代表左主干開口平面切線位角)度，兩條S曲線的交叉點顯示的角度即為左主干開口的最佳投照角度。見圖1。

圖1 左主干開口的最佳投照角度

1.2.2.2 左主干開口發(fā)出位置 (1)對于三葉式主動脈瓣，在額狀面和矢狀面調(diào)整參考線，使橫斷面內(nèi)3個竇面積基本相等，在橫斷面上旋轉(zhuǎn)參考線，后前位參考線穿過右冠竇與無冠竇之間縫隙時，在橫斷面將橫截面由竇底向升主動脈方向移動，直到左主干開口出現(xiàn)，橫斷面即可顯示左主干開口在左冠竇中的位置(圖2)。(2)在主動脈瓣瓣尖水平，左主干開口在該水平面上的投影與該平面的中心點(3個瓣葉尖的匯合處)之間的連線與右冠竇和無冠竇之間縫隙形成的夾角定義左主干開口有無偏移，以該平面的中心點為夾角頂點(圖3)。

圖2 獲得左主干開口位置圖解(將原始CT圖像導入CT分析軟件中，分別旋轉(zhuǎn)矢狀面、額狀面垂直參考線，使參考線位于主動脈根部正中央，在矢狀面下移參考線，在橫斷面上顯示主動脈瓣，在橫斷面旋轉(zhuǎn)參考線，使后前位參考線穿過右冠竇與無冠竇縫隙，在橫斷面上下移動參考線，直到左主干開口出現(xiàn)，橫斷面即可顯示左主干開口在左冠竇中的位置) 圖3 左主干開口偏移定義(主動脈瓣三個瓣葉尖端匯合處為O，左冠狀竇中點為A，對應(yīng)于右冠竇與無冠竇交點C，左主干開口為B，當∠AOB等于0°定義為左主干開口無偏移，右冠竇、無冠竇與左主干開口位于同一條直線上，∠AOB角度>0°時定義為左主干開口有偏移)

2 結(jié)果

100例患者的冠狀動脈CTA數(shù)據(jù)中，無二葉瓣畸形，均為3個竇，分別為左冠竇、右冠竇和無冠竇；冠狀動脈無畸形和變異，左冠狀動脈起源于左冠竇，右冠狀動脈起源于右冠竇，無冠狀動脈起源異常。其中，83例(83.0%)患者左主干在左冠竇內(nèi)的開口位置無偏移，即右冠竇瓣葉與無冠竇瓣葉之間的縫隙與左主干開口位于一條直線上，左主干口部的最佳投照角度為左前斜位(21°±10 °)、頭位(17°±9°)。其余17例(17.0%)患者左主干開口位置有偏移，其中，13例患者左主干開口位置向無冠竇偏移，其左主干口部的最佳投照角度為左前斜位(21°±16°)、頭位(18°± 11°)；4例患者左主干開口位置向右冠竇偏移，其左主干口部的最佳投照角度為左前斜位(13°±11°)、頭位(13°±4°)。100例患者中，左主干開口最佳投照角度的最大值為左前斜位53°、頭位48°；其中，左主干開口位置有偏移的17例患者中，14例(82.4%)偏移角度在10°～20°內(nèi)，2例(11.8%)偏移角度在20°～30°內(nèi)，1例(5.9%)偏移角度>30°。

3 討論

有研究報道，左主干開口介入治療后經(jīng)血管內(nèi)超聲檢查，10%的患者左主干開口病變未被完全覆蓋，因此，左主干開口最佳投照角度對于左主干口部的介入治療至關(guān)重要[4]。本研究描述了一種基于冠狀動脈CTA的方法來評估左主干開口在左冠竇中的位置及左主干開口的最佳投照角度。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)：(1)多平面的冠狀動脈CTA重建可確定左主干開口在左冠竇中的位置及左主干開口的最佳投照角度；(2)并非所有的冠狀動脈CTA分析確定的左主干開口最佳投照角度都適用于現(xiàn)有的C型臂設(shè)備，本研究中個別患者左主干開口最佳投照角度較大，最大為左前斜53°、頭位48°，目前的設(shè)備很難實現(xiàn)這種角度。Kocka等[2]研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用冠狀動脈CTA來評估冠狀動脈開口的最佳透視視角是可行的，對于行左主干介入治療時的支架定位，左主干開口最佳角度為左前斜位30°～40°、頭位20°～25°。 Hell等[1]研究發(fā)現(xiàn)，左冠狀動脈開口的最佳投照角度位于左前斜位和頭位。不準確的支架放置會導致較高的再狹窄率，支架突出左主干過多可能會阻礙支架的內(nèi)皮化，支架突出左主干過多會增加下次介入診治時導管進入左主干口部的難度[1，4-6]。 本研究存在一定的局限性，樣本量較小，研究方法均基于主動脈竇為3個竇的情況，且左冠狀動脈起源于左冠竇，右冠狀動脈起源于右冠竇，無冠狀動脈起源異常[7-9]。大量研究報道，冠狀動脈起源異常并不少見[10-11]，對于冠狀動脈起源異常的患者，仍有可能利用本研究提到的方法尋找左主干開口位置及左主干口部切線位角度，具體情況有待進一步研究。

綜上所述，真實世界中，大多數(shù)情況下，左主干開口位置無偏移，多從左冠竇中點發(fā)出，左主干開口與右冠竇瓣葉及無冠竇瓣葉之間縫隙對應(yīng)。僅有少數(shù)人左主干開口發(fā)出有偏移。無論左主干開口是否發(fā)生偏移，左主干口部的最佳投照角度均分布在左前斜位、頭位。