張 萍, 梁 明, 孫鳴宇, 丁 建, 金志清, 劉 婧, 王祖祿
北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 心血管內(nèi)科,遼寧 沈陽(yáng) 110016
心房顫動(dòng)(atrial fibrillation,AF)是一種發(fā)病率較高的房性心律失常,隨著年齡增長(zhǎng),AF的發(fā)生率不斷增加[1-2],其與腦卒中、心力衰竭及心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)均密切相關(guān)[3]。目前,AF的治療方法主要包括節(jié)律控制、室率控制及抗凝治療等,只有恢復(fù)竇性心律,才能達(dá)到治療AF的目的,而肺靜脈電隔離是AF節(jié)律控制的重要手段之一。近年來(lái),冷凍球囊消融(cryoballoon-based ablation,CBA)被廣泛應(yīng)用于抗心律失常藥物應(yīng)用無(wú)效的癥狀性AF患者的治療之中,與射頻消融成為隔離肺靜脈的標(biāo)準(zhǔn)方法[4]。2017年,美國(guó)心律學(xué)會(huì)專家共識(shí)中指出,單純肺靜脈隔離(pulmonary vein isolation,PVI)仍為持續(xù)性AF的治療基石,然而針對(duì)冷凍球囊治療持續(xù)性AF有效性及安全性研究較少。本研究旨在探討CBA治療持續(xù)性AF的有效性及安全性。現(xiàn)報(bào)道如下。
1.1 研究對(duì)象 選取北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院自2016年8月至2018年12月收治的209例接受CBA的持續(xù)性AF患者為研究對(duì)象。根據(jù)AF持續(xù)時(shí)間將其分為A組(7 d<持續(xù)時(shí)間<12個(gè)月,n=73)與B組(持續(xù)時(shí)間≥12個(gè)月,n=136)。納入標(biāo)準(zhǔn):均應(yīng)用二代冷凍球囊行肺靜脈隔離;既往應(yīng)用至少1~2種抗心律失常藥物但療效欠佳。排除標(biāo)準(zhǔn):需外科手術(shù)治療的嚴(yán)重心臟瓣膜疾病;需要處理的嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈狹窄;經(jīng)食道超聲證實(shí)存在左房?jī)?nèi)或左心耳血栓;左房?jī)?nèi)徑>50 mm;存在抗凝禁忌及妊娠期女性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。所有患者均簽署知情同意書。
1.2 研究方法 根據(jù)CHA2DS2-VASC評(píng)分、HAS-BLED評(píng)分等詳細(xì)評(píng)估患者圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)前需給予1~2周系統(tǒng)抗凝治療,如患者應(yīng)用新型口服抗凝藥物,手術(shù)當(dāng)日晨起停服1次,術(shù)后4~6 h無(wú)禁忌恢復(fù)抗凝藥物。所有患者術(shù)前均需經(jīng)食管超聲檢查排除左房及左心耳血栓,行肺靜脈CT明確肺靜脈大小和形態(tài)及與食道的毗鄰關(guān)系。術(shù)中持續(xù)監(jiān)測(cè)心率、血壓及血氧飽和度。常規(guī)經(jīng)右側(cè)頸內(nèi)靜脈或左側(cè)股靜脈途徑放置冠狀靜脈竇電極,經(jīng)右側(cè)股靜脈放置心室電極導(dǎo)管,經(jīng)右股靜脈穿刺植入8.5 F長(zhǎng)鞘行房間隔穿刺成功后,按100 IU/ kg靜脈給予普通肝素,并監(jiān)測(cè)活化凝血酶時(shí)間(activated clotting time,ACT),使ACT維持在300~350 s。冷凍消融左側(cè)肺靜脈前,常規(guī)給予阿托品0.5~1.0 mg,靜脈注射,預(yù)防迷走神經(jīng)反射,同時(shí)將四極電極導(dǎo)管放入右室以備起搏。冷凍消融右側(cè)肺靜脈時(shí),放置四極電極導(dǎo)管于右側(cè)鎖骨下靜脈與上腔靜脈交界處以脈寬1.5 ms、輸出電流8 V、頻率40 bpm起搏膈神經(jīng)。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)膈肌運(yùn)動(dòng)情況,一旦出現(xiàn)膈肌運(yùn)動(dòng)減弱,立刻停止冷凍消融。冷凍過(guò)程中應(yīng)用Achieve電極導(dǎo)管記錄冷凍消融前后肺靜脈口電位隔離情況,并詳細(xì)記錄4支肺靜脈電位隔離時(shí)間(time to islolation,TTI)。全部肺靜脈電隔離為手術(shù)終點(diǎn)。
1.3 術(shù)后處理及隨訪 術(shù)后所有患者均連續(xù)心電、血氧飽和度監(jiān)護(hù)8~12 h。術(shù)后6 h如無(wú)禁忌,恢復(fù)口服抗凝藥物。術(shù)后服用抗凝藥物及抗心律失常藥物至少2~3個(gè)月。分別于術(shù)后3、6、12個(gè)月,行12導(dǎo)聯(lián)心電圖或24 h動(dòng)態(tài)心電圖檢查隨訪AF復(fù)發(fā)情況。必要時(shí)行長(zhǎng)程心電圖,進(jìn)一步明確復(fù)發(fā)情況。術(shù)后3個(gè)月內(nèi)為空白期。如3個(gè)月后,有持續(xù)時(shí)間>30 s房性撲動(dòng)、AF及房性心動(dòng)過(guò)速等復(fù)發(fā)相關(guān)心電學(xué)證據(jù),判定為AF復(fù)發(fā)。
2.1 兩組患者臨床資料比較 兩組患者年齡、男性比例、左房?jī)?nèi)徑、左室內(nèi)徑、等臨床資料比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。
表1 兩組患者臨床資料比較/例(百分率/%)
2.2 兩組患者術(shù)中相關(guān)參數(shù)比較 兩組患者手術(shù)時(shí)間、X線曝光時(shí)間、曝光劑量、術(shù)中迷走神經(jīng)反射與膈神經(jīng)損傷比例比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。
表2 兩組患者術(shù)中相關(guān)參數(shù)比較
2.3 兩組患者AF復(fù)發(fā)率比較 隨訪1年后,A組、B組患者AF復(fù)發(fā)率分別為30.1%(22/73)、36.8%(50/136),差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。
CBA是采用冷凍能量隔離左房—肺靜脈電傳導(dǎo)達(dá)到治療AF的目的。AF的電生理機(jī)制主要包括觸發(fā)與維持,肺靜脈和心房?jī)?nèi)的異位興奮灶發(fā)放快速?zèng)_動(dòng)觸發(fā)AF的理論已得到廣泛認(rèn)同,AF主要的維持機(jī)制包括多發(fā)子波折返[5]、局灶激動(dòng)[6]、轉(zhuǎn)子學(xué)說(shuō)[7]等。射頻導(dǎo)管消融治療持續(xù)性AF,常常在PVI的基礎(chǔ)上,進(jìn)行額外的輔助消融,如左房頂部線性消融、復(fù)雜碎裂電位消融等,以改良AF基質(zhì),以期提高治療的成功率[8]。多中心、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果表明,射頻導(dǎo)管消融治療持續(xù)性AF優(yōu)于抗心律失常藥物[9]。冷凍球囊導(dǎo)管僅用于隔離肺靜脈,而缺乏針對(duì)基質(zhì)的改良,因此,在持續(xù)性AF治療中的應(yīng)用備受爭(zhēng)議。對(duì)于持續(xù)性AF與長(zhǎng)程持續(xù)性AF,推薦在環(huán)肺靜脈電隔離的基礎(chǔ)上聯(lián)合線性消融、復(fù)雜心房碎裂電位消融、轉(zhuǎn)子消融等輔助消融策略[10],這些也是目前臨床上常用的持續(xù)性AF消融策略。有研究認(rèn)為,聯(lián)合消融有助于提高持續(xù)性AF治療的成功率,冷凍球囊導(dǎo)管在持續(xù)性AF消融中的應(yīng)用也因此受到限制[11-15]。
本研究結(jié)果顯示,應(yīng)用冷凍球囊消融治療長(zhǎng)程持續(xù)AF與持續(xù)時(shí)間<12個(gè)月的AF在有效性方面相當(dāng)。既往研究顯示,與傳統(tǒng)的射頻導(dǎo)管消融相比,CBA的圍術(shù)期腦血管意外、心臟壓塞等并發(fā)癥發(fā)生率相對(duì)較低,然而膈神經(jīng)麻痹發(fā)生率可達(dá)3%~11%,為CBA常見并發(fā)癥之一[5]。本研究結(jié)果還顯示,兩組患者手術(shù)時(shí)間、X線曝光時(shí)間、曝光劑量、術(shù)中迷走神經(jīng)反射與膈神經(jīng)損傷比例比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。這提示,長(zhǎng)程持續(xù)AF應(yīng)用冷凍球囊技術(shù)進(jìn)行單純肺靜脈隔離并不增加手術(shù)時(shí)間,具有較好的安全性。本研究具有一定局限性:隨訪時(shí)間較短,有待大規(guī)模、長(zhǎng)時(shí)間觀察;需要對(duì)長(zhǎng)程持續(xù)性AF的復(fù)發(fā)進(jìn)行多因素分析,從而降低CBA治療AF患者的復(fù)發(fā)率。
綜上所述,CBA可有效安全地應(yīng)用于左房?jī)?nèi)徑<50 mm持續(xù)AF患者的左房—肺靜脈電隔離。