王文豪， 羅夢， 楊路， 詹珠蓮， 周國平

（南方醫(yī)科大學中西醫(yī)結合醫(yī)院，廣東廣州 510315）

近年來，腦卒中呈現(xiàn)高發(fā)病率、高致殘率、高死亡率、高復發(fā)率、高經(jīng)濟負擔五大特點[1]。2016年的全球疾病負擔研究（Global Burden of Disease Study，GBD）顯示，我國腦卒中終生發(fā)生風險位居全球首位，達39.3%，同時也成為我國人群的首要死因[2]。當前治療方法主要包括溶栓、抗血小板、降纖、抗凝、神經(jīng)細胞保護等[3]。當今的醫(yī)療條件雖能幫助大部分患者擺脫生命危險，但多會留下后遺癥，西醫(yī)對此尚無有效方法，致多數(shù)癥狀無法消除，極大降低了患者的生活質(zhì)量[4]。研究探索針對腦卒中及其后遺癥有效的治療方法，具有重要的臨床價值與社會效益。針灸作為一種綠色、經(jīng)濟、有效的方法，日益受到重視。

吞咽障礙為腦卒中后的常見并發(fā)癥，臨床癥見進食或飲水嗆咳，甚至完全不能吞咽。有文獻報道，腦卒中后吞咽障礙的發(fā)生率可達51%至73%，并常導致營養(yǎng)不良、脫水、吸入性肺炎等并發(fā)癥[5]。祖國醫(yī)學認為，本病屬于“中風舌本病”“喉痹”“喑痱”等范疇。歷代醫(yī)家多從“內(nèi)風”或“外風”闡述其病因病機，總屬“本虛標實”，風、火、痰、瘀、虛致腦竅蒙蔽，神不導氣，咽喉開閉失司[6]。臨床實踐證明，針灸療法對腦卒中后吞咽障礙療效確切，并已形成針法多樣、取穴多元、特色鮮明的治療體系?，F(xiàn)將近年來針灸治療腦卒中后吞咽障礙的研究進展綜述如下。

1 取穴規(guī)律

韓榕等[7]對1963 年到2018 年針灸治療中風后吞咽障礙的720篇臨床文獻進行數(shù)據(jù)分析，結果發(fā)現(xiàn)，使用頻次最高的穴位依次是廉泉、金津、玉液、翳風；使用頻次最高的經(jīng)絡依次為足少陽膽經(jīng)（17.7%）、任脈（17.4%）、足陽明胃經(jīng)（13.2%）、督脈（10.7%）；穴位部位分布以頭頸部（42.2%）、面部（21.4%）為主；最常用的治療方法是針刺、針藥結合、針刺結合功能訓練。研究[8-9]收集1997 年至2017 年關于針灸治療中風后吞咽障礙的臨床文獻，分析結果表明：腧穴中以廉泉、風池、金津、玉液、翳風使用頻次最高，高頻腧穴間的相互組合是常見的配伍方式；腧穴以頭面頸項部經(jīng)穴為主，輔以針對性較強的非經(jīng)穴（經(jīng)外奇穴或經(jīng)驗效穴）。艾瀟等[10]對1999 年到2016 年間發(fā)表的402篇針灸治療中風后吞咽障礙文獻進行分析，結果顯示：使用頻次最多的經(jīng)穴為廉泉、風池、翳風，頻次最多的經(jīng)外奇穴為金津、玉液；頭頸和四肢腧穴使用率分別為79.30%和20.04%，陰、陽經(jīng)使用率分別為47.15%和28.42%。林東雪等[11]分析2006年到2015年間有關針灸治療中風后吞咽障礙的文獻200篇，結果表明：使用頻次前3位的腧穴分別為風池、廉泉、翳風；位置分布上則以頸項部、頭面部為主；共涉及38 種不同的治療方式，以針刺聯(lián)合吞咽訓練最常見。

2 針刺方法

2.1 單種針法

2.1.1 體針

體針是指經(jīng)典的十四經(jīng)經(jīng)穴系統(tǒng)。尚琦[12]觀察針灸治療急性卒中后吞咽障礙的療效，設置對照組僅接受常規(guī)吞咽訓練，研究組在此基礎上加用針灸。穴位選取風池、地倉、下關、夾承漿、天突、扶突、金津、廉泉、翳風、玉液、列缺。其中，金津、玉液點刺放血，廉泉加用電針。治療后，研究組總有效率為90.91%，顯著優(yōu)于對照組的74.55%（P＜0.05），表明針灸治療對急性腦卒中后吞咽障礙療效明顯。尹哲坤[13]觀察腦卒中后假性延髓麻痹吞咽困難患者60 例，對照組單純采用常規(guī)藥物治療，治療組給予針刺風池、風府為主穴并配合常規(guī)藥物治療，通過洼田飲水試驗評價量表、標準吞咽功能評價量表、中醫(yī)評價量表評估吞咽功能改善程度。結果顯示，2種治療方法均能改善患者的吞咽功能，且治療組療效優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

2.1.2 芒針

芒針源自《內(nèi)經(jīng)》“九針”之一的“長針”，體型細長而富有彈性，因狀如麥芒而得名，體長刺深，可直達病所，臨床上用于治療中風后遺癥等疾病[14]。王再嶺等[15]采用芒針彎刺天突穴治療腦梗死后吞咽障礙?；颊呷フ硌雠P，針尖沿胸骨上窩正中垂直刺入1 ～1.5 mm時將針尖轉向下方，沿胸骨柄后緣下行100 ～115 mm。采用復式補瀉法，實證用瀉法，即吸氣時進針并將針刺入地部，呼氣時再將針提至天部，行針6次；補法即呼氣時進針并刺入地部，待吸氣時再將針提至天部，行針9 次。結果顯示，芒針彎刺對患者吞咽功能的改善、日常生活能力的提高及愈顯率方面均顯著高于毫針刺法。孫強[16]除選取天突穴外，還選用全知、風府、廉泉、足三里透三陰交進行芒針透刺，療效顯著。此外，李靜等[17]采用天突芒針彎刺聯(lián)合康復訓練療法治療中風后吞咽障礙，臨床有效率為93.33%。

2.1.3 火針

火針古稱“燔針”，為《內(nèi)經(jīng)》“九針”之一。具有溫經(jīng)散寒、以熱引熱、補虛瀉實、“破”“立”平衡的功效[18]，主要用于治療神經(jīng)功能障礙的相關性疾病，療效較佳[19]。袁影等[20]將76例腦卒中后假性延髓麻痹吞咽障礙患者隨機分為對照組和觀察組，2組均給予常規(guī)西藥治療。對照組采用吞咽功能康復訓練，每日1次；觀察組采用火針點刺、快刺，即刺即出不留針，隔日1次，組穴：廉泉、風池、完骨、水溝、內(nèi)關、足三里。結果顯示：治療組治療后及隨訪有效率分別為92.1%和94.7%，均優(yōu)于對照組的75.7%和83.8%。

2.1.4 黃帝內(nèi)針

黃帝內(nèi)針傳承歷史悠久，理論源于《內(nèi)經(jīng)》中“從陰引陽，從陽引陰，以左治右……陽病治陰，陰病治陽”的理論。楊真海等[21]將其概括為：上病下治、下病上治，左病右治、右病左治，同氣相求，陰陽倒換求。取穴遵從“六三二一”原則。何姍姍[22]運用黃帝內(nèi)針治療30 例腦梗死后吞咽障礙患者，根據(jù)黃帝內(nèi)針選穴原則，取三陰交、商丘、太溪、中封、照海、解溪、申脈、昆侖、阿是穴。治療2周、4周后，治療組的有效率分別為66.7%、82.8%，顯著高于單一的康復訓練組。

2.1.5 舌針

中風舌針取穴有廣義和狹義之別。狹義是指針刺口腔內(nèi)部腧穴，以著名中醫(yī)專家管正齋創(chuàng)立的“管氏舌針”為代表；廣義舌穴包含內(nèi)部和外部舌穴，如靳瑞教授所創(chuàng)立的“舌三針”[23]。江一靜等[24]在康復訓練配合電刺激治療基礎上加用舌三針（上廉泉及其左右旁開0.8寸各一穴）治療中風后吞咽障礙，治療后患者吞咽功能、精神狀態(tài)均顯著改善，且肺部感染和誤吸發(fā)生率也明顯降低。支建梅等[25]采用舌針聯(lián)合穴位貼敷治療中風后吞咽困難，舌針取聚泉（舌背正中縫中點）、海泉（舌下系帶中點），經(jīng)4 周治療后，臨床有效率為90.48%，指出多種中醫(yī)方案的聯(lián)合運用優(yōu)于單獨治療。

2.1.6 頭針

又名“頭皮針”，是在頭部特定穴線進行針刺的一種方法，包含國際標準化方案頭針及各家流派，如焦氏頭針、方式頭針、湯式頭針等[26]。周天雪等[27]將68例患者隨機分為治療組和對照組，2組患者在常規(guī)治療之外，對照組給予吞咽言語診治儀治療，治療組給予頭針聯(lián)合吞咽言語診治儀治療。頭針穴線取頂顳前斜線、顳前線及延髓在體表投影區(qū)。治療后治療組有效率為90.32%，優(yōu)于對照組的66.67%。賀建強等[28]對比分析頭針帶針狀態(tài)進行康復訓練與頭針針刺后再行康復訓練對中風后吞咽障礙療效的影響，頭穴皆取頂顳前斜線、頂顳后斜線、顳前線。結果發(fā)現(xiàn)，頭針帶針狀態(tài)進行康復訓練療效更加顯著，將中醫(yī)針灸“靜”與現(xiàn)代吞咽康復訓練之“動”緊密結合，可充分發(fā)揮兩者的協(xié)同作用。

2.1.7 眼針

眼針療法基于中醫(yī)學的五輪八廓、陰陽八卦、經(jīng)絡腧穴等學說，主要針刺眶緣附近特定穴位。高嘉營[29]觀察眼針聯(lián)合康復訓練治療腦卒中合并吞咽障礙的臨床療效，對照組行康復訓練治療，觀察組在此基礎上加用眼針，眼穴取雙側腎區(qū)、肝區(qū)、上焦區(qū)、下焦區(qū)，針刺時左手拇指或食指向內(nèi)下方按壓住眼球，右手持針，采用眶外平斜刺法操作，快速刺入穴區(qū)，輕刮針柄增強針感，不提插捻轉。治療后觀察組有效率為91.42%，優(yōu)于對照組的74.28%。馮定文等[30]同樣采取眼針聯(lián)合康復訓練的方法，取穴亦同，不同之處在于眼針帶針康復治療，結果顯示，眼針帶針康復優(yōu)于體針后康復治療。

2.1.8 耳針

何玲燕等[31]將80 例腦卒中后吞咽障礙患者隨機分為觀察組及對照組。對照組給予常規(guī)干預，觀察組在此基礎上輔以耳穴按壓治療，治療4 周后，2 組經(jīng)表面肌電圖（sEMG）、標準吞咽功能評定量表（SSA）、漢密爾頓焦慮量表（HAMA）、漢密爾頓抑郁量表（HAMD）及特異性吞咽障礙生活質(zhì)量量表（SWAL-QOL）評定均較治療前有顯著改善，且觀察組吞咽功能、情緒狀態(tài)、生活質(zhì)量改善情況均優(yōu)于對照組。

2.1.9 腹針

腹針理論由薄智云教授所創(chuàng)，該理論認為經(jīng)絡分為先天經(jīng)絡和后天經(jīng)絡，以神闕為核心的大腹部存在一個全身高級調(diào)控系統(tǒng)即神闕經(jīng)絡系統(tǒng)，該系統(tǒng)對全身有宏觀調(diào)控作用[32]。廣泛應用于治療神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)等疾病[33]。梁慧等[34]對30例腦卒中假性球麻痹患者采用腹針結合康復訓練治療，穴位選取引氣歸元（中脘、下脘、氣海、關元）、建里、滑肉門。治療后有效率達到96.67%。

2.1.10 項針

項針是以取頸項部腧穴為主的治療方法，取穴包含傳統(tǒng)經(jīng)穴與高維濱教授等創(chuàng)立的新穴，如供血、治嗆、吞咽、發(fā)音等。黃擁軍等[35]采用項針聯(lián)合吞咽康復訓練治療腦梗死后假性延髓麻痹，穴位選取翳明、風池、吞咽、發(fā)音、廉泉、供血、金津、玉液，治療后患者吞咽功能、語言功能均得到顯著改善。栗先增等[36]將80 例腦梗死后吞咽障礙患者隨機分為2組，對照組給予一般藥物治療和吞咽功能訓練，治療組在此基礎上行項針治療（主穴：雙風池、雙翳明、雙供血、治嗆、吞咽；配穴：廉泉、外金津、外玉液）。治療4 周后，治療組總有效率為87.5%，顯著優(yōu)于對照組的70.0%。

2.1.11 穴位注射

穴位注射也稱“水針”。張銘銘等[37]將86例腦梗死后吞咽障礙患者隨機分為2組，治療組采用復方麝香注射液、香丹注射液按1∶2比例配成的混合液，取雙側風池、頸3、頸4 夾脊穴，在普通針刺治療結束后進行穴位注射；對照組采用普通針刺治療。結果表明，治療組總有效率為90.69%，高于對照組的72.09%。

2.2 聯(lián)合針法

2.2.1 體針聯(lián)合頭針

張曦元[38]將60 例中風后吞咽障礙患者隨機分為頭體針結合吞咽訓練組和單純吞咽訓練組。體針取舌三針、金津、玉液、通里、合谷、太沖、翳風，頭針取患側頂顳前斜線下2/5、顳三針、百會、神庭，針刺得氣后均施以平補平瀉手法，療效分析采用洼田飲水試驗評分、滕島一郎吞咽療效評分進行雙重評價，分別于治療前，治療后第2、4周共3個時間點進行吞咽功能的評估。結果顯示：2 種方法治療2 周、4 周后，患者吞咽功能均有不同程度的改善，但頭體針結合吞咽訓練組療效更加顯著，且4周內(nèi)對患者吞咽功能的改善作用具有持續(xù)性。

2.2.2 體針聯(lián)合眼針

黃明珠等[39]選取80 例中風后吞咽困難患者，隨機分為對照組和觀察組。2組均接受內(nèi)科基礎治療和康復訓練，對照組在此基礎上給予體針治療，主穴取廉泉、風池、合谷，結合隨癥取穴。觀察組在對照組基礎上加用眼針，穴區(qū)選擇雙側上、下焦區(qū)及心區(qū)、腎區(qū)。通過觀察治療前和治療2、4 個療程后患者洼田飲水試驗評分、X 線電視透視法評分（VFSS）、藤島吞咽評分（TDSA）、特異性吞咽障礙生活質(zhì)量量表（SWAL-QOL）評分的變化情況，來進一步評估患者吞咽功能的改善程度。結果表明，觀察組治療有效率為97.5%，顯著高于對照組的90%，同時，作者通過觀察3個不同時間點患者吞咽功能評分的變化情況，指出眼-體針并用并配合康復訓練對治療吞咽功能障礙中前期效果更加明顯。

2.2.3 體針聯(lián)合舌針

陳和禾[40]將60 例腦卒中吞咽障礙患者隨機分為治療組和對照組。治療組采用舌針點刺放血配合體針結合康復訓練，對照組采用單純康復訓練治療。體針選穴：水溝、內(nèi)關、三陰交、風池、完骨、天柱、翳風、廉泉，舌針選取舌尖心穴。以X 線電視透視法評分（VFSS）配合Rosenbek 誤吸程度分級量表和吸入性肺炎發(fā)生率為觀察指標，觀察2組患者治療前后的臨床療效。結果顯示：治療組有效率為97.67%，顯著高于對照組的86.67%，且舌體針配合康復訓練能更好地減少并發(fā)癥。

2.2.4 舌針聯(lián)合頭針

邵育春[41]采用舌針頭針配合康復訓練治療30 例中風后吞咽障礙患者。頭針取顳前斜線、頂顳后斜線下方1/5，進針后行快速提插捻轉手法，每10 min捻轉1次，留針半小時；舌針取廉泉、聚泉、海泉、金津、玉液等，從廉泉穴進針后分別向左右兩側分刺，進針深度0.5 ～0.8 寸，不留針。治療后有效率達93.33%，表明舌針、頭針配合康復訓練可改善患者臨床癥狀，且遠期效果較好。

2.2.5 舌針聯(lián)合耳針

黃麗賢等[42]采用舌七針聯(lián)合耳穴壓豆加康復治療50 例中風后吞咽障礙患者，舌七針取穴：廉泉、左右夾廉泉、金津、玉液、左右舌下穴（舌與下顎交界處，舌系帶左右旁開0.5 寸）。治療后有效率達94.0%。

2.3 其他針法

臨床上亦有許多醫(yī)者結合自身臨床經(jīng)驗總結出的針法，這些針法取穴不局限于單一部位，常多部位聯(lián)合取穴，以頸項部結合頭部為主，組方嚴謹，注重針刺深度、進針方向與行針手法對疾病的干預。如“醒腦開竅”針法、“通關利竅”針法、“通督調(diào)神”針法等，均取得了滿意的臨床療效。

2.3.1 醒腦開竅針法

練鎮(zhèn)颮等[43]探討醒腦開竅針法配合活血湯治療中風后遺癥言語、吞咽障礙的臨床療效，醒腦開竅針法取穴：水溝、三陰交（雙側）、內(nèi)關（雙側）、完骨（雙側）、風池（雙側）、翳風（雙側）。治療4周后有效率達95.6%。

2.3.2 通關利竅針法

盧鑫等[44]觀察通關利竅針法配合康復訓練對缺血性中風后吞咽障礙的臨床療效。主穴選取風池、內(nèi)關、翳風、三陰交、人中、完骨、廉泉等；同時，取咽喉壁點刺，金津、玉液刺絡放血，并隨癥進行加減。結果表明，通關利竅針法能夠改善患者吞咽障礙的臨床癥狀，促進吞咽功能的恢復。

2.3.3 通督調(diào)神針法

張立志等[45]采用通督調(diào)神針刺療法治療中風后吞咽功能障礙患者，主穴選?。喊贂⒋笞?、風府、廉泉。治療后有效率達93.3%。

2.4 針藥結合

賀飛等[46]將90 例中風后吞咽障礙患者隨機分為2組，對照組給予針灸治療，取廉泉、風池、豐隆，配合隨癥加減。觀察組在此基礎上加用半夏厚樸湯。治療后觀察組總有效率為95.56%，高于對照組的80%，表明針藥聯(lián)合運用可緩解患者吞咽功能障礙的臨床癥狀，并且能夠提高患者生活活動能力和生活質(zhì)量。吳微[47]采用滌痰湯加味結合針電刺激治療風痰瘀阻型腦卒中后吞咽障礙，治療總有效率為92.5%，并指出采用針藥結合的綜合療法治療腦卒中后吞咽功能障礙，可內(nèi)外兼顧、標本兼治，從局部與整體上發(fā)揮治療作用。

3 問題及展望

綜上所述，針灸治療腦卒中后吞咽障礙效果顯著，方法多樣，能夠有效改善患者吞咽功能、心理狀態(tài)及生活質(zhì)量。以舌針、頭針等為代表的微針系統(tǒng)特色針法臨床運用日益廣泛，豐富了腦卒中后吞咽障礙針灸治療體系。傳統(tǒng)經(jīng)絡理論與現(xiàn)代神經(jīng)、生理、解剖的融合，為針灸治療腦卒中后吞咽障礙開拓了新的思路。傳統(tǒng)療法與新興特色療法相得益彰，各方法間協(xié)同增效作用明顯，多方法結合運用是臨床治療腦卒中后吞咽障礙的趨勢。但其中也存在不足之處：①臨床研究涉及的樣本量偏少，缺少大數(shù)據(jù)、多中心的高質(zhì)量臨床研究，部分臨床研究設計不嚴謹，如干預措施不均勻，對照設置不合理，缺乏遠期隨訪等。②基礎研究相對薄弱，作用機制研究不夠全面、透徹。③多種針法因流派不同而無統(tǒng)一的腧穴、穴區(qū)定位，一定程度上限制了方法的推廣。④同種針法缺乏統(tǒng)一的操作標準（如選穴原則、行針手法、留針時間等）、療效評估標準、療程，使研究結果間缺乏可比性，可能使臨床出現(xiàn)大量重復、低質(zhì)量的研究。⑤缺乏根據(jù)腦卒中后吞咽障礙的中醫(yī)辨證分型進行針灸治療的臨床文獻報道。對此筆者提出以下建議：①立足于大樣本、多中心、多角度、設計科學的高質(zhì)量臨床研究，為治療方案的標準化、客觀化提供循證依據(jù)。②以多學科交叉為切入點，臨床研究與基礎研究并重，從神經(jīng)、生理、病理等多角度闡述機制機理，使理論與臨床相互促進、不脫節(jié)。③加強學科間、流派間的交流，制定統(tǒng)一規(guī)范的操作標準和療效評估體系，使臨床研究不局限于經(jīng)驗學說。④著眼于多療法聯(lián)合這一趨勢，探索各方法間如何協(xié)調(diào)配合以發(fā)揮最大的治療作用，使患者獲益最大并且有效地節(jié)約醫(yī)療資源。