李浩，王浩浩，李亞坤，張民

(山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院骨科，山西 太原 030001)

腘窩囊腫(Baker’s囊腫)是常見的膝關(guān)節(jié)周圍囊性病變，最常發(fā)生于腓腸肌內(nèi)側(cè)頭-半膜肌滑囊[1]。1968年Baker最先描述其病因為腘窩部滑液滯留在滑囊中擴張所致，同時稱腘窩囊腫不是單獨存在的，其發(fā)生與膝關(guān)節(jié)內(nèi)部的病變有著密切的關(guān)系[2]。也就是說，腘窩囊腫有可能只是一個表現(xiàn)，原發(fā)病灶往往位于關(guān)節(jié)內(nèi)部。另外，相關(guān)的研究中已經(jīng)證實在滑囊和關(guān)節(jié)腔之間存在著一個單向流通的瓣膜機制[3-4]，這個瓣膜起到了阻止滑囊中液體返流回關(guān)節(jié)腔的作用，最終造成了局部液體的積聚。目前大多數(shù)學(xué)者都認為是關(guān)節(jié)內(nèi)病理和單向瓣膜機制在腘窩囊腫的發(fā)病中發(fā)揮了很大的作用[5-7]。

過去對于有癥狀且保守?zé)o效的腘窩囊腫往往采取后路開放性切除術(shù)，但相關(guān)報道已經(jīng)指出該術(shù)式復(fù)發(fā)率很高[8-9]，其中一個很重要的原因是導(dǎo)致囊腫持續(xù)的關(guān)節(jié)內(nèi)病變沒有得到解決[10]。近年來，隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的成熟和發(fā)展，微創(chuàng)化治療代替開放手術(shù)成功治愈腘窩囊腫的報道屢見不鮮，并逐步演變出多種術(shù)式。本綜述的目的是回顧相關(guān)文獻并對關(guān)節(jié)鏡下治療腘窩囊腫的方法做一總結(jié)，對幾個已經(jīng)存在爭議的話題進行討論，以期對臨床工作者提供一定借鑒意義。

1 文獻檢索策略

計算機檢索PubMed、EMBASE、Webofscience、中國知網(wǎng)(CNKI)、維普(VIP)、中國生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(CBM)和萬方數(shù)據(jù)庫(Wanfang Data)，查找關(guān)節(jié)鏡治療腘窩囊腫的臨床相關(guān)研究。中文檢索詞：“關(guān)節(jié)鏡”、“關(guān)節(jié)鏡手術(shù)”、“關(guān)節(jié)鏡治療”、“腘窩囊腫”、“貝克囊腫”、“Baker囊腫”。英文檢索詞：“popliteal cyst”、“Arthroscopes”。根據(jù)各個數(shù)據(jù)庫檢索特點采取主題詞結(jié)合自由詞的策略進行檢索，并手動檢索了納入文章的參考文獻。限定時間為至2020年6月。設(shè)定文獻的納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)已發(fā)表的期刊論文；(2)文章研究內(nèi)容為關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)治療腘窩囊腫。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)重復(fù)發(fā)表的文獻；(2)無法獲取全文；(3)質(zhì)量較低的文章。共檢索相關(guān)文獻683篇，其中中文文獻506篇，英文文獻174篇，其他語種文獻3篇。應(yīng)用EndNote軟件進行查重，并依據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)進行文獻篩選，共排除文獻644篇，最終納入39篇，其中包括中文文獻6篇，英文文獻33篇(見圖1)。

圖1 文獻篩選流程圖

2 病理機制

腘窩囊腫普遍被認為是在關(guān)節(jié)內(nèi)病理和單向流通瓣膜機制的聯(lián)合作用下產(chǎn)生的。關(guān)節(jié)內(nèi)存在的病理相當(dāng)于一個原發(fā)病灶，源源不斷地產(chǎn)生滑液，這是囊腫產(chǎn)生和持續(xù)的直接原因[11]。所以在成人中最多見的是繼發(fā)性腘窩囊腫[12]，往往伴隨著關(guān)節(jié)內(nèi)病理表現(xiàn)，比如骨軟骨損傷、半月板損傷、滑膜炎、游離體等。Johnson等[13]描述了腘窩囊腫患者中不同類型關(guān)節(jié)內(nèi)病變的發(fā)生率，其中骨關(guān)節(jié)炎為81%，內(nèi)側(cè)半月板撕裂為68%，游離體為38%，水腫為35%，髕股關(guān)節(jié)軟骨損傷為30%。Sansone等[14]認為內(nèi)側(cè)半月板損傷是腘窩囊腫形成的關(guān)鍵，在他們的研究中84%～90%的腘窩囊腫患者存在內(nèi)側(cè)半月板病變。腘窩囊腫產(chǎn)生另一個很重要的因素是腓腸肌內(nèi)側(cè)頭-半膜肌滑囊和關(guān)節(jié)腔之間存在交通瓣膜連接。據(jù)報道，成年人中腓腸肌內(nèi)側(cè)頭-半膜肌滑囊與膝關(guān)節(jié)之間就存在有交通機制，然而這個交通機制的發(fā)生率在各

項研究中報道不完全一致。其中尸體解剖中報告為30%～50%，開放手術(shù)中報告為55%，膝關(guān)節(jié)鏡檢查中報告為37%，膝關(guān)節(jié)造影中報告為50%[15]。Calvisi[16]的研究也證實了瓣膜機制的存在，他評估了它與腘窩囊腫的關(guān)系，并進一步對這個解剖結(jié)構(gòu)進行了詳細分類。正是這個瓣膜機制的存在，導(dǎo)致了后內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊和腓腸肌內(nèi)側(cè)頭-半膜肌滑囊之間的持續(xù)單向流通[17]。關(guān)于瓣膜機制的形成來源，目前說法不一，Sansone等[14]認為內(nèi)側(cè)半月板后角撕裂可作為膝關(guān)節(jié)腔與腘窩囊腫之間的瓣膜機制。Takahashi等[18]通過對后內(nèi)側(cè)間室的觀察，發(fā)現(xiàn)內(nèi)側(cè)半月板后角與腘窩囊腫和膝關(guān)節(jié)腔之間的交通口相距較遠，故認為內(nèi)側(cè)半月板后角撕裂不可能作為瓣膜機制，同時他們觀察到后內(nèi)側(cè)囊存在“裂隙狀結(jié)構(gòu)”可以起到瓣膜機制的作用。無論如何，這個瓣膜機構(gòu)會產(chǎn)生類似“閥門樣”單向流動的作用，即滑液只能從關(guān)節(jié)腔流向滑囊內(nèi)，而不會返過來流動，這就導(dǎo)致了滑囊內(nèi)液體的積聚。另外，膝關(guān)節(jié)屈伸活動會對瓣膜結(jié)構(gòu)產(chǎn)生一定影響[19]，具體來講，當(dāng)膝關(guān)節(jié)屈曲位時，腓腸肌內(nèi)側(cè)頭和半膜肌之間接觸松弛造成瓣膜口的開放，此時允許滑液的流動；而當(dāng)膝關(guān)節(jié)伸直位時，兩肌腱之間接觸緊密造成瓣膜口的關(guān)閉，此時滑液不再流動。

3 臨床表現(xiàn)

成人中腘窩囊腫大多數(shù)為繼發(fā)性的，典型的臨床表現(xiàn)為腘窩部腫塊或腫脹感[12]。發(fā)病初期可能僅有長時間行走后腘窩處不適、乏力及酸脹感，不影響膝關(guān)節(jié)的正常功能；當(dāng)囊腫增大到一定程度時，會逐漸出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)后側(cè)或后內(nèi)側(cè)疼痛、憋漲及關(guān)節(jié)僵硬感；當(dāng)囊腫繼續(xù)增大，患者會自覺膝關(guān)節(jié)疼痛、屈伸受限，并且在活動或勞累后更加明顯[20]。

4 影像學(xué)診斷

在典型腘窩囊腫征象的基礎(chǔ)上，確診主要依靠影像學(xué)檢查，超聲或MRI應(yīng)作為首選。超聲是一種方便、廉價、非侵入性且不存在輻射的檢查方法。利用超聲可以初步評估囊腫的大小，還可以進一步辨別囊腫同周圍肌肉、神經(jīng)和血管等組織的關(guān)系[21]。MRI已被證實是診斷腘窩囊腫的合適方法[22-23]。在MRI圖像上，腘窩囊腫顯示為T1加權(quán)像成均勻性低信號，T2加權(quán)像呈均勻性高信號(見圖2)。在MRI上可以準(zhǔn)確判斷囊腫的位置、大小及伴隨的關(guān)節(jié)內(nèi)病變[17]。

a T1加權(quán)像上囊腫呈均勻低信號 b 囊腫位于腓腸肌內(nèi)側(cè)頭和半膜肌間 c 囊腫通過裂隙樣結(jié)構(gòu)與關(guān)節(jié)腔相通

5 關(guān)節(jié)鏡下治療腘窩囊腫

腘窩囊腫通常可采取保守或穿刺抽吸治療[24-25]，對于癥狀明顯、長期保守?zé)o效的囊腫則可采取手術(shù)干預(yù)。傳統(tǒng)手術(shù)通常會采取仰臥位后路切開切除囊腫，然而這個術(shù)式存在一些缺陷。首先，殘留瘢痕較大會直接影響術(shù)后美觀；其次，腘窩部血管神經(jīng)豐富，易損傷出現(xiàn)不良并發(fā)癥；最后也是最重要的一點，術(shù)后囊腫再次復(fù)發(fā)率極高，有報道稱切開手術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)率可以達到42%～63%[26]。隨著對腘窩囊腫病理機制認知的提高，有學(xué)者意識到切開手術(shù)復(fù)發(fā)的原因是不能解決關(guān)節(jié)內(nèi)的原發(fā)病灶。

近20多年間，隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)不斷得到更新與進步，似乎為腘窩囊腫的治療帶來了新的選擇。1999年Sanone等[14]率先嘗試運用關(guān)節(jié)鏡治療腘窩囊腫，他們在關(guān)節(jié)鏡下對關(guān)節(jié)內(nèi)病理進行了清理，同時完全切除了內(nèi)側(cè)半月板后角以擴大瓣膜交通口以恢復(fù)腓腸肌內(nèi)側(cè)頭-半膜肌滑囊與關(guān)節(jié)腔之間的雙向流通，結(jié)果術(shù)后療效較好。在這之后不斷有學(xué)者在此基礎(chǔ)上提出了一系列改良關(guān)節(jié)鏡術(shù)式。

5.1 關(guān)節(jié)鏡下縫合交通口 最初，縫合交通口阻斷關(guān)節(jié)腔和囊腫之間的流通關(guān)系被嘗試用于治療腘窩囊腫。有研究表明后內(nèi)側(cè)交通口的發(fā)生率在57%～99%，Johnson等[13]報道稱交通口的發(fā)生率為37%。另外，他們根據(jù)后內(nèi)側(cè)囊壁的解剖結(jié)構(gòu)不同對其進行了分型，I型：平滑的后壁，沒有關(guān)節(jié)囊反折和交通口；Ⅱ型：有關(guān)節(jié)囊反折但沒有交通口；Ⅲ型：有關(guān)節(jié)囊反折和交通口。Saylik等[20]通過后路囊腫切除并修補殘留的關(guān)節(jié)囊缺口治療100例患者(103膝)，平均隨訪39個月，僅2例(1.94%)復(fù)發(fā)，總體Lysholm評分和Rauschning-Lindgren分級均較術(shù)前明顯好轉(zhuǎn)。Calvisi等[27]提倡在治療關(guān)節(jié)內(nèi)紊亂的同時用適當(dāng)數(shù)量的縫線來封閉腓腸肌內(nèi)側(cè)頭-半膜肌滑囊的入口，其理論基礎(chǔ)是單向瓣膜機制在某些情況下可能是功能性的，并不全都是解剖性的。他們報道的22例患者中，96%的患者臨床癥狀得到改善，64%的患者囊腫消失，27%的患者囊腫減小，僅有9%的患者囊腫持續(xù)存在。然而，這個觀點得到了其他學(xué)者的質(zhì)疑。有學(xué)者認為這種方法把腓腸肌與半膜肌縫合在了一起，不容易分離，這樣難以抵抗膝關(guān)節(jié)在屈伸活動過程中增加的壓力，最終會導(dǎo)致縫合部位的破裂[28]，造成手術(shù)的失敗。

5.2 關(guān)節(jié)鏡下擴大瓣膜口內(nèi)引流術(shù) 關(guān)節(jié)鏡下擴大瓣膜口內(nèi)引流術(shù)被認為是治療腘窩囊腫的可行方案。隨著對發(fā)病機制的理解，許多學(xué)者指出必須在糾正關(guān)節(jié)內(nèi)病理的同時消除位于滑膜皺褶下方的瓣膜機制[29]。Sansone等[14]報告了切除瓣膜和單向流動的重要性，如果在手術(shù)中沒有糾正瓣膜機制，會產(chǎn)生關(guān)節(jié)液從關(guān)節(jié)腔到囊腫的持續(xù)單向流動，可能導(dǎo)致術(shù)后的復(fù)發(fā)。倪建龍等[30]前瞻性地比較了關(guān)節(jié)鏡下內(nèi)引流和后方小切口技術(shù)治療60例腘窩囊腫患者的短期療效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)二者結(jié)果相當(dāng)，但關(guān)節(jié)鏡下內(nèi)引流組受到創(chuàng)傷更小，術(shù)后更容易恢復(fù)。Ahn和Ko[31]報道，術(shù)中通過將后內(nèi)側(cè)連接孔擴大到約5 mm便可使單向瓣膜機制轉(zhuǎn)變?yōu)殡p向流動，此后即便關(guān)節(jié)腔和囊腫之間存在著液體的流動，由于流動是雙向的，也會發(fā)生自發(fā)的再吸收。Sansone等[14]描述了在沒有移除后內(nèi)側(cè)囊膜反折的情況下，通過移除內(nèi)側(cè)半月板后角擴大連接口來糾正瓣膜機制，取得了滿意療效。Takahashi等[18]在關(guān)節(jié)鏡下通過后內(nèi)側(cè)入口移除了后內(nèi)側(cè)的裂隙狀結(jié)構(gòu)，從而擴大了開口。Ohishi等[32]建議使用額外的后中隔入路，以改善膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)室的可視性。他們在不切除囊腫內(nèi)壁的情況下，經(jīng)兩個后入路擴大單向瓣口行關(guān)節(jié)鏡下囊腫減壓術(shù)治療29例患者，結(jié)果85.9%手術(shù)成功，隨訪平均22.9個月75.9%的病例發(fā)現(xiàn)囊腫消失，10%的病例囊腫較術(shù)前縮小。

5.3 關(guān)節(jié)鏡下擴大瓣膜口聯(lián)合囊壁切除 關(guān)節(jié)鏡下擴大交通口聯(lián)合囊壁切除也是一種可供選擇的手術(shù)方案。目前，關(guān)于囊壁對腘窩囊腫療效可能產(chǎn)生的影響尚無明確定論。Kongmalai等[33]通過研究發(fā)現(xiàn)，腘窩囊腫的囊壁在組織學(xué)上是一些增厚的玻璃樣變性組織，不包含任何滑膜細胞分泌滑液，認為囊壁只是一個儲存囊液的容器，而不能產(chǎn)生滑液，所以不必將囊壁徹底清除干凈。這也得到了其他學(xué)者的支持，Billières等[34]研究發(fā)現(xiàn)囊腫內(nèi)壁并不是囊液的來源。時志斌等[35]的研究結(jié)果表明，聯(lián)合囊壁切除與單純內(nèi)引流相比，在治療腘窩囊腫早期療效上并不會得到明顯的提升，在剖除囊壁的過程中還可能帶來一些并發(fā)癥，比如血腫、腓腸肌下外滲、進展性腘窩部疼痛不適等[31]。然而，其他學(xué)者認為糾正關(guān)節(jié)內(nèi)病理及瓣膜機制的同時聯(lián)合囊壁切除可以獲得更加可靠的臨床結(jié)果[19，36]。Su等[26]回顧性分析了單純關(guān)節(jié)鏡下內(nèi)引流和內(nèi)引流聯(lián)合囊壁切除兩種術(shù)式的臨床結(jié)果，發(fā)現(xiàn)內(nèi)引流聯(lián)合囊壁切除可以降低復(fù)發(fā)率，但會延長手術(shù)時間，增加圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率，若只考慮降低復(fù)發(fā)率而忽略手術(shù)時間和并發(fā)癥的話，囊壁切除是更好的選擇。Cho等[37]在111名患者中，使用關(guān)節(jié)鏡經(jīng)后內(nèi)側(cè)門切除了Baker囊腫，并對相關(guān)的關(guān)節(jié)內(nèi)病變進行了治療，他們報告在24個月的隨訪期內(nèi)沒有囊腫復(fù)發(fā)。Lie等[38]在13個月的隨訪期內(nèi)報告了11名接受關(guān)節(jié)鏡治療關(guān)節(jié)內(nèi)紊亂的患者的良好到極好的結(jié)果。在這項研究中，Lie和Ng建立了一個后內(nèi)側(cè)入路，用于切除瓣膜開口，并在囊腫內(nèi)存在多個分隔的情況下建立了另一個入路，這個入路是定位在囊腫表面的，用于清除囊內(nèi)部的分隔。Gu等[39]在最新的研究中采用4字體位聯(lián)合雙后內(nèi)側(cè)入路對囊壁進行了完整的刨除，獲得了滿意的治療效果，隨訪期內(nèi)無復(fù)發(fā)病例，認為在矯正關(guān)節(jié)內(nèi)病理和瓣膜機制的基礎(chǔ)上完整切除囊壁可以減少復(fù)發(fā)可能。

6 總結(jié)與展望

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡下治療腘窩囊腫彌補了傳統(tǒng)開放手術(shù)的缺點，針對囊腫的發(fā)病機制實施了對癥的解決方案，可以取得滿意的臨床療效，值得在臨床工作中推廣。目前學(xué)術(shù)界針對關(guān)節(jié)鏡治療腘窩囊腫有幾大熱議話題。首先，處理單向瓣膜機制時應(yīng)該擴大還是縫合。結(jié)合現(xiàn)有的文獻來看，絕大多數(shù)學(xué)者支持擴大瓣膜口來實現(xiàn)囊腫減壓。盡管有報道稱縫合交通口也可以獲得滿意的結(jié)果，但是其持續(xù)性結(jié)果不能得到肯定，隨著時間的推移，關(guān)節(jié)內(nèi)可能出現(xiàn)新的病灶，滑液的積聚產(chǎn)生增加的壓力，可能沖破縫合部位從而導(dǎo)致手術(shù)的失敗。其次，腘窩囊腫減壓引流術(shù)后是否需要額外切除囊壁，這也是飽受爭議的地方。就當(dāng)前證據(jù)來看，支持者同意切除囊壁來降低術(shù)后潛在復(fù)發(fā)的可能，特別是當(dāng)囊內(nèi)存在多房樣分隔時。原因可能是由于隔膜把囊腫分隔成多個囊腔，每個囊腔擁有完整的包膜，但這些囊腔可能不是在同一個階段內(nèi)形成的，單純擴大瓣膜連接口可能導(dǎo)致引流不充分，這就潛在的增加了囊腫復(fù)發(fā)的風(fēng)險。反對者認為切除囊壁增加了手術(shù)時間，同時可能帶來不必要的并發(fā)癥，對手術(shù)者提出了更高的要求。另外，有研究報道切除囊壁并沒有比保留囊壁體現(xiàn)出明顯的優(yōu)勢。關(guān)于這個問題，一個建議被提出，對于有經(jīng)驗的外科醫(yī)生可以在囊內(nèi)出現(xiàn)多房樣分隔時選擇完整切除囊壁，而對于缺乏經(jīng)驗或初學(xué)者來說，保留囊壁是合適的策略，因為這樣可以最大程度減少并發(fā)癥的發(fā)生。最后，后內(nèi)側(cè)入路的建立。由于腘窩囊腫位于后方并與膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)間室相通，建立后內(nèi)側(cè)入路是有必要的，爭論主要集中在應(yīng)該建立單個還是雙個，這兩種方法有明顯的區(qū)別。單個后內(nèi)側(cè)入路通常是作為操作入路使用的，觀察入路仍位于前外側(cè)，此時鏡頭需要經(jīng)髁間窩通過后交叉韌帶和內(nèi)側(cè)半月板后角之間的間隙方可進入后內(nèi)側(cè)間室，鏡頭不能自由旋轉(zhuǎn)而造成視野受限，潛在增加了并發(fā)癥發(fā)生的可能。雙后內(nèi)側(cè)入路的操作和觀察入路均位于后側(cè)，就手術(shù)來說更加方便和從容，但建立雙入路對手術(shù)者提出了更高的技術(shù)要求，往往需要一段時間的學(xué)習(xí)曲線?？偟膩碚f，建立雙后內(nèi)側(cè)入路似乎是更加合適的選擇，然而受限于目前研究的數(shù)目和質(zhì)量，未來仍需要更多高質(zhì)量的臨床對照試驗來驗證當(dāng)前的結(jié)論。