喬梁，劉猛，劉加元，劉海棠，魏東

(徐州醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院，徐州礦務(wù)集團(tuán)總醫(yī)院脊柱外科，江蘇 徐州 221006)

老年患者由于骨質(zhì)疏松的原因摔倒后易導(dǎo)致脊柱壓縮性骨折，有時(shí)會(huì)導(dǎo)致椎體后方后凸畸形，并繼發(fā)腰椎椎管狹窄，尤其對(duì)于一些本身已經(jīng)存在椎管狹窄的患者，往往會(huì)加重病情。對(duì)于單純骨質(zhì)疏松性壓縮骨折，經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)已經(jīng)是目前公認(rèn)的最佳治療方案[1]。對(duì)于腰椎壓縮性骨折繼發(fā)椎管狹窄的老年患者，身體狀況較差，傳統(tǒng)腰椎后路椎板間擴(kuò)大開(kāi)窗減壓術(shù)對(duì)脊柱兩側(cè)肌肉軟組織剝離較多，對(duì)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)破壞較大，手術(shù)創(chuàng)傷較大，風(fēng)險(xiǎn)較高，且患者由于骨質(zhì)疏松的緣故，內(nèi)固定釘棒把持力不足，容易導(dǎo)致椎弓根螺釘拔出、松動(dòng)。椎間孔鏡手術(shù)治療椎管狹窄能取得較好的臨床效果，但當(dāng)患者合并老年退變、病程長(zhǎng)、重度椎管狹窄、兩節(jié)段及以上病變等情況時(shí)，手術(shù)效果可能會(huì)不理想[2-4]。筆者對(duì)2例腰椎壓縮性骨折繼發(fā)椎管狹窄老年患者，采用單邊雙通道內(nèi)鏡技術(shù)(unilateral biportal endoscopy，UBE)進(jìn)行椎管減壓，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 患者1 男，78歲，于2020年9月1日因“慢性腰痛5年無(wú)下肢疼痛麻木，摔倒后腰疼加重1周伴雙下肢無(wú)力”入院。查體：脊柱生理曲度稍減退，腰骶部叩擊痛，無(wú)明顯下肢放射痛，雙下肢股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)及直腿抬高試驗(yàn)陰性，雙下肢髂腰肌及股四頭肌5級(jí)，脛前肌肌力及足母指背伸肌力4級(jí)，行走困難。影像學(xué)檢查：L4椎體在T2WI和STIR均成高信號(hào)，L4新發(fā)壓縮骨折，L3～4及L4～5黃韌帶增厚伴椎管狹窄(見(jiàn)圖1)。骨密度T值<-2.5?；颊吆喜⒃l(fā)性高血壓及糖尿病史約20年，腦梗死史約15年。臨床診斷：(1)L4椎體新發(fā)骨質(zhì)疏松性壓縮骨折；(2)L3～4、L4～5腰椎椎管狹窄；(3)腦梗死；(4)高血壓Ⅲ期極高危；(5)2型糖尿病；(6)骨質(zhì)疏松。行L4椎體經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)+L3～5單邊雙通道內(nèi)鏡下椎管減壓術(shù)。

手術(shù)方法：患者全身麻醉后俯臥于手術(shù)臺(tái)上。(1)行經(jīng)皮椎體成型術(shù)?；颊咴贕臂機(jī)透視下定位L4椎弓根后，用穿刺針穿刺至L4椎體中間，然后在G臂機(jī)透視下緩緩?fù)迫牍撬唷?2)行UBE椎管減壓術(shù)。患者在G臂機(jī)透視下標(biāo)記L3～4和L4～5椎間隙體表投影和椎弓根內(nèi)緣線。先行L4～5間隙手術(shù)，由患者棘突左側(cè)進(jìn)入，于上位和下位進(jìn)針點(diǎn)各做一長(zhǎng)約8 mm的橫行切口，小尖刀切至腰背筋膜，插入1級(jí)導(dǎo)棒，透視見(jiàn)位置滿意，逐級(jí)擴(kuò)張至4級(jí)。上位和下位切口相通，上位切口插入內(nèi)鏡，下位切口插入減壓工具和射頻刀頭。射頻消融椎板后側(cè)的軟組織，射頻消融椎板后側(cè)的軟組織，顯露L4椎板下緣、L5椎板上緣、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、棘突及椎板間的黃韌帶；磨鉆磨薄椎板，咬骨鉗咬除磨薄的椎板至黃韌帶的上端止點(diǎn)，再向內(nèi)磨薄棘突根部和對(duì)側(cè)椎板及關(guān)節(jié)突內(nèi)緣并用咬骨鉗咬除，向外磨除同側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的內(nèi)緣，向下分離L5椎板上緣，咬除L5椎板上緣，顯露硬膜囊；游離黃韌帶的周邊及上下止點(diǎn)，切除黃韌帶上下止點(diǎn)，顯露硬膜囊和神經(jīng)根。見(jiàn)雙側(cè)神經(jīng)減壓滿意，再以同樣方法行L3～4節(jié)段內(nèi)鏡下減壓。放置1根引流管。手術(shù)時(shí)間220 min，出血量約100 mL。

術(shù)后48 h內(nèi)拔出引流管后即佩戴腰圍下地活動(dòng)，患者自覺(jué)腰痛及下肢無(wú)力情況較術(shù)前明顯改善，影像學(xué)示椎管內(nèi)減壓良好(見(jiàn)圖2)。術(shù)后4 d出院，出院前腰痛視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)從術(shù)前8分降至2分，Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index，ODI)從術(shù)前86.7%降至35.6%，雙下肢肌力5級(jí)。術(shù)后6個(gè)月隨訪，腰疼已明顯緩解，VAS為1分，ODI為15.6%，雙下肢肌力5級(jí)。

1.2 患者2 女，79歲，于2020年8月29日因“雙下肢疼痛無(wú)力3 d”入院?；颊?周前因L2、L4腰椎骨質(zhì)疏松性壓縮骨折在我院行經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)，術(shù)后腰痛緩解，出院后第3天突發(fā)雙下肢疼痛無(wú)力。查體：腰部叩擊痛明顯，疼痛向雙下肢放射，雙下肢直腿抬高實(shí)驗(yàn)陰性，雙下肢感覺(jué)正常，肌力減退，雙下肢髂腰肌、股四頭肌及足母指背伸肌力5級(jí)，脛前肌肌力3級(jí)?；颊呷朐汉蠹葱蓄^顱MRI及CT排除新發(fā)腦梗死。影像學(xué)檢查：L4椎體后緣壓迫脊髓，腰椎椎管狹窄，L4椎體后凸造成繼發(fā)性椎管狹窄(見(jiàn)圖3)?；颊吖敲芏萒值<-2.5。既往血壓、血糖正常，有腦梗死史20余年。臨床診斷：(1)L3～4腰椎椎管狹窄；(2)L2及L4腰椎骨折椎體成形術(shù)后；(3)陳舊性腦梗塞；(4)骨質(zhì)疏松。

考慮到患者年齡較大，骨質(zhì)疏松，體質(zhì)較差，開(kāi)放手術(shù)創(chuàng)傷較大等原因決定全麻下行L3～4節(jié)段單邊雙通道內(nèi)鏡椎管減壓術(shù)，手術(shù)過(guò)程參考患者1。手術(shù)時(shí)間為120 min，出血量約為60 mL。術(shù)后第1天患者下肢無(wú)力及疼痛較術(shù)前明顯緩解(見(jiàn)圖4)，雙下肢脛前肌肌力4級(jí)，可自行下地活動(dòng)。術(shù)后第3天出院，出院時(shí)VAS從術(shù)前7分降至2分，ODI從術(shù)前73.3%降至40%，雙下肢脛前肌肌力4級(jí)。術(shù)后約2個(gè)月患者肌力恢復(fù)為5級(jí)。術(shù)后6個(gè)月隨訪，腰痛明顯緩解，VAS為1分，ODI為22.2%，雙下肢肌力5級(jí)。

2 討 論

老年患者由于黃韌帶肥厚、骨質(zhì)增生等原因引起的退行性腰椎椎管狹窄癥，目前已經(jīng)是困擾老年患者的病癥之一。由于骨質(zhì)疏松性壓縮骨折，椎體進(jìn)一步壓縮塌陷，椎管容積減少，進(jìn)一步加重椎管狹窄的癥狀。有學(xué)者甚至認(rèn)為對(duì)于一些表現(xiàn)為疼痛無(wú)力的根性癥狀的腰椎管狹窄患者，非手術(shù)治療能取得較好療效[5]。隨著手術(shù)技術(shù)進(jìn)步，對(duì)于老年腰椎管狹窄患者手術(shù)治療也取得較優(yōu)良療效，但是75歲以上的患者被認(rèn)為會(huì)增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[6]。

De Antoni等[7]于1996年首次報(bào)道了UBE，雙通道關(guān)節(jié)鏡下行椎間盤切除，并取得良好療效。隨著椎間孔鏡技術(shù)地改進(jìn)，其被更廣泛地應(yīng)用于治療脊柱疾病[8-9]。但單通道椎間孔鏡操作范圍有限，經(jīng)常出現(xiàn)鏡下可以看到增生的組織，髓核鉗鏡下操作范圍受套管限制卻無(wú)法觸及；且椎間孔鏡雖然能夠達(dá)到神經(jīng)根管內(nèi)環(huán)神經(jīng)根周圍270°減壓，但學(xué)習(xí)曲線比較陡峭，實(shí)現(xiàn)良好療效對(duì)術(shù)者要求更高[10-11]。相比單通道椎間孔鏡手術(shù)，UBE擁有更開(kāi)闊的視野和更大的操作空間，減壓效果更理想，并且可以實(shí)現(xiàn)單側(cè)通道雙側(cè)減壓的效果。Hwa等[12]于2016年首次將UBE應(yīng)用于腰椎椎管狹窄的治療，療效滿意。UBE通常以目標(biāo)椎間隙為中心，上下約1 cm處左右各做一個(gè)長(zhǎng)約1 cm的切口，然后逐級(jí)擴(kuò)張形成工作通道。由于多數(shù)術(shù)者是右利手，所以一般左側(cè)切口放置內(nèi)鏡，右側(cè)切口作為操作通道。兩個(gè)通道均無(wú)管道限制，可以隨意浮動(dòng)和調(diào)整方向，一般使內(nèi)鏡和操作器械進(jìn)行“V”字交叉定位，使操作器械鏡下定位準(zhǔn)確，又互不干擾，視野范圍及操作范圍較大。對(duì)于多個(gè)間隙的手術(shù)，也可以共用工作通道。本研究患者1的L3～4和L4～5間隙狹窄，均需要手術(shù)治療，中間的工作通道可以共用，這樣便只需要3個(gè)小切口便可以完成兩個(gè)節(jié)段的UBE手術(shù)。

圖1 術(shù)前影像學(xué)資料示L4椎體新發(fā)壓縮骨折，腰椎L3～5黃韌帶增厚伴椎管狹窄

圖2 術(shù)后影像學(xué)資料示椎管內(nèi)減壓良好

圖3 術(shù)前影像學(xué)資料示L4椎體后緣壓迫脊髓，腰椎椎管狹窄

圖4 術(shù)后影像學(xué)資料示椎管內(nèi)減壓良好

相比傳統(tǒng)腰椎椎板間開(kāi)窗減壓術(shù)，UBE不用過(guò)多切開(kāi)暴露腰部肌肉，不影響脊柱穩(wěn)定性，術(shù)后可早期下床活動(dòng)，創(chuàng)傷較小恢復(fù)較快[13]。UBE可以單邊潛行減壓至對(duì)側(cè)，并且更好地保存同側(cè)和對(duì)側(cè)的關(guān)節(jié)突，UBE手術(shù)效果甚至好于傳統(tǒng)開(kāi)放單側(cè)椎板減壓術(shù)[14]。

UBE有視野清晰開(kāi)闊、操作靈活方便、手術(shù)器械要求簡(jiǎn)單等優(yōu)點(diǎn)，該技術(shù)治療腰椎退行性疾病在兼顧安全減壓的同時(shí)，達(dá)到了微創(chuàng)治療的目的[15]。雖然是雙通道進(jìn)行減壓，但由于操作范圍更廣，操作起來(lái)相對(duì)容易，熟練掌握后手術(shù)時(shí)間并不比單邊椎間孔鏡手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，并且對(duì)于初學(xué)者來(lái)說(shuō)，手術(shù)視野比椎間孔鏡視野更直觀，更容易掌握，學(xué)習(xí)曲線更短[16-17]。UBE可以直接使用關(guān)節(jié)鏡設(shè)備及開(kāi)放手術(shù)器械，而椎間孔鏡手術(shù)對(duì)器械設(shè)備有更高要求。UBE技術(shù)不局限于椎間盤髓核摘除和椎管內(nèi)減壓治療，有部分學(xué)者嘗試進(jìn)行UBE鏡下融合術(shù)，均獲得較好療效，但仍缺乏長(zhǎng)期隨訪數(shù)據(jù)及遠(yuǎn)期融合情況[18-20]。目前國(guó)內(nèi)外報(bào)道的UBE手術(shù)效果很好，安全性可靠，但UBE手術(shù)發(fā)展時(shí)間短，缺乏多中心大樣本長(zhǎng)期隨訪資料來(lái)佐證，因此還有很大的局限性。

本研究對(duì)2例腰椎壓縮性骨折并繼發(fā)椎管狹窄老年患者，采用椎體成形術(shù)治療骨折聯(lián)合UBE進(jìn)行椎管減壓治療，臨床療效滿意，雖然為個(gè)案報(bào)道，缺乏系統(tǒng)患者資料進(jìn)行對(duì)比研究，且目前僅隨訪6個(gè)月時(shí)間，也為治療骨質(zhì)疏松性壓縮骨折合并或者繼發(fā)椎管狹窄提供了新思路。