陳兵乾，王正飛，俞旭東，房小文、瞿曉宏

(蘇州大學(xué)附屬常熟市第一人民醫(yī)院骨科，江蘇 常熟 215500)

NeerⅡB型鎖骨遠端骨折臨床常見，其常伴有喙鎖韌帶損傷，需要手術(shù)治療。傳統(tǒng)的鎖骨鉤鋼板固定技術(shù)雖然操作簡單、固定牢靠，但是其也存在肩峰下撞擊、肩袖損傷等諸多并發(fā)癥。為了克服傳統(tǒng)鎖骨鉤鋼板的弊端，一種新型的內(nèi)固定方式應(yīng)運而生，即帶袢鋼板結(jié)合縫合錨釘固定技術(shù)。該技術(shù)能有效重建喙鎖韌帶，固定更加符合生物力學(xué)特性，還能克服傳統(tǒng)鎖骨鉤鋼板固定的弊端，具有明顯優(yōu)勢。我院自2018年1月至2019年12月采用帶袢鋼板結(jié)合縫合錨釘固定技術(shù)治療鎖骨遠端骨折，取得了滿意的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組20例，男11例，女9例；年齡26～59歲，平均(41.3±4.0)歲；右側(cè)12例，左側(cè)8例。均為閉合性骨折。受傷原因：摔倒傷9例，車禍傷6例，外力撞擊傷5例。其中2例伴同側(cè)肋骨骨折。合并原發(fā)性高血壓3例，糖尿病1例。常規(guī)攝X線片，行CT掃描三位重建，骨折按照Neer分型均為Ⅱ型。入院后給予冰敷、三角巾懸吊、止痛等治療。完善術(shù)前檢查后予手術(shù)，一般在受傷后3～4 d。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)采用臂叢+頸叢或全身麻醉?；颊哐雠P位，患肩墊高，頭偏向健側(cè)。術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪巾。先在鎖骨上區(qū)，以骨折為中心，做長約4 cm切口，顯露出鎖骨骨折斷端。清除骨折斷端血腫后，手法復(fù)位，予1枚2.0 mm克氏針經(jīng)皮自肩峰端鉆入，穿過骨折線至對側(cè)骨折斷端，行臨時固定。然后自喙突部位做一橫切口，長約2 cm，自三角肌、胸大肌間隙進入，鈍性分離顯露喙突內(nèi)側(cè)緣。于鎖骨骨折近端，離骨折線約2 cm處，向喙突鉆入1枚1.5 mm克氏針。X線透視證實克氏針位于喙突的根部、內(nèi)外側(cè)緣的中點。采用3.2 mm空心鉆擴孔。然后經(jīng)導(dǎo)引鋼絲拉入穿有袢鋼板的編織線，袢鋼板為兩塊，一塊位于喙突下緣，一塊位于鎖骨上緣。X線透視再次證實骨折復(fù)位理想，袢鋼板位置理想后，收緊編織線并打結(jié)。再取1枚3.5 mm可吸收錨釘，擰入鎖骨骨折遠端的骨質(zhì)內(nèi)。用1.5 mm克氏針在骨折近端自前向后鉆孔，經(jīng)孔穿過錨釘縫合線并打結(jié)，以加強骨折前后方向

陳兵乾，王正飛，俞旭東，等.帶袢鋼板結(jié)合縫合錨釘治療Neer Ⅱ型鎖骨遠端骨折[J].實用骨科雜志，2021，27(11)：1027-1029.

上的穩(wěn)定性。被動活動肩關(guān)節(jié)，見肩關(guān)節(jié)活動性及骨折的穩(wěn)定性良好后，逐層縫合切口。

1.3 術(shù)后處理和隨訪 術(shù)后給予冰敷、止痛、退腫等處理。術(shù)后第1天即可做腕關(guān)節(jié)和肘關(guān)節(jié)的功能鍛煉，術(shù)后第3天在三角巾懸吊保護下進行“鐘擺”樣運動。術(shù)后三角巾懸吊保護患肢4周。4周后開始進行肩關(guān)節(jié)前屈、外展功能鍛煉。術(shù)后3個月可恢復(fù)日?；顒?。患者分別在1個月、3個月、6個月、12個月進行X線檢查，了解骨折愈合情況。

術(shù)后12個月測量上喙鎖間距：即在肩關(guān)節(jié)前后位X線片上，喙突上緣至鎖骨下部錐狀結(jié)節(jié)外側(cè)緣的垂直距離。采用Constant-Murley評分標(biāo)準(zhǔn)進行肩關(guān)節(jié)功能評定：91～100分為優(yōu)，81～90分為良，71～80分為可，≤70分為差。

2 結(jié) 果

本組手術(shù)時間61～93 min，平均(65±10)min；術(shù)中出血量45～90 mL，平均(50±12)mL。所有切口均一期愈合，滿2周拆線。未發(fā)生切口感染、皮瓣壞死、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。本組病例均隨訪10～20個月，平均隨訪(12±2)個月。骨折均愈合，時間10～20周，平均愈合時間(12±3)周。末次隨訪時，患者喙鎖間距平均為(8.6±0.72)mm，與健側(cè)(8.51±1.2)mm比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。沒有出現(xiàn)醫(yī)源性骨折及袢鋼板切割的情況。Constant-Murley評分為85～97分，其中優(yōu)17例，良3例。

典型病例為一58歲女性患者，因“摔倒致左肩部疼痛活動受限1h”入院，入院X線片提示左鎖骨遠端骨折，給予“切開復(fù)位帶袢鋼板固定術(shù)”，術(shù)后1年復(fù)查骨折愈合良好，患者肩關(guān)節(jié)功能Constant-Murley評分96分。手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1～4。

3 討 論

3.1 鎖骨遠端骨折的特點 鎖骨遠端骨折(外1/3骨折)占所有鎖骨骨折的15%[1]。喙鎖韌帶對鎖骨遠端骨折的穩(wěn)定性及預(yù)后有重要作用，所以Neer將其分為三種類型[2]：Ⅰ型為骨折位于喙鎖韌帶近端或遠端，喙鎖韌帶完整，骨折通常無移位；Ⅱ型為近端的錐狀韌帶斷裂而遠端完整；Ⅲ型為經(jīng)肩鎖關(guān)節(jié)的骨折。Ⅰ型和Ⅲ型為穩(wěn)定性骨折，骨折移位不大，通常可以保守治療。但是Ⅱ型骨折伴有喙鎖韌帶的損傷，由于上肢的重力牽拉和周圍肌肉的收縮作用，骨折會有明顯移位，如采用保守治療，骨不愈合率可達30%～40%[3]，所以通常需要手術(shù)治療。本組病例均為Ⅱ型骨折，在X線片上鎖骨骨折遠端向上翹起，提示喙鎖韌帶有損傷，均給予手術(shù)治療，術(shù)后骨折均愈合，患者療效滿意。

圖1 術(shù)前X線片示左側(cè)鎖骨遠端骨折

圖2 行鎖骨遠端骨折切開復(fù)位帶袢鋼板固定，并予縫合錨釘加強固定

圖3 術(shù)中X線透視證實骨折復(fù)位理想，帶袢鋼板位置佳 圖4 術(shù)后半年X線片示骨折愈合，內(nèi)固定在位，喙鎖間距無明顯變化

3.2 傳統(tǒng)固定方式的劣勢 對于鎖骨遠端骨折，傳統(tǒng)的固定方式有鎖骨鉤鋼板和近端解剖型鋼板。最常用的是鎖骨鉤鋼板。其利用杠桿原理，鋼板遠端圓弧形的鉤插入肩峰下，近端鋼板通過螺釘壓向鎖骨，從而下壓鎖骨和上抬肩峰，維持骨折端和肩鎖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。雖然鎖骨鉤鋼板具有操作簡單、固定牢靠等優(yōu)點，但是其也存在諸多的并發(fā)癥[4]。首先，鎖骨鉤插入肩峰下，會騷擾肩峰下結(jié)構(gòu)，可造成肩峰下撞擊、肩袖損傷等，導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)的疼痛和活動障礙。其次，鋼板與鉤結(jié)合部位應(yīng)力過于集中，可導(dǎo)致該部位鉤的斷裂、滑脫等。同時，鉤向上的應(yīng)力還會導(dǎo)致肩峰下的骨吸收，甚至是應(yīng)力性的骨折等。另外，鎖骨鉤鋼板無法重建喙鎖韌帶，無法恢復(fù)原有的生物力學(xué)結(jié)構(gòu)。

鎖骨遠端解剖型鋼板雖然可避免肩峰下撞擊和對肩鎖關(guān)節(jié)騷擾的情況，但是由于鎖骨遠端的骨折塊通常較小，有時甚至粉碎，無法容納足夠多螺釘來提供足夠的穩(wěn)定性，常出現(xiàn)骨折移位的情況，大大限制其應(yīng)用的范圍[5]。

3.3 新型袢鋼板結(jié)合縫合錨釘固定的優(yōu)勢 與傳統(tǒng)鋼板固定比較，新型的帶袢鋼板固定具有明顯的優(yōu)勢。首先，它不侵?jǐn)_肩鎖關(guān)節(jié)和肩峰下間隙，不會造成肩峰下撞擊和肩袖損傷[6-7]。本組病例采用此種內(nèi)固定方式，術(shù)后均沒有肩峰下撞擊、肩袖損傷的并發(fā)癥出現(xiàn)，肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)理想。其次，帶袢鋼板重建了喙鎖韌帶，恢復(fù)了鎖骨遠端的立體結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性，更加符合生物學(xué)固定的原則。生物力學(xué)研究顯示，袢的作用力方向與自體喙鎖韌帶作用力方向一致，保持了肩鎖關(guān)節(jié)、鎖骨和喙突之間的微動，恢復(fù)原有的生物力學(xué)特性[8-9]。雖然帶袢鋼板能重建垂直方向上的穩(wěn)定性，但是對于維持水平前后方向上的穩(wěn)定性卻較弱。因此，我們術(shù)中結(jié)合縫合錨釘，加強在前后水平方向上的穩(wěn)定性，使骨折固定更加牢靠。本組病例均采用這種固定，骨折均固定牢靠，沒有出現(xiàn)后期骨折復(fù)位丟失、內(nèi)固定失效等情況。而且，帶袢鋼板較小，且組織相容性較好，無需取出內(nèi)固定裝置，避免了二次手術(shù)，患者減少手術(shù)痛苦和節(jié)省了費用[10]。本組病例均沒有取出內(nèi)固定，患者沒有出現(xiàn)特殊不適。最后，相較于傳統(tǒng)手術(shù)方式，其創(chuàng)傷小，切口美觀?？傊?，袢鋼板結(jié)合縫合錨釘與傳統(tǒng)的鋼板固定相比，具有明顯的優(yōu)勢。

3.4 手術(shù)注意點及手術(shù)體會 首先，選擇合適的患者至關(guān)重要。術(shù)前常規(guī)行CT檢查，保證喙突的完整。如果伴有喙突骨折，則不能采用這個手術(shù)方式。同時，術(shù)前需要在CT上確認(rèn)患者喙突有足夠的寬度(一般需要大于3 cm)。如果患者喙突寬度過小，則可能導(dǎo)致術(shù)中喙突骨折，應(yīng)盡力避免[11]。最后，對于骨質(zhì)疏松的患者，也要謹(jǐn)慎選擇。文獻報道，如骨質(zhì)過于疏松，可引起骨隧道變寬、編織線對骨壁的切割、袢鋼板對骨質(zhì)的切割等，甚至造成醫(yī)源性骨折[12]。

其次，喙突鉆孔的位置非常重要。理想的位置是在喙突的根部，在內(nèi)外側(cè)的中間。這需要術(shù)中X線透視反復(fù)確認(rèn)。如果鉆孔不準(zhǔn)，偏內(nèi)或者偏外都有可能導(dǎo)致骨隧道的側(cè)壁破裂，內(nèi)固定失敗。鎖骨鉆孔的理想位置是位于喙突的上方，一般距離鎖骨遠端約3 cm處。本組病例中，有1例由于鉆孔位置不理想，喙突部位的骨道偏內(nèi)側(cè)，導(dǎo)致在收緊袢鋼板時隧道壁破裂。經(jīng)X線透視重新定位，反復(fù)確認(rèn)位置后再鉆孔建立隧道，袢鋼板才固定牢固。

另外，鎖骨和喙突上的骨隧道盡量在一條直線上。如果兩者不在一直線上，則會導(dǎo)致編織線在骨隧道內(nèi)切割骨壁，隧道變寬，編織線松動。同時，骨隧道的直徑不能過大，過大會導(dǎo)致醫(yī)源性骨折。文獻報道多采用4.5 mm的空心鉆，但是我們采用3.2 mm的空心鉆，我們發(fā)現(xiàn)這個直徑的骨隧道已經(jīng)足夠過線，卻更加安全。

最后，術(shù)中需要小心保護喙突內(nèi)側(cè)的血管神經(jīng)。在鉆孔時，我們常采用前插定位器，或者在喙突的下方放置骨膜剝離器，以保護下方的血管神經(jīng)。同時，在鉆孔時需要緩慢操作，邊進入邊觸摸，防止克氏針或者鉆頭鉆入過深而損傷血管神經(jīng)。本組病例均如此操作，未出現(xiàn)血管和神經(jīng)損傷。