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        經(jīng)腹超聲胃癌診斷與篩查研究進展

        2021-12-01 14:16:49張顯迪
        腫瘤影像學 2021年1期
        關(guān)鍵詞:胃癌

        張顯迪,沈 理,丁 紅,

        1.復旦大學附屬華山醫(yī)院超聲醫(yī)學科,上海 200040;

        2.上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院崇明分院超聲科,上海 202015;

        3.上海市影像醫(yī)學研究所,上海 200032

        在中國,胃部疾病是常見病、多發(fā)病,尤以胃炎、胃潰瘍、胃息肉和胃癌最為常見。既往診斷胃部疾病主要依賴胃腸鋇餐造影和胃鏡檢查。胃腸鋇餐造影檢查因存在電離輻射損害、鋇劑口感差難以吞咽等缺點,臨床已較少應用。隨著內(nèi)鏡檢查技術(shù)的不斷發(fā)展,胃鏡檢查已是胃部疾病的主流檢查手段,且在發(fā)現(xiàn)病灶后可進行活檢,因而成為胃癌診斷的“金標準”。但是,胃鏡屬于有創(chuàng)性檢查,用于胃癌篩查尚存在醫(yī)源性交叉感染風險和患者依從性不高等問題。因此,人們不斷努力探索研究無創(chuàng)的胃部疾病影像學診斷技術(shù)。隨著超聲設備的進步、新型口服超聲造影(oral contrast-enhanced ultrasound,OCUS)劑的問世和醫(yī)師診斷經(jīng)驗的積累,OCUS診斷胃疾病已成為可能,許多國內(nèi)外研究者進一步嘗試OCUS聯(lián)合靜脈超聲造影方式,即雙重超聲造影(double contrast-enhanced ultrasound,DCUS)用于胃部疾病的診斷與鑒別診斷。由于胃超聲檢查具有經(jīng)濟、無創(chuàng)、快捷、有效等優(yōu)勢,臨床價值獨特,受到越來越多臨床醫(yī)師關(guān)注和重視,正被逐步推廣應用。本文就OCUS劑的研發(fā)歷程、OCUS和DCUS診斷胃部疾病臨床應用進展等作簡要回顧與闡述。

        1 從傳統(tǒng)飲水檢查到OCUS劑的轉(zhuǎn)變

        1.1 傳統(tǒng)飲水超聲檢查

        由于受胃內(nèi)容物和氣體的干擾,胃腸道曾被視為超聲檢查“禁區(qū)”。20世紀80年代,有學者[1]提出患者空腹檢查并飲水充盈胃腔,利用水排空胃內(nèi)氣體并作為透聲窗使胃壁層次結(jié)構(gòu)和胃部病變獲得顯像。飲水后,由于胃腔顯示為無回聲區(qū),故將水或水溶液稱之為“無回聲型造影劑”。除飲水外,1988年,彭兆玉等[2]自制含中藥成分的無回聲型“胃超聲快速顯像液”,并用于健康人群和疾患人群的胃超聲檢查,結(jié)果顯示服藥組觀察效果明顯優(yōu)于飲水組。在聲像圖上,正常胃壁由內(nèi)及外分別顯示為“高-低-高-低-高”回聲的5層結(jié)構(gòu)[3],所對應的胃壁組織結(jié)構(gòu)由內(nèi)及外依次為黏膜層(高回聲)、黏膜深層(低回聲)、黏膜下層與固有肌層間的反射界面(高回聲)、黏膜下層與肌層間的反射界面(低回聲)和漿膜層及漿膜外脂肪組織(高回聲)。由于水在胃腔內(nèi)停留時間較短,有效檢查時間不足,采用飲水法對胃部行超聲檢查效果往往不夠理想。

        1.2 新型胃腸OCUS劑超聲檢查

        為了彌補飲水胃超聲檢查的不足,20世紀90年代,國內(nèi)研究者[4]試制多種OCUS劑用于胃部疾病超聲診斷。其中包括稀鋇溶液、海螵蛸混懸液和淀粉糊、稀薄土豆泥等。受檢者口服這類造影劑后,胃腔顯示為高回聲區(qū)[5],故又將其稱為“回聲型造影劑”。1985年,郭心璋等[6]采用谷物類粉末熟化物配制成混懸液,成功開發(fā)新一代“食品型”O(jiān)CUS劑,這種造影劑不僅有助于超聲清晰顯示胃壁層次結(jié)構(gòu),而且在胃腔內(nèi)的停留時間可延長至30~50 min,從而提高了胃部疾病超聲檢查效能,實現(xiàn)了從傳統(tǒng)飲水檢查到OCUS的轉(zhuǎn)變,現(xiàn)已廣泛應用于各種胃部疾病的診斷[7-9]。但是,“回聲型造影劑”本身呈高回聲,可“淹沒和/或掩蓋”部分胃部病灶,特別是對胃黏膜層高回聲病變的顯示,可能造成體積較小的胃息肉、胃癌等漏診。

        1.3 DCUS檢查

        最近,許多國內(nèi)外學者[10-11]在OCUS檢查基礎上結(jié)合經(jīng)外周靜脈注入微泡型造影劑(如SonoVue)診斷胃部疾病,并將其稱為DCUS。DCUS檢查不但能夠反映病灶的形態(tài)學特點,還能準確地提供病灶的血流灌注信息,其主要用于胃癌的診斷和鑒別診斷,以及指導胃癌術(shù)前T分期,在臨床應用上取得一定成效,被認為是胃部疾病超聲診斷新技術(shù)。

        傳統(tǒng)飲水超聲檢查、OCUS和DCUS檢查技術(shù)各有其優(yōu)缺點,臨床上可因需選擇應用。

        2 超聲在胃癌診斷中的應用:從檢出到分期

        2.1 胃癌的超聲診斷

        中國是最早開展胃癌超聲診斷研究的國家之一。OCUS檢查技術(shù)尤其是在農(nóng)村地區(qū)和基層醫(yī)院已被廣泛用于胃癌診斷,其臨床應用價值已獲肯定[12]。胃癌在OCUS聲像圖上主要表現(xiàn):①多數(shù)病灶胃壁局限性增厚,正常5層結(jié)構(gòu)顯示不清[13];② 胃壁黏膜層隆起性或凹陷性病灶,多呈低回聲,邊界不清;③ 以胃竇部多見,病灶沿胃壁浸潤性生長,累及范圍廣時病灶包繞胃腔,與胃腔內(nèi)的氣體樣強回聲形成“假腎征”[14];④ 進展期胃癌(≥T3期)還可出現(xiàn)胃周脂肪層回聲增高[15]及固有肌層不光滑、成角(“角征”)等征象[16]。Zheng等[17]通過對38 395例患者的大樣本多中心研究發(fā)現(xiàn),OCUS進行胃癌大規(guī)模篩查的診斷表現(xiàn)不遜于內(nèi)鏡檢查、相較于傳統(tǒng)超聲優(yōu)勢明顯,其對胃部病變部位、大小、數(shù)量及范圍的靈敏度、特異度和準確度等指標與上消化道內(nèi)鏡檢查相似,且在直徑<5 mm黏膜下異常結(jié)構(gòu)及鄰近病灶的檢出方面遠優(yōu)于內(nèi)鏡檢查。此外,超聲還有助于對進展期胃癌進行大體病理學分型[18-19]。由于胃超聲檢查具有簡便易行、靈活直觀、無創(chuàng)無輻射和經(jīng)濟有效等優(yōu)點,國家衛(wèi)生健康委員會《胃癌診療規(guī)范(2018)》已將胃超聲檢查列為胃癌常規(guī)檢查方法[20]。

        2.2 胃癌的DCUS診斷

        DCUS在顯示胃部病灶的同時,能提供病灶與周圍組織的血供信息,可用于胃良惡性病變診斷和鑒別診斷[21],有時亦可輔助判斷進展期胃癌的病理學分型,Pan等[22]對329名進展期胃癌患者行DCUS,結(jié)果發(fā)現(xiàn)DCUS對進展期胃癌Borrmann分型綜合診斷準確度達91.5%。DCUS可以動態(tài)地顯示病灶的灌注增強特征,通過分析不同疾病增強灌注的時間-強度曲線(timeintensity curve,TIC)參數(shù)和變化規(guī)律,輔助醫(yī)師判斷病灶性質(zhì)。DCUS檢查顯示胃癌動脈期呈快速高增強,靜脈期則快速廓清,具有“快進快出”的特點[23-24]。在早期動脈期,病灶彌漫性增強而呈“梳齒樣”血管信號缺失[16]被認為是判斷胃惡性腫瘤的另一重要參考指標。此外,有研究[25]報道,胃癌分化程度越高,病灶強化越均勻。Li等[11]回顧并分析了107例經(jīng)病理學活檢確診為胃癌的患者,術(shù)前分別行OCUS和DCUS檢查,結(jié)果發(fā)現(xiàn)DCUS中胃癌病灶開始增強時間更早、峰值強度更高、TIC的曲線下面積更大,診斷胃癌的準確度明顯高于OCUS(85.9%vs 68.2%)。Shi等[26]研究認為增強強度可能與病灶微血管密度(microvascular density,MVD)有關(guān)。進一步研究[27]發(fā)現(xiàn)胃癌病灶增強強度和MVD值均高于正常組織,且兩者之間存在較強的線性關(guān)系,揭示了DCUS胃癌診斷與鑒別診斷可能的潛在機制。

        2.3 超聲輔助胃癌術(shù)前臨床分期

        在OCUS與增強CT對胃癌術(shù)前T分期準確度對比研究中,有學者[28]發(fā)現(xiàn)進展期胃癌T分期評估兩者總體準確度差異無統(tǒng)計學意義。但是,對于T2期評估增強CT優(yōu)于OCUS,而T3和T4期評估則OCUS準確度高于增強CT。另有研究[29-30]指出,增強CT聯(lián)合OCUS診斷胃癌T分期的準確度優(yōu)于單一檢查方式。對DCUS胃癌術(shù)前分期的研究[31-35]顯示,DCUS與內(nèi)鏡超聲評估胃癌T分期兩者總體結(jié)果相似。在胃癌的N分期研究中,有學者[36]報道DCUS診斷準確度甚至優(yōu)于內(nèi)鏡超聲。在診斷胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方面,有研究[37]用三維超聲重建技術(shù)測量胃癌病灶體積,并利用logistic分析認為病灶體積可作為胃癌淋巴轉(zhuǎn)移的獨立預測因素,從而根據(jù)病灶體積對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移作出間接評估。但三維超聲診斷胃癌的有效性尚待進一步研究證實。

        3 經(jīng)腹超聲在胃癌早期篩查中的價值

        中國是胃癌高發(fā)國家,臨床循證醫(yī)學研究證實胃癌早期篩查意義重大。OCUS作為一種簡便、安全、經(jīng)濟有效和依從性較高的胃癌無創(chuàng)診斷技術(shù),多年來有許多研究者致力于嘗試將其用于健康人群胃癌篩查。目前有研究期望通過建立胃癌超聲篩查評分體系,用于客觀、準確地評估篩查出的胃部病灶良惡性的概率。早在1993年,Boyacio?lu等[38]根據(jù)胃壁5層結(jié)構(gòu)的變化、胃壁厚度、病變直徑和胃腔內(nèi)腫物的大小等參數(shù)初步建立了評分系統(tǒng),但由于其樣本量只有64例,未被多數(shù)臨床專家所接受。經(jīng)過20余年的發(fā)展,2017年Shen等[39]報道了對643例患者先行OCUS胃部疾病初篩,再行內(nèi)鏡活檢,對照研究發(fā)現(xiàn),胃癌、上皮內(nèi)瘤變等高風險疾病與胃壁增厚、胃壁層次結(jié)構(gòu)消失和胃壁低回聲腫塊相關(guān),并以胃壁厚度7 mm為界,胃壁高風險疾病的診斷靈敏度達81.3%。最近,有研究[40]報告將2 738例患者行胃鏡和OCUS檢查后,主要依據(jù)胃壁黏膜層厚度將超聲診斷結(jié)果分為1~5類,即根據(jù)病變處胃壁黏膜層厚度≤1.5、1.5~2.0、2.0~2.5、2.5~5.0及>5.0 mm的病灶分為1~5共5個類別,這種劃分的優(yōu)點之一在于黏膜層厚度不受不同部位胃壁厚度不同的影響,能夠統(tǒng)一標準。其中類別1視為正常,類別2~4分別有輕、中、重度惡性可能,而類別5則提示惡性概率極高,從類別3開始推薦行進一步的胃鏡檢查;并且,將大于類別2作為判斷惡性的標準,其診斷靈敏度和特異度分別為95.1%和78.6%[40],不過值得注意的是,仍有1.1%的惡性病變被劃入了類別1。目前,中國已有一些地區(qū)開展胃癌超聲篩查研究,認為經(jīng)腹超聲對于早期胃癌的檢出率較高,但當病灶小、位于胃底和淺表,或是平坦型病灶,超聲的檢出率較低[41]。

        4 經(jīng)腹胃超聲檢查局限性與展望

        胃超聲檢查局限性顯而易見。首先,胃癌超聲的診斷和篩查方法尚缺乏系統(tǒng)化、規(guī)范化研究與培訓,操作者依賴性較高,臨床推廣應用存在一定困難。其次,受肺底氣體、結(jié)腸氣體和胸骨、肋骨等遮擋,超聲檢查存在一定盲區(qū),胃整體成像效果尚不夠理想,胃底賁門部、體積較小及高回聲的病灶,尤其是平坦型病灶容易被漏診。最后,受傳統(tǒng)觀念影響以及缺乏多中心、大樣本量的研究,胃超聲診斷價值可能存在低估,一些疾病診斷標準未形成共識。

        展望未來,隨著超聲診斷設備、造影劑等改進和人工智能技術(shù)的開發(fā)與應用,通過加強胃超聲檢查標準化研究和胃超聲技術(shù)培訓與推廣應用,特別是通過進一步加強胃超聲臨床診斷價值與相關(guān)基礎研究,有望將胃超聲檢查技術(shù)應用于更加廣泛的胃部疾病當中,以取得更多循證醫(yī)學新證據(jù),進而帶動臨床胃疾病診斷策略的轉(zhuǎn)變,預期胃超聲可發(fā)揮更重要的臨床應用價值。

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