項霙，李麗偉，尚進，孫振濤

[鄭州大學第一附屬醫(yī)院 a.日間手術部(2)；b.麻醉與圍術期醫(yī)學部；c.腎臟內(nèi)科，河南 鄭州 450000]

腹膜透析是終末期腎病(end stage renal disease，ESRD)患者重要的腎臟替代治療方法之一，而腹膜透析管是保證腹膜透析長期順利進行的關鍵[1]。目前腹膜透析管的置入多采用局部浸潤麻醉，這種麻醉方式通常效果不確切，給患者帶來較大的痛苦。外側路腰方肌阻滯(quadratus lumborum block，QLB)的阻滯平面為T7～L1[2]，腹直肌鞘阻滯(rectus sheath block，RSB)可阻滯上腹部神經(jīng)傳導[3]。本研究擬評價超聲引導下腰方肌阻滯聯(lián)合腹直肌鞘阻滯在腹膜透析管置入術中的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2021年3—4月擬在鄭州大學第一附屬醫(yī)院擇期接受腹膜透析管置入術的40例患者作為研究對象，根據(jù)隨機數(shù)字表法分為A、B兩組。A組接受超聲引導下腰方肌阻滯聯(lián)合腹直肌鞘阻滯麻醉，B組接受局部浸潤麻醉。(1)納入標準：①接受腹膜透析管置入；②性別不限；③年齡>18歲；④美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級Ⅲ級；⑤簽署知情同意書。(2)排除標準：①對麻醉藥物過敏；②凝血功能異常；③穿刺部位感染；④精神疾病史。本研究經(jīng)鄭州大學第一附屬醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 麻醉方法

1.2.1常規(guī)護理 入室后面罩吸氧，開放上肢靜脈通路，監(jiān)測心電圖(electrocardiogram，ECG)、血壓(blood pressure，BP)、血氧飽和度(oxygen saturation，SpO2)和心率(heart rate，HR)。

1.2.2A組 接受超聲引導下外側路腰方肌阻滯聯(lián)合腹直肌鞘阻滯麻醉?；颊呷⊙雠P位，消毒鋪巾，高頻線陣探頭涂耦合劑，用無菌保護套包裹，將超聲探頭置于腰下三角處，于患者腹側向背側進針，采取平面內(nèi)進針法，超聲引導下將針尖引導至腰方肌前外側，而后注入5 g·L-1的羅哌卡因15 mL，超聲觀察可見腰方肌被藥液擠壓至下內(nèi)側為準，然后行腹直肌鞘阻滯，消毒鋪巾后，將探頭置于臍外側水平，由內(nèi)向外側掃描并識別腹直肌前鞘、腹直肌及腹直肌后鞘，穿刺針經(jīng)皮膚逐層進針，直至進入腹直肌后鞘，確定針尖位置，回抽無血，注射5 g·L-1的羅哌卡因15 mL，可見注射部位形成一梭形無回聲區(qū)域。

1.2.3B組 接受局部浸潤麻醉。沿手術切口逐層(皮膚、皮下和肌層)使用5 g·L-1的羅哌卡因行局部浸潤麻醉，總量不超過30 mL。術中補救鎮(zhèn)痛：每次追加舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20054172)5 μg(30 min內(nèi)僅追加1次，總量不超過10 μg)，若仍無法忍受，改為全身麻醉。

1.3 觀察指標(1)患者入室時(T0)、手術切皮時(T1)、分離腹直肌(T2)、置管(T3)及縫合腹壁(T4)時的平均動脈壓(mean arterial pressure，MAP)、HR以及視覺模擬評分(visual analogue score，VAS)(0～10分表示疼痛的程度，0表示無痛，10表示經(jīng)歷的最嚴重疼痛)。(2)舒芬太尼追加例數(shù)。(3)患者術后2、4、8、12、24 h VAS評分。(4)術中、術后不良事件發(fā)生率，包括惡心、嘔吐、便秘以及皮膚瘙癢。

2 結果

2.1 一般資料所有患者均未變更麻醉方式完成手術，共納入40例，每組20例。兩組患者性別、年齡、體質(zhì)量比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 MAP、HR與T0比較，B組T1～T4各時間點MAP、HR均升高(P<0.05)；與A組比較，B組T1～T4各時間點MAP、HR均升高(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者不同時間點MAP和HR的比較

2.3 術中VAS評分與T0比較，兩組T1～T4各時間點VAS評分均升高(P<0.05)；與A組比較，B組T1～T4各時間點VAS評分均升高(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者術中不同時間點VAS評分比較分)

2.4 舒芬太尼追加情況B組術中舒芬太尼追加例數(shù)為19例，多于A組的3例，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=25.859，P<0.001)。

2.5 術后VAS評分與2 h比較，兩組4、8、12 h VAS評分均升高，24 h VAS評分均降低(P<0.05)；與4 h比較，A組24 h VAS評分降低，B組8 h VAS評分升高，12、24 h VAS評分降低(P<0.05)；與8 h比較，A組24 h VAS評分降低，B組12、24 h VAS評分降低(P<0.05)；與12 h比較，兩組24 h VAS評分均降低(P<0.05)。與A組比較，B組各時間點VAS評分均升高(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者術后不同時間點VAS評分比較分)

2.6 不良事件B組存在同一患者合并多種不良事件情況。B組術中術后嘔吐、便秘發(fā)生率高于A組(P<0.05)；兩組惡心、皮膚瘙癢發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；B組總不良事件發(fā)生率高于A組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者不良事件發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

ESRD是各種腎病發(fā)展到后期出現(xiàn)的腎功能不可逆衰退，可導致水、電解質(zhì)及代謝廢物蓄積在體內(nèi)，并需進行腎臟替代治療。我國ESRD的發(fā)病率近年來總體呈大幅增長[4]。腹膜透析是ESRD患者腎臟替代的重要方式之一，ESRD患者常合并有心肺功能不全、腎性高血壓、電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥，進而對腹膜透析管置入術的麻醉提出了嚴峻的考驗。全身麻醉的大部分藥物需要經(jīng)過腎代謝，導致患者術后出現(xiàn)蘇醒延遲的概率增加，并且影響早期下床活動。局部浸潤麻醉雖然對機體影響輕微，但是麻醉效果不確切，術中患者體動明顯，影響手術醫(yī)生操作。因此，選擇合適的麻醉方法對腹膜透析管置入術至關重要。

QLB是沿胸腰筋膜和胸內(nèi)筋膜擴散到胸段椎旁間隙從而達到感覺阻滯和鎮(zhèn)痛，類似于椎旁神經(jīng)阻滯的效果，可獲得更廣泛的腹壁節(jié)段阻滯，同時其對內(nèi)臟疼痛也有一定鎮(zhèn)痛作用，主要與其阻滯胸腰筋膜交感神經(jīng)有關[5-6]。RSB是將局麻藥注入腹直肌與腹直肌后鞘之間，阻滯走行于兩者之間的神經(jīng)，為正中前腹壁切口的腹膜、肌肉、皮膚提供鎮(zhèn)痛技術[7-8]。理論上QLB聯(lián)合RSB能為腹膜透析管置入術提供良好的鎮(zhèn)痛效果。

羅哌卡因是一種應用廣泛的長效酰胺類局麻藥，具有下列優(yōu)點：(1)作用時間長；(2)可控性強，其產(chǎn)生的感覺與運動阻滯程度呈劑量依賴性；(3)毒副作用低，極少發(fā)生心臟毒性。目前臨床上尚無統(tǒng)一的羅哌卡因用藥濃度和劑量。高瑋等[9]對腹膜透析管置入術患者進行單側RSB(5 g·L-1的羅哌卡因15 mL)。姜曉瑞等[10]對剖宮產(chǎn)術后患者行QLB(2.5 g·L-1的羅哌卡因30 mL)。Murouchi等[11]對腹腔鏡卵巢手術患者進行雙側TAPB和RSB(5 g·L-1的羅哌卡因每側15 mL)?？紤]到超聲引導下定位準確以及本研究是單一的神經(jīng)阻滯麻醉，最終采用5 g·L-1的羅哌卡因共30 mL。

本研究結果顯示，手術切皮時、分離腹直肌、置管及縫合腹壁時接受局部浸潤麻醉患者的MAP、HR、VAS評分以及術中舒芬太尼追加例數(shù)高于接受腰方肌阻滯聯(lián)合腹直肌鞘阻滯的患者，表明局部浸潤麻醉的鎮(zhèn)痛不足，導致患者生命體征的劇烈波動以及術中補救鎮(zhèn)痛的增加，而腰方肌阻滯聯(lián)合腹直肌鞘阻滯能為腹膜透析管置入術患者帶來良好的鎮(zhèn)痛效果，保證了患者術中生命體征的平穩(wěn)，減少了患者因局部浸潤麻醉鎮(zhèn)痛不足帶來的體動，為手術醫(yī)生提供了一個良好的手術條件。本研究結果顯示，接受局部浸潤麻醉患者的術后2、4、8、12、24 h VAS評分高于接受腰方肌阻滯聯(lián)合腹直肌鞘阻滯的患者，且兩組患者均在術后8 h達到疼痛高峰，表明腰方肌阻滯聯(lián)合腹直肌鞘阻滯能為患者術后帶來滿意的鎮(zhèn)痛效果，使患者能盡早開始活動，符合加速康復外科的理念。接受腰方肌阻滯聯(lián)合腹直肌鞘阻滯的患者嘔吐、便秘發(fā)生率低于接受局部浸潤麻醉的患者，這得益于術中術后良好且持久的鎮(zhèn)痛，減少了術中補救鎮(zhèn)痛的需求，降低了不良反應的發(fā)生率。

本研究采用外側路腰方肌阻滯聯(lián)合腹直肌鞘阻滯取得滿意的效果，未與其他3種入路腰方肌阻滯聯(lián)合腹直肌鞘阻滯進行對比，不知其他入路是否是更好的選擇；本研究采用5 g·L-1的羅哌卡因共30 mL獲得滿意的鎮(zhèn)痛效果，但30 mL是否是最佳劑量尚不清楚；本研究樣本量較小，其安全性和有效性尚需進一步研究。

綜上所述，超聲引導下腰方肌阻滯聯(lián)合腹直肌鞘阻滯應用于腹膜透析管置入術中能為患者術中、術后帶來良好的鎮(zhèn)痛效果，保證了患者術中生命體征的平穩(wěn)，降低了術中、術后不良事件的發(fā)生率，值得臨床推廣應用。