林小敏，李笑盈，徐春玲

（東莞市厚街醫(yī)院重癥醫(yī)學科，廣東 東莞 523000）

重癥監(jiān)護病房（ICU）重癥患者大多會出現(xiàn)躁動、疼痛、譫妄等癥狀，導致患者出現(xiàn)ICU綜合征，患者臨床主要表現(xiàn)為意識情感與行為活動異常、人機對抗、意外拔管等，可影響臨床治療效果，導致患者病情加重，器官功能受損，嚴重時甚至可危及患者生命。鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛是ICU重癥患者常規(guī)治療手段之一，有助于改善患者臨床癥狀，降低ICU綜合征發(fā)生的風險。右美托咪定是一種臨床常用鎮(zhèn)靜藥物，可有效抑制交感神經活性，且對患者呼吸影響較小，但單一用藥在快速緩解ICU重癥患者臨床癥狀方面效果欠佳[1]。布托啡諾是一種混合型阿片類受體激動與拮抗劑，主要被用于術后患者鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛[2]，目前其被用于ICU重癥患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療效果尚未明確。護理干預在促進重癥患者病情轉歸方面具有重要作用，個體化護理可依據(jù)患者病情嚴重情況給予患者相應的護理服務，是一種以患者為中心的護理模式，有利于提升患者的治療依從性，促進患者病情好轉[3]?；诖耍狙芯坎捎貌纪蟹戎Z與右美托咪定聯(lián)合個體化護理對ICU重癥患者進行治療，旨在研究其對患者生命體征指標及鎮(zhèn)靜、躁動、嗆咳反應的影響，現(xiàn)將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取東莞市厚街醫(yī)院2020年7月至2021年7月收治的60例ICU重癥患者，根據(jù)隨機數(shù)字表法將其分為對照組（30例）與觀察組（30例）。對照組患者中男性19例，女性11例；年齡23～57歲，平均（40.19±2.13）歲；原發(fā)性疾?。郝宰枞苑渭膊?例，手術患者16例，全身多發(fā)傷5例，重癥心臟疾病2例。觀察組患者中男性17例，女性13例；年齡22～55歲，平均（39.82±2.41）歲；原發(fā)性疾?。郝宰枞苑渭膊?例，手術患者16例，全身多發(fā)傷3例，重癥心臟疾病2例。兩組患者性別、年齡、原發(fā)性疾病等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），組間具有可比性。納入標準：符合《實用臨床重癥診治指南》[4]中的相關診斷標準者；年齡≥?18歲者；入住ICU時間超過48 h者等。排除標準：合并精神疾病者；格拉斯哥昏迷評分[5]＜ 8分者；長期使用精神活性藥物者等。本研究已獲院內醫(yī)學倫理委員會審核批準，患者家屬均已簽署知情同意書。

1.2 治療與護理方法

1.2.1 治療方法 所有患者均接受原發(fā)傷?？铺幚怼⒎乐胃腥?、營養(yǎng)支持、維持水電解質酸堿平衡等基礎治療護理，并實施肺保護性機械通氣。同時給予對照組患者使用鹽酸右美托咪定注射液（楊子江藥業(yè)集團有限公司，國藥準字H20183219，規(guī)格：2 mL∶0.2 mg）治療，取出2 mL本品溶入0.9%的氯化鈉注射液中至50 mL，以0.4 μg/（kg·h）持續(xù)微量靜脈泵注。觀察組患者使用布托啡諾聯(lián)合右美托咪定進行治療，給予右美托咪定2 mL+酒石酸布托啡諾注射液（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準字H20020454，規(guī)格：1 mL∶1 mg）10 mg溶入40 mL的0.9%的氯化鈉注射液中至50 mL，以0.06 mg/（kg·h）持續(xù)微量靜脈泵注。

1.2.2 護理方法 兩組患者入ICU后均給予個體化護理。①資料統(tǒng)計：患者入院后統(tǒng)計患者臨床資料，包括一般資料、家庭情況、疾病知曉情況等，根據(jù)患者疾病性質和病情嚴重情況分析患者病情，并對患者進行針對性護理。②日常護理：保持病房清潔、空氣流通及適宜的溫、濕度等，每日對病房進行消毒；保持患者絕對臥床，每日對患者分泌物、排泄物的顏色和質量等進行觀察統(tǒng)計；及時清理患者呼吸道分泌物，保持患者呼吸順暢，對于留置尿管的患者要注意及時更換尿管；定期幫助患者擦身、翻身等。③保持呼吸道通暢：對于ICU患者多需長期臥床，再加上機械通氣易出現(xiàn)墜積性肺炎等并發(fā)癥，導致呼吸道分泌物增多，造成患者呼吸困難。此時可墊起患者頸背部，并注意隨時清除患者口鼻分泌物，以保證呼吸道通暢；同時，注意保持呼吸管道通暢，口鼻罩松緊適宜，做好氣道護理。對于鼻飼患者應注意鼻飼后1 h方可平臥或吸痰。④口腔、鼻腔護理：每日早晚對患者進行2次口腔護理，清除鼻腔分泌物。⑤心理護理：評估患者心理狀態(tài)，對患者進行合理心理疏導與健康教育，減輕患者焦慮、緊張等不必要的心理壓力。

1.3 觀察指標 ①鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果。統(tǒng)計兩組患者鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜起效時間及停藥后拔管時間。②生命體征。于用藥前和用藥1、2 h后，采用心電監(jiān)護儀對患者平均動脈壓（MAP）、心率（HR）、呼吸頻率（RR）等生命體征指標進行監(jiān)測。③用藥前和用藥1、2 h后鎮(zhèn)靜、躁動、疼痛評分。，鎮(zhèn)靜評估采用Ramsay評分[6]（1分為焦躁、不安靜，2分為安靜、配合，3分為嗜睡但服從命令，4分為睡眠且可被喚醒，5分為沉睡且反應遲鈍，6分為深睡且無法被喚醒。得分1～4分時評分與鎮(zhèn)靜效果為正相關，5～6時為鎮(zhèn)靜過度）；躁動評估采用躁動評分[7]（1～4分，得分越高，躁動越劇烈）；疼痛評估采用重癥監(jiān)護疼痛觀察工具（CPOT）[8]（0～10分，得分越高，疼痛越劇烈）。④不良反應。統(tǒng)計兩組患者用藥期間惡心嘔吐、心律失常、呼吸抑制等不良反應發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以[例(%)]表示，采用χ2檢驗；計量資料以(±s)表示，兩組間比較采用t檢驗，多時間點比較采用重復測量方差分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果 觀察組患者鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜起效時間、停藥后拔管時間均顯著短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表 1。

表1 兩組患者鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果比較(?±s，min)

組別 例數(shù) 鎮(zhèn)痛起效時間 鎮(zhèn)靜起效時間 停藥后拔管時間對照組 30 14.75±2.18 20.47±4.37 195.74±25.47觀察組 30 9.63±2.09 15.43±3.05 104.37±23.47 t值 9.286 5.180 14.450 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 生命體征 與用藥前比，用藥1、2 h后兩組患者MAP、HR、RR水平均顯著降低，用藥2 h后對照組患者MAP、RR均顯著低于用藥1 h后；且用藥1 h后觀察組患者MAP、RR水平均顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）；而兩組患者用藥2 h后MAP、HR及各時間點HR水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者生命體征指標比較(?±s)

注：與用藥前比，*P＜0.05；與用藥1 h后比，#P＜0.05。MAP：平均動脈壓；HR：心率；RR：呼吸頻率。1 mmHg = 0.133 kPa。

組別 例數(shù) MAP(mmHg) HR(次/min) RR(次/min)用藥前 用藥1 h后 用藥2 h后 用藥前 用藥1 h后 用藥2 h后 用藥前 用藥1 h后 用藥2 h后對照組 30 97.51±5.17 90.25±7.12* 82.73±4.37*#90.14±7.72 82.25±3.74* 81.73±4.72* 25.53±5.51 20.92±5.02* 16.17±3.27*#觀察組 30 97.14±5.54 81.03±5.79* 81.92±4.63* 91.25±7.91 81.71±3.21* 81.38±4.68* 25.19±5.55 15.74±4.97* 15.82±3.17*t值 0.267 5.503 0.697 0.550 0.600 0.288 0.238 4.016 0.421 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05

2.3 鎮(zhèn)靜、躁動、疼痛評分 與用藥前比，用藥1、2 h后兩組患者鎮(zhèn)靜評分均呈上升趨勢，且用藥后各時間點觀察組顯著高于對照組；兩組患者躁動、疼痛評分均呈下降趨勢，且用藥后各時間點觀察組顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者鎮(zhèn)靜、躁動、疼痛評分比較(?±s , 分)

注：與用藥前比，*P＜0.05；與用藥1 h后比，#P＜0.05。

組別 例數(shù) Ramsay評分 躁動評分 疼痛評分用藥前 用藥1 h后 用藥2 h后 用藥前 用藥1 h后 用藥2 h后 用藥前 用藥1 h后 用藥2 h后對照組 30 1.01±0.42 2.01±0.62* 2.97±0.53*# 3.21±0.53 2.38±0.52* 1.25±0.14*# 7.33±0.46 5.77±0.42* 4.72±0.27*#觀察組 30 1.03±0.39 2.91±0.71* 3.28±0.20*# 3.10±0.49 1.44±0.33* 1.10±0.09*# 7.29±0.44 4.63±0.17* 4.26±0.10*#t值 0.191 5.230 2.997 0.835 8.360 4.936 0.344 13.781 8.751 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.4 不良反應 用藥期間，觀察組患者不良反應總發(fā)生率為3.33%，與對照組的13.33%比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表 4。

3 討論

ICU患者大多病情危重，臨床病死率高，患者深受病痛的折磨，同時機械通氣可對患者機體造成進一步創(chuàng)傷，加重患者疼痛，導致患者出現(xiàn)躁動、嗆咳等一系列并發(fā)癥，不利于臨床治療和患者病情轉歸。因此，如何減少ICU重癥患者疼痛與治療期間躁動的發(fā)生，促進患者病情轉歸是目前ICU關注的重點。在對原發(fā)性疾病基礎治療的同時聯(lián)合鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物，已經成為臨床治療ICU重癥患者的常用方案。右美托咪定是一種高選擇性α2腎上腺素受體激動劑，可有效降低交感神經興奮，抑制應激激素的釋放，從而抑制交感神經釋放兒茶酚胺；同時其通過增強副交感神經活性，抑制交感神經活性，緩解促腎上腺皮質激素和糖皮質激素合成，降低患者機體應激反應，穩(wěn)定患者生命體征，但其單一用藥在快速緩解患者癥狀方面效果欠佳[9-10]。

布托啡諾屬于混合型的阿片類鎮(zhèn)痛藥，是一種新型混合阿片類受體激動與拮抗劑，其可通過對患者μ受體和其代謝產物激動受體κ受體產生拮抗和激動雙重作用，起到快速鎮(zhèn)痛作用，進而穩(wěn)定患者生命體征[11]。而個體化護理可通過收集患者具體病理信息，制定更貼合患者的護理方案，更適合患者生理和心理護理需求，通過對患者進行個體化針對性護理，并根據(jù)患者入院后住院期間不同時期的需求給予相應護理內容，減輕患者對治療的恐懼心理，提高患者治療依從性，同時，輔以藥物治療促進患者生命體征的穩(wěn)定[12]。本研究結果顯示，觀察組患者鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜起效時間、停藥后拔管時間均顯著短于對照組，且治療1 h后，觀察組患者MAP、RR水平均顯著低于對照組，而用藥2 h后MAP、HR及各時間點HR水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義，說明在右美托咪定的基礎上，采用布托啡諾聯(lián)合個體化護理對ICU重癥患者進行治療，可起到快速鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜的目的，相較于單用右美托咪定，更有利于促進患者生命體征的恢復。此外，本研究通過進一步觀察發(fā)現(xiàn)，用藥1、2 h后，觀察組患者鎮(zhèn)靜評分顯著高于對照組，躁動、疼痛評分顯著低于對照組，且兩組患者不良反應總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義，說明布托啡諾聯(lián)合個體化護理治療ICU重癥患者，可有效加強鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果，從而減輕患者的躁動反應，且其不增加不良反應的發(fā)生，具有較高的安全性。究其原因，布托啡諾可激活阿片肽受體，抑制中樞神經信號的傳導，起到阻滯疼痛感覺傳導的作用，可進一步加強對ICU重癥患者機體鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果，緩解患者機體躁動反應；另外，個體化護理可通過對患者進行針對性干預，使得患者對疾病有了進一步的理解，緩解患者的心理壓力，同時幫助其主動規(guī)避風險因素，降低不良反應發(fā)生的風險。

綜上，在右美托咪定的基礎上應用布托啡諾聯(lián)合個體化護理對ICU重癥患者進行治療，可在不增加不良反應發(fā)生的前提下，有效增強鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果，減輕患者的躁動反應，恢復患者正常生命體征，安全性較高，值得在臨床推廣。