張愛靜 朱旭鈺 郭維淋 葛建一

《2019年中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒》（以下簡稱《統(tǒng)計年鑒》）指標(biāo)解釋明確提出，民營醫(yī)院是指經(jīng)濟類型為國有和集體，即公立醫(yī)院以外的其他醫(yī)院，包括聯(lián)營、股份合作、私營及國外投資等醫(yī)院。數(shù)據(jù)[1]表明，民營醫(yī)院數(shù)量正逐年上升，截至2018年底，我國現(xiàn)有民營醫(yī)院20 977家，較之2017年底數(shù)量增加了2 218家，民營醫(yī)院占全國醫(yī)院總數(shù)比例也由2017年底的60%增長至64%。2019年，國家衛(wèi)生健康委員會、科技部等10部門聯(lián)合印發(fā)的《關(guān)于促進社會辦醫(yī)持續(xù)健康規(guī)范發(fā)展的意見》[2]提出，公立醫(yī)療機構(gòu)與社會辦醫(yī)應(yīng)分工合作，加大政府支持社會辦醫(yī)力度。作為我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的重要組成部分，日益發(fā)展的民營醫(yī)院切實滿足了不同人群的醫(yī)療服務(wù)需求，為社會提供了更多醫(yī)療服務(wù)供給，已然成為保障國民健康的重要力量。為此，我們在分析健全民營醫(yī)院監(jiān)管對完善醫(yī)療服務(wù)市場的重要意義前提下，梳理我國民營醫(yī)院監(jiān)管現(xiàn)狀，并歸納總結(jié)美國、日本和德國醫(yī)院監(jiān)管的實踐經(jīng)驗，提出完善我國民營醫(yī)院監(jiān)管的參考性建議。

1 健全民營醫(yī)院監(jiān)管體系的必要性與重要性

1.1 民營醫(yī)院發(fā)展的坎坷性為民營醫(yī)院監(jiān)管帶來巨大挑戰(zhàn)

一方面，據(jù)《統(tǒng)計年鑒》數(shù)據(jù)[1]顯示，民營醫(yī)院的床位數(shù)占比從2017年底的24%提高至26%，規(guī)模進一步擴大，其診療人次總占比較之2017年底也仍保持著上升趨勢，達到14.7%，但增長幅度較小，僅提升了0.5%。單從數(shù)據(jù)來看，總數(shù)占比64%的民營醫(yī)院診療人次總占比僅有14.7%，這意味著在患者就醫(yī)偏好上民營醫(yī)院相較于公立醫(yī)院差距懸殊，其生存狀況堪憂，競爭力尚有待提升。另一方面，近年來，民營醫(yī)院違規(guī)問題頻發(fā)，社會負面影響嚴重，最典型的問題就是采取多重手段騙取醫(yī)?；?，比如通過虛假治療、冒名治療和掛床住院等[3]。為此，建立健全民營醫(yī)院監(jiān)管體系迫在眉睫。

1.2 健全民營醫(yī)院監(jiān)管體系是促使民營醫(yī)院規(guī)范運行的重要途徑

鼓勵發(fā)展和強化監(jiān)管是實現(xiàn)民營醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展目標(biāo)的兩個基本切入點[4]。民營醫(yī)院以實現(xiàn)效益收入最大化和風(fēng)險成本最小化為主要目標(biāo)，因而難免出現(xiàn)重經(jīng)濟效益而輕行為規(guī)范的現(xiàn)象。為有效提高影響力，民營醫(yī)院更應(yīng)注重社會效益的提升，這與國民的生命健康和生活質(zhì)量密切相關(guān)。建立健全民營醫(yī)院的監(jiān)管體系，不僅有利于提升民營醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量和水平，更是保障國民健康、改善社會民生的重要途徑。

2 我國民營醫(yī)院的監(jiān)管現(xiàn)狀與亟待完善之處

2.1 我國民營醫(yī)院的監(jiān)管現(xiàn)狀

衛(wèi)生保健方面的市場失靈，尤其是消費者對服務(wù)需求的理解和對服務(wù)質(zhì)量及寡頭趨勢的判斷，導(dǎo)致需要采取監(jiān)管的手段對民營醫(yī)院進行額外控制[5]。民營醫(yī)院作為我國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的重要組成部分，對其加強監(jiān)管是衛(wèi)生改革的關(guān)鍵點。

自20世紀(jì)80年代民營醫(yī)院開始在我國出現(xiàn)以來，發(fā)展已近40年，政府部門陸續(xù)出臺政策文件，旨在規(guī)范民營醫(yī)院的發(fā)展。監(jiān)管范圍和內(nèi)容也在不斷完善，最早可追溯到《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案（2009年～2011年）》，該實施方案提到民營醫(yī)院在多個方面“與公立醫(yī)院享受同等待遇，對其在服務(wù)準(zhǔn)入、監(jiān)督管理等方面一視同仁”[6]，雖未詳細闡述監(jiān)管內(nèi)容，但強調(diào)了對其實施監(jiān)管的重要性。在2019年印發(fā)的《關(guān)于促進社會辦醫(yī)持續(xù)健康規(guī)范發(fā)展的意見》中，明確指出目前民營醫(yī)院發(fā)展存在監(jiān)管不完善問題，并從“簡化準(zhǔn)入審批服務(wù)”、“優(yōu)化運營管理服務(wù)”、“完善醫(yī)療保險支持政策”和“完善綜合監(jiān)管體系”等多個方面進一步細化民營醫(yī)院的監(jiān)管舉措[7]。

目前，我國對民營醫(yī)院的監(jiān)管以政府負責(zé)為主，鼓勵行業(yè)組織協(xié)助監(jiān)管，主要關(guān)注于醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和安全，而政府在監(jiān)管過程中的具體關(guān)注點因部門而異，監(jiān)管主體包括發(fā)改委、物價部門、人社部門、民政部門、稅務(wù)部門、藥監(jiān)部門和衛(wèi)生部門等，監(jiān)管的內(nèi)容主要有準(zhǔn)入審批、服務(wù)價格、執(zhí)業(yè)活動、醫(yī)療服務(wù)能力和質(zhì)量、醫(yī)保基金使用、信息平臺建設(shè)等方面。

2.2 我國民營醫(yī)院監(jiān)管有待完善

鼓勵支持民營醫(yī)院創(chuàng)辦的政策文件相繼出臺，民營醫(yī)院規(guī)模也隨之日漸龐大。但是監(jiān)管主體多頭、監(jiān)管內(nèi)容多樣以及地區(qū)間發(fā)展差異等原因?qū)е挛覈駹I醫(yī)院在準(zhǔn)入、營運和退出過程中存在監(jiān)管問題，具體包括以下5個方面。第一，民營醫(yī)院準(zhǔn)入門檻低。為有效促進社會辦醫(yī)，政府不斷簡化準(zhǔn)入審批，導(dǎo)致民營醫(yī)院如雨后春筍般層出，數(shù)量規(guī)模龐大且同質(zhì)化程度高，競爭激烈。第二，針對性的法律法規(guī)不完善?，F(xiàn)有的醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)管條例規(guī)章多是基于公立醫(yī)院運行機制設(shè)定，運用于民營醫(yī)院效果甚微。第三，處罰力度不足。如目前的《醫(yī)療廣告管理辦法》中對醫(yī)療機構(gòu)違規(guī)宣傳虛假夸大廣告的處罰只有警告和吊銷職業(yè)許可證兩種，違規(guī)成本低。第四，監(jiān)管主體部門多頭，未形成監(jiān)管合力。不同政府部門按其職能劃分分別監(jiān)管民營醫(yī)院單一模塊，缺乏整體監(jiān)管。第五，監(jiān)督機制不健全。我國民營醫(yī)院監(jiān)管職責(zé)主要由政府承擔(dān)，社會監(jiān)督和行業(yè)約束力弱，再加上民營醫(yī)院分布不均、數(shù)量可觀，容易導(dǎo)致監(jiān)管不到位。這些都是限制民營醫(yī)院科學(xué)、可持續(xù)發(fā)展的障礙，有待通過健全民營醫(yī)院監(jiān)管體系和完善民營醫(yī)院監(jiān)管機制來促進民營醫(yī)院的規(guī)范運行。

3 美、日、德醫(yī)院監(jiān)管模式

3.1 美國：醫(yī)療機構(gòu)認證聯(lián)合委員會（Joint Commission on Accreditation of Health care Organizations, JCAHO）發(fā)揮重要作用的監(jiān)管模式

據(jù)2018年美國醫(yī)院協(xié)會統(tǒng)計報告數(shù)據(jù)顯示，美國民營醫(yī)院占醫(yī)院總數(shù)的84%左右。作為以自由市場經(jīng)濟主導(dǎo)的美國，在醫(yī)療服務(wù)供需上同樣是市場占主導(dǎo)地位，因而政府部門在醫(yī)院監(jiān)管上發(fā)揮的作用比較有限。作為監(jiān)管主體之一，美國政府部門的監(jiān)管又分為聯(lián)邦和州兩級。國家醫(yī)療保險和救助服務(wù)中心（Centers for Medicare & Medicaid Services,CMS）作為聯(lián)邦一級的主要監(jiān)管部門，負責(zé)設(shè)定醫(yī)院準(zhǔn)入制度等相關(guān)條例，州一級則主要從醫(yī)療許可和核證上對醫(yī)院采取監(jiān)管[8]。美國民營醫(yī)院占據(jù)絕大多數(shù)，但較少出現(xiàn)秩序紊亂、不當(dāng)競爭等原因之一就是其行業(yè)準(zhǔn)入門檻設(shè)定較高，從醫(yī)院創(chuàng)建起就進行一批質(zhì)量上的篩選。

此外，相較于政府監(jiān)管，美國民營醫(yī)院更多依賴于非政府監(jiān)管機構(gòu)，如JCAHO，全稱是醫(yī)療機構(gòu)認證聯(lián)合委員會。起初，民營醫(yī)療機構(gòu)希望在醫(yī)療服務(wù)市場上占據(jù)更多話語權(quán)，美國政府給予便利的同時也相應(yīng)要求加強對其的監(jiān)管，由此誕生了強有力的非政府自我監(jiān)管實體組織。盡管后期因為醫(yī)療費用快速上漲，民眾對政府監(jiān)管呼聲高漲，導(dǎo)致非政府監(jiān)管機構(gòu)發(fā)揮更大效力被推遲，但隨著醫(yī)改和自我監(jiān)管機構(gòu)重要作用越發(fā)凸顯，JCAHO等機構(gòu)對民營醫(yī)院監(jiān)管的力度仍在不斷加大[9]。美國的醫(yī)療服務(wù)體系首先是作為私營企業(yè)而存在，其不受中央集權(quán)的影響，也不受根深蒂固的階級制度的阻礙[10]。因而，作為美國最大非政府行業(yè)監(jiān)管機構(gòu)，JCAHO通過制定詳細標(biāo)準(zhǔn)，從小到醫(yī)院的人事設(shè)置、器械設(shè)備、基礎(chǔ)設(shè)施等具體措施，大到醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、患者安全等方面對自愿申請認證的民營醫(yī)院進行審核認證。認證成功的機構(gòu)也不能掉以輕心，JCAHO對已通過認證的醫(yī)療機構(gòu)定期進行復(fù)評，這也就更加激勵民營醫(yī)院在醫(yī)院內(nèi)部管理上加大力度。曾有學(xué)者通過對美國民營醫(yī)院的績效數(shù)據(jù)進行追蹤比對來研究美國JCAHO認證與醫(yī)院質(zhì)量改善之間的關(guān)系，研究結(jié)果顯示，在目前和未來的發(fā)展中，經(jīng)認證的醫(yī)院都要比未認證的醫(yī)院更易取得高績效，醫(yī)療質(zhì)量顯著改善[11]。

3.2 日本：注重精細化管理和創(chuàng)新管理的監(jiān)管模式

日本的醫(yī)療衛(wèi)生體制發(fā)展水平居于世界前列，人均期望壽命首屈一指。日本是以私營醫(yī)院為主的國家，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)主要由私營醫(yī)院提供。根據(jù)日本厚生勞動省官方統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，早在20世紀(jì)初，日本的民營醫(yī)院數(shù)量占全國醫(yī)院總數(shù)比就達到80%左右。日本對于醫(yī)院的監(jiān)管主要是依據(jù)《醫(yī)療法》，該法案詳細規(guī)定了醫(yī)療機構(gòu)從創(chuàng)建到運營和管理全過程的具體內(nèi)容。此外，具體規(guī)定醫(yī)療機構(gòu)及其運行過程中有關(guān)事項的法律規(guī)章還包括《醫(yī)師法》《藥事法》以及《國民健康保險法》等。相較于其他發(fā)達國家對民營醫(yī)院的監(jiān)管經(jīng)驗，日本政府更注重醫(yī)院內(nèi)部管理，也更傾向于將自主權(quán)力下放到各醫(yī)院[12]。這一做法加劇了日本民營醫(yī)院間競爭的同時也激發(fā)了針對民營醫(yī)院的精細化監(jiān)管，第三方評價機構(gòu)應(yīng)運而生。

針對醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量和安全進行評價的第三方評價機構(gòu)，全稱是醫(yī)療機能評估研究會，是日本政府向歐美國家學(xué)習(xí)后的產(chǎn)物。該評估機構(gòu)按照醫(yī)院醫(yī)治疾病類別進行分類，并對不同類別的醫(yī)院采取針對性的評估指標(biāo)體系。評估首先基于醫(yī)院自愿申請前提，對其服務(wù)質(zhì)量和安全進行書面及實地評估，并給予修改意見。評估內(nèi)容主要包括對書面申請材料、病房情況、護理流程、病房區(qū)域、門診區(qū)域、醫(yī)療質(zhì)量進行檢查評價，指標(biāo)體系完整且詳盡[13]。類似美國的JACHO認證體系，日本的醫(yī)療機能評估機構(gòu)同樣會對認定醫(yī)院進行定期復(fù)核。此外，日本的醫(yī)療體系數(shù)字化水平較高。早在2006年，日本醫(yī)療機構(gòu)的電子病歷適用率就已超過60%。日本政府重視信息技術(shù)與醫(yī)療體系監(jiān)管的結(jié)合，創(chuàng)新使用人工智能對醫(yī)療信息數(shù)字化和網(wǎng)絡(luò)化，建議統(tǒng)一數(shù)據(jù)庫囊括多項醫(yī)療信息[14]。這一創(chuàng)新技術(shù)應(yīng)用不但強化了醫(yī)院內(nèi)部管理，同時也為醫(yī)院監(jiān)管體系的構(gòu)建帶來便利。

3.3 德國：以完備法律與自治監(jiān)管為核心的監(jiān)管模式

制定成文法以加強對醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的監(jiān)管是高度重視法律制度的德國在民營醫(yī)院監(jiān)管模式上的一大特點[15]。自1883年第一部有關(guān)社會保險法律出臺后，德國不斷制定、完善現(xiàn)有法律、以強化監(jiān)管醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的制度基礎(chǔ)。同樣作為民營醫(yī)院占據(jù)國家醫(yī)院總數(shù)絕大多數(shù)的國家，德國有關(guān)醫(yī)院監(jiān)管的法律制度相當(dāng)完備。從醫(yī)療服務(wù)價格規(guī)范、醫(yī)療保險使用、醫(yī)療機構(gòu)成本及補償，到醫(yī)療機構(gòu)分級管理和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量控制等，方方面面都有詳細的規(guī)章制度要求。其中，尤以解決醫(yī)療服務(wù)供需雙方利益分配協(xié)調(diào)問題的《社會健康保險法》、關(guān)注醫(yī)院成本及補償機制的《醫(yī)院籌資法》和規(guī)定醫(yī)療服務(wù)定價的《全國醫(yī)院價格條例》最為出名[16]。這些法案為德國民營醫(yī)院監(jiān)管形成嚴格的投資準(zhǔn)入、價格管制和社會監(jiān)督機制奠定了堅實的基礎(chǔ)。21世紀(jì)以來，德國也不斷對自身醫(yī)療衛(wèi)生體制進行改革，僅在過去的20年不到的時間里，就已推動了5次較為重大的醫(yī)改，每一次的醫(yī)改都對醫(yī)療機構(gòu)管理提出了更詳盡和先進的要求，法律制度也相應(yīng)得到完善。

除完備的法律制度外，高度權(quán)威、專業(yè)的自治監(jiān)管組織也是德國民營醫(yī)院監(jiān)管模式的一大亮點。德國民營醫(yī)院的監(jiān)管主體同樣分為政府部門和自治監(jiān)管組織兩類。其中，政府部門從層級上又分為聯(lián)邦、州、區(qū)三級。德國的政府部門在民營醫(yī)院監(jiān)管過程中更多發(fā)揮制度供給的作用，制定完備的法律條例。自治監(jiān)管社團則在具體監(jiān)管操作中進行主要的決策，在醫(yī)療服務(wù)認證、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評價、衛(wèi)生技術(shù)監(jiān)管、醫(yī)療差錯預(yù)防等方面都起到了關(guān)鍵作用。聯(lián)邦聯(lián)合委員會是聯(lián)合自治機構(gòu)中最高的決策機構(gòu)，主要職責(zé)是評估和許可新的檢查和治療方法、門診治療相關(guān)的指令發(fā)布、醫(yī)院質(zhì)量報告檢查等。聯(lián)邦質(zhì)量確保辦公室則是醫(yī)院質(zhì)量管理中心，關(guān)注外部監(jiān)管質(zhì)量。衛(wèi)生保健質(zhì)量和效率研究所主要任務(wù)包括對治療方案、藥物進行科學(xué)分析并制定有關(guān)疾病管理方案的建議以及向公眾和社會發(fā)布信息。此外，還有促進醫(yī)學(xué)質(zhì)量保證工作組、醫(yī)學(xué)質(zhì)量中心、醫(yī)學(xué)文獻信息研究所、衛(wèi)生保健質(zhì)量管理學(xué)會、健康保險基金會等在內(nèi)的眾多自治監(jiān)管組織負責(zé)民營醫(yī)院監(jiān)管的方方面面[17]。

4 美、日、德醫(yī)院監(jiān)管模式對我國民營醫(yī)院的啟示

4.1 完善相關(guān)法律法規(guī)以強化民營醫(yī)院監(jiān)管的政策保障

美國、日本和德國屬于3個目前民營醫(yī)院占據(jù)絕大多數(shù)的國家，通過對其民營醫(yī)院監(jiān)管模式進行歸納分析后發(fā)現(xiàn)，其最大的共同點就是都對民營醫(yī)院管理的法規(guī)制度予以高度重視。在已有的相對較完備的法律制度基礎(chǔ)上，隨著國內(nèi)衛(wèi)生改革的進行，持續(xù)改善現(xiàn)有法律制度，不斷擴充、修訂法案將有利于適應(yīng)現(xiàn)代民營醫(yī)院發(fā)展。我國也應(yīng)基于目前醫(yī)療服務(wù)提供市場實際情況，對民營醫(yī)院在準(zhǔn)入、營運、退出方面，從醫(yī)療服務(wù)價格、醫(yī)療保險使用到醫(yī)療機構(gòu)分級管理和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量控制等進行針對性的指導(dǎo)，建立專屬制度，為強化民營醫(yī)院監(jiān)管提供法律政策保障。

4.2 加強行業(yè)監(jiān)管以構(gòu)建民營醫(yī)院監(jiān)管的全方位體系

針對民營醫(yī)院實行全行業(yè)、全方位監(jiān)管是提升民營醫(yī)院監(jiān)管質(zhì)量的有效途徑之一。我國目前主要是由政府部門來承擔(dān)民營醫(yī)院監(jiān)管的職責(zé)，盡管也有醫(yī)師協(xié)會、中華醫(yī)學(xué)會等組織協(xié)助政府部門進行管理，但實際的監(jiān)管重擔(dān)仍是由政府部門在肩負，在社會監(jiān)管和行業(yè)約束等方面仍有待進一步完善。一是應(yīng)當(dāng)基于民營醫(yī)院目前發(fā)展形勢前提下，深入解析民營醫(yī)院有待監(jiān)管的具體內(nèi)容；二是按照發(fā)展規(guī)律和運行結(jié)構(gòu)對監(jiān)管內(nèi)容進行分類，給予社會組織、行業(yè)協(xié)會等第三方監(jiān)管機構(gòu)以監(jiān)管權(quán)限，壯大民營醫(yī)院監(jiān)管的社會力量，構(gòu)建全行業(yè)、全方位民營醫(yī)院監(jiān)管體系。

4.3 組建專業(yè)評估團隊以增強民營醫(yī)院監(jiān)管的專業(yè)性和權(quán)威性

美國的JACHO、德國的眾多自治監(jiān)管組織和國內(nèi)引入的JCI國際認證等專業(yè)評估團隊，是國內(nèi)外民營醫(yī)院監(jiān)管體系用來管控醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、確保醫(yī)療服務(wù)安全的中堅力量。我國部分醫(yī)院雖然也已引入JCI國際認證組織進行評估核證和定期復(fù)核，但總體來說引入率和社會認可程度均不高。我國應(yīng)基于我國社會經(jīng)濟環(huán)境和民營醫(yī)院發(fā)展情況，匯集專業(yè)人才隊伍，組建民營醫(yī)院監(jiān)管評估機構(gòu)，以對民營醫(yī)院施行具有專業(yè)性和權(quán)威性的監(jiān)督指導(dǎo)。這一舉措可以有效減輕政府監(jiān)管負擔(dān)，直接對評估團隊的評估過程和效果進行監(jiān)管。

4.4 重視創(chuàng)新管理以提高民營醫(yī)院監(jiān)管的科學(xué)性和技術(shù)性

搭乘21世紀(jì)科技快速發(fā)展的便車，將創(chuàng)新技術(shù)與民營醫(yī)院監(jiān)管有效結(jié)合已成為國內(nèi)外民營醫(yī)院監(jiān)管的重要工具。醫(yī)療信息擺脫紙質(zhì)化存儲局限，病歷數(shù)據(jù)化、電子化管理，便利存取分析；統(tǒng)一信息平臺建設(shè)，實現(xiàn)醫(yī)療數(shù)據(jù)網(wǎng)絡(luò)互聯(lián)、病例共享，促進醫(yī)院內(nèi)部互通學(xué)習(xí)的同時也簡化了行業(yè)內(nèi)監(jiān)管流程；“人工智能+”監(jiān)管服務(wù)同樣是政府可以研發(fā)用以強化民營醫(yī)院監(jiān)管的創(chuàng)新管理手段。應(yīng)重視信息技術(shù)和醫(yī)療體系監(jiān)管的結(jié)合，從而提高我國民營醫(yī)院監(jiān)管的準(zhǔn)確性、穩(wěn)定性、技術(shù)性和科學(xué)性。

5 小結(jié)

隨著我國民營醫(yī)院的快速發(fā)展，其數(shù)量與績效不相符合、發(fā)展過程坎坷曲折以及國家層面有關(guān)政策的相繼出臺，對民營醫(yī)院服務(wù)能力和質(zhì)量提出了更高的要求，建立健全民營醫(yī)院監(jiān)管體系便日益成為促進我國民營醫(yī)院規(guī)范運行的重要途徑。與此同時，強化醫(yī)院內(nèi)部自身監(jiān)管力度，從而實現(xiàn)內(nèi)外監(jiān)管合力，提升醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)安全，提高國內(nèi)民營醫(yī)院的社會聲譽及影響力，并進一步提升醫(yī)院診療人次，減輕總數(shù)占比64%的民營醫(yī)院診療人次僅14%的運營重負。加強民營醫(yī)院有效監(jiān)管，促進公立醫(yī)院與民營醫(yī)院的協(xié)作運行，構(gòu)建和諧穩(wěn)定的醫(yī)療服務(wù)市場，做好人民健康的守護者。