李 靜 劉艷紅 黃晶晶

皮膚撕裂傷(skin tears，ST)是指因剪切力、摩擦力或鈍力引起的部分皮層缺損或全層皮膚組織缺損，表現(xiàn)為表皮與真皮分離或表皮、真皮均與深部組織分離[1-2]。ST是醫(yī)院常見的皮膚損傷類型之一，多項研究[3-5]顯示，ST比壓瘡更易發(fā)生，成為繼壓瘡之后住院患者另一個皮膚不良事件[6]。調(diào)查[7-8]顯示，大部分護理人員未接受過ST相關(guān)知識培訓，對ST的預(yù)防缺乏重視[9]。盡管ST在短時間內(nèi)不會引起嚴重的問題，但若得不到及時的診斷和有效的管理，將會引起傷口感染甚至全身感染，進而危及患者生命[10-11]。國際皮膚撕裂傷專家咨詢組(the international skin tear advisory panel，ISTAP)認為ST是一種特殊的傷口類型，應(yīng)該將ST與壓瘡一樣重視起來，做好風險評估和預(yù)防[12]。美國賓夕法尼亞患者安全報告系統(tǒng)(pennsylvania safety reporting system，PSRS)報道半數(shù)以上ST為醫(yī)院內(nèi)獲得[13]。1項基于澳大利亞86所醫(yī)院調(diào)研的資料顯示，醫(yī)院獲得性ST的患病率為8%～11%[14]。國內(nèi)有針對住院患者ST的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，ST占院內(nèi)皮膚損傷的比例為15.2%[15]，住院患者皮膚撕裂傷患病率(1.39%)與壓瘡患病率(1.58%)接近[16]。ST的出現(xiàn)不僅增加了患者的住院時間和費用，而且增加了護理人員的工作負擔。因此，關(guān)注住院患者ST的研究現(xiàn)狀、危險因素與預(yù)防措施尤為重要。本文對住院患者ST相關(guān)文獻進行綜述，以期為皮膚撕裂傷的管理提供依據(jù)。

1 住院患者ST的研究現(xiàn)狀

1.1 ST的分級標準

(1)Payne-Martin分級標準。該標準于1993年由Payne等[17]提出，根據(jù)皮膚損傷的特征和面積將ST分成3大級別，2個亞級：Ia級，線性皮膚撕裂傷，表皮與真皮分離，無組織缺失；Ib級，距傷口邊緣1 mm內(nèi)表皮皮瓣完全覆蓋真皮；Ⅱa級，表皮皮瓣缺失<25%；Ⅱb級，表皮皮瓣缺失>25%；Ⅲ級，表皮皮瓣完全缺失。盡管該標準具有良好的內(nèi)外部效度，但由于應(yīng)用起來較復雜并未受到臨床的廣泛應(yīng)用[18]。(2)STAR分級標準。該標準根據(jù)皮膚損傷的形態(tài)學表現(xiàn)將ST分成3個級別[2，19]。1級,1a級，傷口邊緣可以復位到正常解剖位置，皮膚或皮瓣無蒼白、暗淡或發(fā)黑；1b級，傷口邊緣可以復位到正常解剖位置，皮膚或皮瓣蒼白、暗淡或發(fā)黑；2級，2a級，傷口邊緣不能復位到正常解剖位置，皮膚或皮瓣無蒼白、暗淡或發(fā)黑；2b級，傷口邊緣不能復位到正常解剖位置，皮膚或皮瓣蒼白、暗淡或發(fā)黑；3級，皮瓣完全缺失。該標準應(yīng)用起來較簡單，并且能夠準確記錄和描述ST，彌補了Payne-Martin分級標準的不足，在臨床應(yīng)用較廣泛[20]。

1.2 ST的測評工具

1.2.1 國外相關(guān)測評工具

目前國際上尚無統(tǒng)一的ST測評工具。2010年，1項針對全球ST的橫斷面調(diào)查[11]顯示，80.9%的調(diào)研者在臨床工作中未使用任何測評工具或分級標準來評估和記錄ST。ISTAP根據(jù)此次調(diào)研結(jié)果，結(jié)合大量的文獻回顧和專家意見制定了ST套餐工具包toolkit[11]，用于輔助評估、預(yù)防和治療ST，包括9個項目：ST風險評估途徑、決策方法、評估和治療途徑、分級標準、患病率數(shù)據(jù)收集表、快速參考指南、能夠影響皮膚的藥物、與跌倒相關(guān)的高風險藥物以及產(chǎn)品選擇指南。其中患病率數(shù)據(jù)收集表條目包括：ST發(fā)生部位、分級、原因、部位以及是否為院內(nèi)獲得等。盡管該工具包涉及范圍較廣，但未進行信效度檢驗，在臨床中未受到廣泛應(yīng)用。為了解老年患者ST的發(fā)生現(xiàn)狀，Sanada等[21]采用前瞻性研究對368例65歲以上住院患者進行調(diào)查，使用的測評工具資料收集的條目包括：住院時間、ST分級(采用STAR分級標準)、發(fā)生史、Braden評分、身體質(zhì)量指數(shù)、活動能力、營養(yǎng)狀況、用藥情況以及是否存在癱瘓、關(guān)節(jié)攣縮和合并癥等。該研究未對測評工具進行信效度檢驗，也未在臨床廣泛應(yīng)用。為了解住院患者四肢皮膚撕裂傷患病率及ST的影響因素，Bermark等[22]對202例住院患者進行流行病學調(diào)查，使用的測評工具是未經(jīng)信效度檢驗對以往調(diào)查工具進行修訂的資料調(diào)查表，調(diào)查條目包括ST部位、數(shù)量、分級(采用STAR分級標準)、發(fā)生史、營養(yǎng)狀況、用藥情況、跌倒發(fā)生情況、Braden評分、RASS評分、AVPU評分以及有無合并癥和其他皮膚問題(既往ST是否形成瘢痕、是否有>3 cm2的瘀斑)等。Leblanc等[6]為收集加拿大住院患者現(xiàn)患率的相關(guān)資料，采用橫斷面研究對住院患者進行調(diào)查，使用的測評工具是自制的ST患病率資料收集表，其條目包括：人種類別(是否為白種人)、ST部位、數(shù)量、分級(采用Payne-Martin分級標準)、發(fā)生史、皮膚顏色、活動能力、營養(yǎng)狀況、用藥情況、護理等級以及有無瘀斑和其他皮膚損傷(壓瘡、失禁性皮炎)等。該測評工具也未進行信效度檢驗，其可行性有待于臨床進一步驗證。

1.2.2 國內(nèi)相關(guān)測評工具

目前我國對ST測評工具的研究較少。2010年，許美玉等[23]對住院患者ST現(xiàn)況進行了初步研究，以方便取樣法選取724例成年住院患者為研究對象，采用自制的住院病人皮膚撕裂傷之調(diào)查表對其進行橫斷面調(diào)查。調(diào)查采用了皮膚撕裂傷危險因素評估登記表(包括Braden評分、Barthel評分、皮膚情況以及白蛋白、血紅素、血小板等檢驗值)和皮膚撕裂傷狀況評估表(ST來源、原因、部位及分級等)。研究者對該測評工具進行了信效度檢驗，顯示該調(diào)查表的內(nèi)容效度為0.90，Braden、Barthel量表的Cronbach′s α系數(shù)分別為0.87和0.97，ST分級標準的評定者間信度為0.96。2014年，郭艷俠等[8]采用橫斷面研究對一所三級甲等醫(yī)院住院患者ST的患病率以及相關(guān)護理措施的執(zhí)行情況進行調(diào)查，使用的測評工具是自制的皮膚撕裂傷現(xiàn)況調(diào)研工具[24-25]。(1)一般資料。(2)疾病資料，包括住院時間、基礎(chǔ)疾病、是否臥床、進食方式、用藥情況以及白蛋白、血紅蛋白水平等。(3)皮膚觀察資料，包括壓瘡部位、分期、Braden評分、失禁類型、失禁性皮炎部位及程度、ST來源(院外帶入、院內(nèi)獲得)、原因、部位、分級(采用STAR分級標準)、發(fā)生史。(4)ST預(yù)防與治療護理措施，包括減壓裝置使用情況、受壓部位使用的敷料種類、體位更換頻率、ST風險評估、營養(yǎng)狀況、潤膚劑使用情況、體位移動技巧、輔助工具使用情況等。該測評工具經(jīng)過3輪德爾菲法專家咨詢，具有良好的信度、效度，其內(nèi)容效度為0.830，Cronbach′s α系數(shù)為0.857。

2 住院患者ST的危險因素

2.1 年齡

年齡是住院患者ST的危險因素之一。國內(nèi)外多項研究[5，25-27]顯示，老年人群為ST好發(fā)群體。主要原因是隨著年齡的增加，皮膚結(jié)構(gòu)逐漸發(fā)生改變，表皮和皮下組織丟失，膠原彈性蛋白和脂肪組織減少，表皮變得薄且松弛，皮膚表面濕度、彈性和張力降低，從而導致皮膚損傷的危險性增加[10，28]。新生兒和嬰幼兒也易發(fā)生ST。McLane等[29]的研究發(fā)現(xiàn)，3個月內(nèi)年齡組的嬰兒最易發(fā)生ST。這可能與新生兒和嬰幼兒的皮膚發(fā)育不良，皮膚厚度只有成人的60%，體表面積與體質(zhì)量的比值是成人的5倍，且免疫系統(tǒng)不成熟、體溫調(diào)節(jié)功能障礙，進而會增加表皮剝落、感染、經(jīng)皮吸收毒性的風險有關(guān)[11，19]。因此，在臨床護理工作中，需特別關(guān)注這兩類ST易患人群，并針對其皮膚特點采取相應(yīng)的預(yù)防措施。

2.2 跌倒

研究[22，30]顯示，跌倒與ST相關(guān)。Trisan等[31]研究發(fā)現(xiàn)，跌倒是導致外傷的主要原因。我國老年人跌倒的發(fā)生率較高。高茂龍等[32]的Meta分析結(jié)果顯示，我國老年人跌倒發(fā)生率為18.3%；劉慧等[33]對3所民營養(yǎng)老機構(gòu)老年人跌倒發(fā)生情況進行調(diào)查，結(jié)果顯示，48.2%的老年人曾發(fā)生過跌倒。魏麗君等[34-35]研究提示，造成住院患者跌倒的原因包括高齡、藥物、平衡受損、精神癥狀、環(huán)境因素等。跌倒不僅造成患者身體損傷，還會帶來心理負擔。因此，在患者入院時應(yīng)進行跌倒風險評估，甄別跌倒高?；颊卟⑻峁┽槍π缘念A(yù)防措施。

2.3 活動能力

Koyano等[5]指出活動能力越差的患者，發(fā)生ST的風險性越高。住院患者活動能力一般采用日常生活活動能力(activities of daily living，ADL)[36]進行評估，包括進食、洗澡、穿衣、修飾、如廁、大便控制、小便控制、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走、上下樓梯10項，每項根據(jù)是否需要幫助及其幫助程度評0～15分，總分100分。根據(jù)ADL得分評估患者活動能力。(1)ADL評分為100分，活動功能良好；(2)61～99分，輕度活動功能障礙；(3)41～60分，中度活動功能障礙；(4)≤40分，重度活動功能障礙。有研究[19，23，27]顯示，活動障礙經(jīng)常出現(xiàn)在ST患者的臨床病史中，且活動障礙患者發(fā)生ST的概率是活動正常者的4.96倍。此外，也有研究[37]發(fā)現(xiàn)，ST主要發(fā)生在的時間段為6∶00-11∶00和15∶00-21∶00，這可能與患者日常生活活動主要集中在此時間段有關(guān)。

2.4 營養(yǎng)狀況

ISTAP一致認為營養(yǎng)不良是ST的危險因素[19]。在住院患者中，有20%～60%的患者存在營養(yǎng)不良，營養(yǎng)不良會影響皮膚的完整性，延遲傷口愈合，充足的營養(yǎng)能夠促進機體組織保持活性，加強皮膚的保護功能，從而降低ST發(fā)生的風險[2，38-39]。目前，營養(yǎng)不良的診斷尚缺乏統(tǒng)一的標準，主要通過評估肌肉、脂肪的情況反映患者的營養(yǎng)儲備。Serra等[28]的系統(tǒng)綜述結(jié)果發(fā)現(xiàn)，血清白蛋白是反映患者營養(yǎng)狀況有效指標。蔣琪霞等[40]的研究結(jié)果顯示，白蛋白值較低的患者ST發(fā)生率明顯較高。郭艷俠等[25]的研究結(jié)果也提示，白蛋白值越低，發(fā)生ST的風險性越高。Munro等[41]研究還指出，營養(yǎng)不良是住院患者發(fā)生多處ST的獨立危險因素。因此，臨床護士要做好患者營養(yǎng)狀況的評估，并對營養(yǎng)失調(diào)高?；颊卟扇∮行У念A(yù)防措施，對降低ST的發(fā)生非常有必要。

2.5 認知功能

LeBlanc等[6]通過對加拿大113個研究對象進行研究后，發(fā)現(xiàn)認知功能障礙是ST的相關(guān)因素。Bermark等[22]通過對202例丹麥的住院患者的調(diào)查研究中發(fā)現(xiàn)，認知功能障礙會增加ST的風險。Feng等[42]對我國9所三級醫(yī)院13 176例住院患者進行的多中心研究，結(jié)果顯示認知功能障礙是皮膚損傷的危險因素，建議將認知功能作為患者的常規(guī)評估內(nèi)容。此外，姜玲等[43]研究發(fā)現(xiàn)，認知功能障礙與年齡、文化程度、婚姻狀況、糖尿病病史、腦血管病史及共病有關(guān)。認知功能障礙不僅降低了患者對護理措施的依從性，同時也增加了醫(yī)護人員和照料者的工作負擔。因此，臨床護士要及時發(fā)現(xiàn)ST的危險因素，提前做好高?；颊叩钠つw護理和保護，從而減少ST的發(fā)生。

2.6 藥物因素

外源性藥物尤其是激素的使用是住院患者ST的危險因素。Bermark等[22]的研究發(fā)現(xiàn)，潑尼松噴霧劑使用時間>1 年，患者出現(xiàn)ST的風險增加。修楊等[44]的研究亦顯示，在治療過程中增加激素的劑量，會加重皮膚損傷程度。究其原因，可能與該類藥物可以抑制表皮再生和膠原蛋白合成，從而誘發(fā)ST有關(guān)[2，45]。此外，多重聯(lián)合用藥是跌倒的獨立危險因素。Pervin[46]的研究表明，使用4種及以上的藥物治療的個體處于較高的跌倒危險，從而增加了ST的發(fā)生風險。因此，在臨床護理工作中，應(yīng)掌握易誘發(fā)ST的藥物相關(guān)知識，若因病情需要使用多種藥物治療時，應(yīng)及時評價藥物合用的安全性。

2.7 醫(yī)用黏性敷料的應(yīng)用

醫(yī)用黏性敷料移除方法不正確是住院患者發(fā)生ST的危險因素。何瑤軒等[47]通過對廣州市某三甲醫(yī)院636例住院患者進行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)有19例住院患者發(fā)生ST，其中有17例住院患者均因移除膠布或敷料方法不正確所致。郭艷俠等[30]對19 010例住院患者進行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，移除醫(yī)用黏性敷料是ST最常見的原因之一，是與醫(yī)護人員最為密切的相關(guān)因素。此外，Zulkowski[48]報告，醫(yī)用黏性敷料使用或移除方法不正確引起的皮膚損傷是ST發(fā)生的相關(guān)因素。目前，多種類型的醫(yī)用黏性敷料因具有促進壞死組織溶解、縮短創(chuàng)面愈合時間的特點，在臨床受到了廣泛應(yīng)用。但由于敷料在移除過程中會對皮膚表面產(chǎn)生外力，如果移除方法不正確，在剪切力和摩擦力的作用下易造成皮膚損傷[49-50]。因此，臨床護士應(yīng)了解醫(yī)用黏性敷料的相關(guān)知識，掌握正確的粘貼和移除方法，從而使患者避免發(fā)生醫(yī)用黏性敷料相關(guān)皮膚損傷。

3 小結(jié)

ST是一種復雜并具有挑戰(zhàn)性的傷口類型，目前國際上尚無統(tǒng)一的ST測評工具，且缺乏完整的管理體制和流程，未來還需要臨床專家制定信效度較高的ST分級系統(tǒng)、風險評估工具和防治指南，以利于臨床護士對ST進行準確分級，采取系統(tǒng)化的預(yù)防和照護模式。此外，隨著我國人口老齡化的到來，ST高危人群將會不斷擴大，應(yīng)加強臨床護士對ST相關(guān)知識的學習，對ST預(yù)防措施的落實情況進行有效性評價，同時提高患者及家屬的皮膚自我管理意識，從而降低住院患者ST的發(fā)生率，提高患者生活質(zhì)量。