郭 超

（天津市第一中心醫(yī)院，天津 300192）

慢性腎功能衰竭（chronic renal failure，CRF）是各種原發(fā)性和繼發(fā)性慢性腎臟疾病持續(xù)進(jìn)展的結(jié)局，腎移植是其最好的治療方法，但由于腎源短缺，很多患者只能通過腎臟替代治療來維持生命［1］。血液透析是腎功能衰竭患者腎臟替代治療的主要方式，在延長患者生命、 提高生活質(zhì)量及促進(jìn)患者回歸社會(huì)等方面發(fā)揮著重要作用。中心靜脈置管是血液透析的重要血管通路之一，具有安全、方便等優(yōu)點(diǎn)，導(dǎo)管置入部位有鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈和股靜脈，但頸內(nèi)靜脈長期置管容易引發(fā)血流量不足或感染等并發(fā)癥，給患者預(yù)后帶來不利影響［2］。2019 年 1 月，我院收治 1 例慢性腎功能衰竭尿毒癥期患者，既往經(jīng)頸內(nèi)靜脈置管行血液透析治療，此次入住我院擬行腎移植手術(shù)治療。1 月21 日，患者在全麻下行腎移植手術(shù)治療，術(shù)后轉(zhuǎn)入復(fù)蘇室（postanesthesia care unit，PACU）進(jìn)一步觀察和治療。腎移植術(shù)后第12 d，擬拔除頸內(nèi)靜脈透析導(dǎo)管，發(fā)現(xiàn)拔除困難，CT 檢查結(jié)果顯示：上腔靜脈透析管路+右心房血栓機(jī)化。2 月3 日，患者在全麻體外循環(huán)下行“上腔靜脈異物取出術(shù)+右心房血栓取出術(shù)”，經(jīng)過精心治療和護(hù)理，患者最終痊愈出院?，F(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗(yàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料患者女，44 歲，8 年前出現(xiàn)無明顯誘因的乏力、惡心嘔吐、泡沫尿，伴血壓升高，外院診斷為“慢性腎功能衰竭尿毒癥期”，并經(jīng)右頸內(nèi)靜脈置管行血液透析治療。2019 年1 月20 日，患者于門診擬“慢性腎功能衰竭尿毒癥期”收治入院，擬在我院行腎移植手術(shù)治療。

1.2 治療及轉(zhuǎn)歸在完善各項(xiàng)術(shù)前檢查及準(zhǔn)備工作后，患者于2019 年1 月21 日在全麻下行腎移植手術(shù)治療，手術(shù)過程順利，術(shù)后轉(zhuǎn)入PACU 進(jìn)一步觀察、治療。術(shù)后，患者留置腎周引流管1 根、導(dǎo)尿管1 根。術(shù)后遵醫(yī)囑予患者一級(jí)護(hù)理，予以雙側(cè)鼻導(dǎo)管吸氧及心電監(jiān)護(hù)，氧流量3 L/min。術(shù)后24 h 內(nèi)記錄每小時(shí)尿量，并囑其禁食，待排氣、腸蠕動(dòng)恢復(fù)后方可進(jìn)食，鼓勵(lì)患者多飲水?；颊吣I周引流液量逐漸減少，于術(shù)后第5 d拔除腎周引流管，并遵醫(yī)囑拔除導(dǎo)尿管。術(shù)后第12 d，遵醫(yī)囑拔除患者右頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管，發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管拔除困難，查胸部CT 結(jié)果顯示：上腔靜脈透析管路+右心房血栓機(jī)化。導(dǎo)管不可強(qiáng)行拔除，需行開胸手術(shù)治療。2 月3日，患者在全麻體外循環(huán)下行“上腔靜脈異物取出術(shù)+右心房血栓取出術(shù)”，手術(shù)順利，術(shù)后繼續(xù)在PACU 進(jìn)一步觀察、治療。術(shù)后遵醫(yī)囑予患者一級(jí)護(hù)理、持續(xù)心電監(jiān)護(hù)。患者術(shù)后生命體征平穩(wěn)，術(shù)后6 h 順利拔除氣管插管，遵醫(yī)囑予以雙側(cè)鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量3 L/min。術(shù)后第2 d 8:30，患者出現(xiàn)能自主復(fù)律的短暫房顫心電圖改變，立即通知醫(yī)師，遵醫(yī)囑予以可達(dá)龍0.3 g+5%葡萄糖溶液24 mL 以3 mL/h 的速度持續(xù)靜脈輸注，艾司洛爾1 g+0.9%氯化鈉溶液40 mL 以5 mL/h 的速度持續(xù)靜脈泵注。同日16:30，患者主訴呼吸不暢，查體：患者呼吸淺快，頻率 38～44 次/min；血氧飽和度下降，最低達(dá)85%；雙肺聽診呼吸音低、可聞及濕啰音。急查動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果顯示：pH 7.53↑、 二氧化碳分壓（PCO2）25.3 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）↓、氧分 壓 （PO2）38.0 mmHg↓，患者發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征，立即通知醫(yī)師，予以氣管插管，并予以呼吸機(jī)輔助通氣。呼吸機(jī)輔助通氣期間遵醫(yī)囑予以芬太尼、 丙泊酚等靜脈泵入，每2 h 評(píng)估患者疼痛情況及鎮(zhèn)靜效果。2 月8 日19:00，遵醫(yī)囑停止呼吸機(jī)輔助通氣，并于氣管插管處予以持續(xù)高流量加溫加濕氧氣治療，氧流量30 L/min，氧濃度30%，血氧飽和度維持在在97%以上。2 月11 日，患者神志清楚、自主呼吸穩(wěn)定、肌力正常，予以拔除氣管插管，遵醫(yī)囑予以鼻導(dǎo)管持續(xù)高流量加溫加濕吸氧，氧流量30 L/min。2 月12 日，患者病情穩(wěn)定，轉(zhuǎn)入移植外科進(jìn)一步觀察，并于2 月20 日痊愈出院。

2 護(hù)理

2.1 病情觀察腎移植手術(shù)創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多。該患者又于腎移植術(shù)后第13 d 在全麻體外循環(huán)下行“上腔靜脈異物取出術(shù)＋右心房血栓取出術(shù)”。因此，患者在PACU 住院期間，病情觀察至關(guān)重要。病情觀察主要圍繞以下2 個(gè)方面。①生命體征：腎移植術(shù)后多尿期，患者排尿增多，加上手術(shù)應(yīng)激，患者容易出現(xiàn)液體失衡，有發(fā)生休克的可能；開胸行“上腔靜脈異物取出術(shù)+右心房血栓取出術(shù)”后，患者極易發(fā)生房顫和呼吸窘迫綜合征，故兩次手術(shù)后均行持續(xù)心電監(jiān)護(hù)直至病情平穩(wěn)。②心、腎功能監(jiān)測：遵醫(yī)囑予以強(qiáng)心、營養(yǎng)心肌等穩(wěn)定心功能的治療，予以適當(dāng)利尿劑以減輕心臟前負(fù)荷，避免誘發(fā)心力衰竭，并持續(xù)監(jiān)測腎功能。

2.2 血栓預(yù)防及護(hù)理患者行腎移植手術(shù)治療后，一般需要臥床休息3～4 d，且患者在多尿期排尿增多，機(jī)體循環(huán)血量減少，這些都會(huì)引起下肢靜脈血流速度減慢，容易引發(fā)下肢靜脈血栓 （deep venous thrombosis，DVT）。采用Wells 評(píng)分法對(duì)患者DVT 危險(xiǎn)因素進(jìn)行評(píng)估，得分為 3 分，是 DVT 高危人群。此外，患者“上腔靜脈異物取出術(shù)+右房血栓取出術(shù)” 后第2 d 發(fā)生房顫，血液容易在心房內(nèi)淤滯，心房再次血栓形成風(fēng)險(xiǎn)增高。因此，血栓的預(yù)防及護(hù)理是該患者住院期間需要持續(xù)關(guān)注的重點(diǎn)。①腎移植術(shù)后早期，責(zé)任護(hù)士每日對(duì)患者進(jìn)行DVT 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，臥床期間每2 h 翻身1 次，每天2 次體外反搏治療，以促進(jìn)下肢靜脈血液回流，預(yù)防血栓形成。②患者發(fā)生房顫后，遵醫(yī)囑予以低分子肝素4 250 IU 皮下注射，每天1 次，持續(xù)3 d。用藥期間加強(qiáng)觀察患者有無出血傾向，如皮下出血、瘀斑，并定期進(jìn)行凝血相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢查。此外，責(zé)任護(hù)士每4 h 觀察患者瞳孔，以輔助判斷有無血栓脫落阻塞腦血管。患者住院期間無下肢靜脈血栓形成，房顫發(fā)生后全身無血栓栓塞癥狀。

2.3 呼吸系統(tǒng)強(qiáng)化護(hù)理低氧血癥是經(jīng)全麻體外循環(huán)下行心臟直視手術(shù)后較為常見的肺部并發(fā)癥，一方面，體外循環(huán)使得肺間質(zhì)水分增多，肺順應(yīng)性降低；另一方面，炎癥因子對(duì)肺血管內(nèi)皮細(xì)胞造成損害，也增加了患者肺部并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，這些均直接影響患者的康復(fù)及預(yù)后［3］?；颊咝小吧锨混o脈異物取出術(shù)+右心房血栓取出術(shù)”后第2 d，發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征，予以氣管插管+呼吸機(jī)輔助通氣，給呼吸系統(tǒng)護(hù)理提出了新的挑戰(zhàn)。強(qiáng)化患者呼吸系統(tǒng)管理，促進(jìn)其肺功能恢復(fù)是該患者護(hù)理的重點(diǎn)和難點(diǎn)。

2.3.1 維持氧供，緩解心肺負(fù)荷患者術(shù)后發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征，行第2 次氣管插管。氣管插管并輔以呼吸機(jī)輔助通氣期間，遵醫(yī)囑定期行動(dòng)脈血?dú)夥治鰴z查，密切監(jiān)測患者氧分壓變化，根據(jù)結(jié)果調(diào)節(jié)呼吸機(jī)氧濃度參數(shù)，維持患者血氧飽和度在95%以上。低氧血癥可增加心肌耗氧量，加重心肺負(fù)擔(dān)，患者一旦出現(xiàn)血氧飽和度降低，立即反饋給醫(yī)師，并做好搶救準(zhǔn)備［4］。患者呼吸機(jī)脫機(jī)后，根據(jù)其自主呼吸恢復(fù)和動(dòng)脈血氧分壓變化情況選取合適的給氧方式，依次為高流量濕化吸氧、儲(chǔ)氧面罩吸氧、鼻導(dǎo)管面罩雙通路吸氧、雙側(cè)鼻導(dǎo)管吸氧，維持患者血氧飽和度在95%以上，以緩解患者心肺負(fù)荷。

2.3.2 濕化氣道，減輕痰液黏稠責(zé)任護(hù)士要實(shí)時(shí)評(píng)估患者痰液黏稠度并反饋給醫(yī)師，選擇合適的治療方案及氣道濕化方式?；颊咝袣夤懿骞芗昂粑鼨C(jī)輔助通氣期間，痰液為Ⅲ度黏稠，遵醫(yī)囑予以呼吸機(jī)加濕給氧，并輔以無菌注射用水、布地奈德混懸液、異丙托溴銨溶液、 乙酰半胱氨酸溶液等每6 h 1 次霧化吸入，每次20 min。氣管插管拔除后，痰液為Ⅰ～Ⅱ度黏稠，遵醫(yī)囑予以氧氣濕化瓶加濕給氧，并輔以生理鹽水、布地奈德混懸液、異丙托溴銨溶液每8 h 1 次霧化吸入，每次20 min，以濕化氣道，減輕痰液黏稠。

2.3.3 促進(jìn)排痰，保持呼吸道通暢氣管插管期間，定時(shí)為患者翻身拍背，每2 h 1 次密閉式吸痰。氣管插管拔除后，患者痰液較多且黏稠，指導(dǎo)患者進(jìn)行有效排痰，并遵醫(yī)囑予以體外震動(dòng)排痰機(jī)輔助排痰，每天2 次，每次15 min。此外，責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸功能鍛煉，如腹式呼吸、縮唇呼吸、胸廓擴(kuò)張運(yùn)動(dòng)等。

2.4 感染預(yù)防及護(hù)理患者行腎移植手術(shù)治療后需要長期使用激素及免疫抑制劑等藥物，是感染的高危人群［5］。①醫(yī)護(hù)人員要嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，且每日用消毒劑擦拭患者用具。②妥善固定腎周引流管、導(dǎo)尿管及氣管插管，保持管路通暢，并密切觀察腎周引流液及尿液的色、質(zhì)、量。③每日予以腹部傷口處消毒換藥，保持敷料清潔干燥。④每天2 次會(huì)陰護(hù)理，預(yù)防尿路感染。⑤完善各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查，特別是細(xì)菌及病毒學(xué)檢查,根據(jù)檢查結(jié)果合理使用抗生素?；颊咦≡浩陂g，未發(fā)生感染。

2.5 ICU 獲得性衰弱預(yù)防及護(hù)理ICU 獲得性衰弱（intensive care unit acquired weakness，ICU-AW） 是一種獲得性神經(jīng)肌肉功能障礙疾病，患者在PACU 接受治療10 d，其中呼吸機(jī)輔助通氣8 d，是ICU-AW 高危人群［6］。患者行呼吸機(jī)輔助通氣期間，在病情穩(wěn)定的情況下，每班交接時(shí)喚醒患者，評(píng)估患者意識(shí)。在患者可進(jìn)行主動(dòng)運(yùn)動(dòng)的前提下，指導(dǎo)其配合進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，如進(jìn)行關(guān)節(jié)及四肢屈曲運(yùn)動(dòng)，同時(shí)鼓勵(lì)患者做抗重力和阻力運(yùn)動(dòng)，并進(jìn)行呼吸機(jī)脫機(jī)鍛煉?；颊吆粑鼨C(jī)脫機(jī)后，責(zé)任護(hù)士協(xié)助其每日2 次變換臥位，由平臥位變換為端坐位，每次至少20 min。氣管插管拔除后，責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)并協(xié)助患者進(jìn)行行走練習(xí)?；颊咴赑ACU 住院期間，未出現(xiàn)ICU 獲得性衰弱癥狀。

2.6 心理護(hù)理患者因治療需要行氣管插管輔以呼吸機(jī)輔助治療，期間患者不能用言語表達(dá)自己的需求，表現(xiàn)出明顯的焦慮情緒。責(zé)任護(hù)士采用語言溝通和非語言溝通相結(jié)合的方式，每次查體及進(jìn)行各項(xiàng)操作前告知患者治療目的，并運(yùn)用護(hù)理提示卡片及時(shí)了解患者的需求及感受。此外，適當(dāng)延長家屬探視時(shí)間，鼓勵(lì)并安撫患者，以緩解其焦慮?；颊吣I移植術(shù)后再行開胸手術(shù)，且治療期間患者病情危重，發(fā)生房顫及急性呼吸窘迫綜合征，家屬悲傷情緒十分明顯。責(zé)任護(hù)士在治療、 護(hù)理患者的同時(shí)要及時(shí)告知其家屬患者的病情及治療方案，安撫家屬并提供心理支持。

2.7 健康教育責(zé)任護(hù)士為患者提供疾病管理指導(dǎo)，并發(fā)放健康教育手冊(cè)。①囑患者遵醫(yī)囑用藥，切勿自行停藥、加藥或換藥。②準(zhǔn)確記錄每天尿量，做好自我監(jiān)測。③指導(dǎo)患者低鹽、低脂、適量優(yōu)質(zhì)蛋白飲食。④外出至公共場所時(shí)注意保暖、戴口罩，預(yù)防感染。⑤進(jìn)行適量的有氧運(yùn)動(dòng)，勞逸結(jié)合，避免勞累。⑥定期復(fù)查，術(shù)后 3 個(gè)月內(nèi)，每半個(gè)月復(fù)查 1 次；4～6 個(gè)月，每月復(fù)查1 次；7～12 個(gè)月，每 2 個(gè)月復(fù)查 1 次；1 年后，每 3 個(gè)月復(fù)查1 次。

3 小結(jié)

目前，國內(nèi)關(guān)于上腔靜脈透析導(dǎo)管留置時(shí)間長短尚缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，且缺乏有效預(yù)防上腔靜脈透析管路相關(guān)右房血栓形成的指南。本文著重探討了1 例腎移植術(shù)后中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)右心房血栓機(jī)化患者的護(hù)理，包括病情觀察、血栓預(yù)防及護(hù)理、呼吸系統(tǒng)強(qiáng)化護(hù)理、 感染預(yù)防及護(hù)理、ICU 獲得性衰弱預(yù)防及護(hù)理、心理護(hù)理等，尤其圍繞血栓預(yù)防及護(hù)理、呼吸系統(tǒng)強(qiáng)化護(hù)理、感染預(yù)防及護(hù)理展開了重點(diǎn)討論。通過精心治療和護(hù)理，該患者取得了良好的轉(zhuǎn)歸，患者在PACU 住院22 d 后，轉(zhuǎn)入移植外科病房進(jìn)一步觀察，最終痊愈出院。