王 恬 ，孫慧敏 ，金麗娟 ，劉曉宇 ，陸海英 ，陳維佳

（1.上海中醫(yī)藥大學(xué)護理學(xué)院，上海 201203；2.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬光華中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，上海 200052）

髖關(guān)節(jié)疾病是一類嚴重危害人類健康的疾病，主要包括髖關(guān)節(jié)炎、髖部骨折、股骨頭壞死和先天性髖臼發(fā)育不良等，是導(dǎo)致老年人疼痛和殘疾的主要原因，全球有近15%的人口受其困擾［1］。目前，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（hip arthroplasty，HA）是治療髖關(guān)節(jié)疾病最成功、最有效和最經(jīng)濟的手術(shù)治療方法之一［2］。術(shù)后早期活動是快速康復(fù)外科理念的一個重要組成部分，能有效減少髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)癥、 縮短住院時間和促進患者康復(fù)。雖然相關(guān)文獻已經(jīng)明確提出了髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期活動的建議和標準［3-4］，但是大多數(shù)臨床護士對患者術(shù)后早期活動的認知尚且不足［5-6］，患者術(shù)后早期活動未能得到有效落實。本文對髖關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后早期活動研究現(xiàn)狀及其影響因素進行綜述，以期為臨床護士制訂髖關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后早期活動干預(yù)方案提供借鑒參考。

1 髖關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后早期活動研究現(xiàn)狀

國外相關(guān)循證指南和專家共識均建議髖關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后應(yīng)盡早開始活動。2020 年英國國家醫(yī)療保健優(yōu)化研究所 （National Institute for Health and Clinical Excellence，NICE）發(fā)布的關(guān)節(jié)置換術(shù)指南［7］和國際骨科護士協(xié)會 （the International Collaboration of Orthopaedic Nursing，ICON） 發(fā)布的老年髖部脆性骨折照護最佳實踐標準［8］均指出，髖關(guān)節(jié)置換患者如果沒有活動禁忌證，應(yīng)在術(shù)后24 h 內(nèi)進行適當(dāng)活動，每天至少下床活動1 次，活動強度以其能耐受為原則。目前國內(nèi)學(xué)者也開始進行髖關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后早期活動的探索，2016 年中國髖、 膝關(guān)節(jié)置換術(shù)加速康復(fù)圍手術(shù)期管理策略專家共識［9］建議髖關(guān)節(jié)置換患者手術(shù)當(dāng)天即可在床上及下床進行功能鍛煉。2017 年人工髖關(guān)節(jié)置換圍手術(shù)期康復(fù)專家共識［10］詳細介紹了髖關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后6 周的康復(fù)活動策略，主要包括臥坐位練習(xí)、坐站位練習(xí)、呼吸練習(xí)、踝泵運動、股四頭肌和臀肌鍛煉、關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練、負重訓(xùn)練等?？芏瑱?quán)［11］納入152 例老年股骨頸骨折患者，觀察組于術(shù)后第1 d 在康復(fù)醫(yī)師的指導(dǎo)下練習(xí)起床和床椅轉(zhuǎn)移，并借助步行器開始負重及行走，研究結(jié)果顯示早期負重鍛煉可以改善患者的髖關(guān)節(jié)功能，促進肌力恢復(fù)。

2 髖關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后早期活動現(xiàn)狀

盡管相關(guān)指南和共識已經(jīng)詳細介紹了髖關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后早期活動的時間、頻率和方式等內(nèi)容，但當(dāng)前髖關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后早期活動的實施情況不佳。澳大利亞一項關(guān)于關(guān)節(jié)置換患者首次下床活動的多中心調(diào)查研究顯示，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后當(dāng)天僅有9.4%的患者下床活動［5］。楊霞等［6］對全髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后早期活動的實施情況進行調(diào)查，結(jié)果顯示僅有34.9%的骨科護士認為實施過程較為順利。Carlin 等［12］對加拿大7 個省份20 名骨科醫(yī)師進行質(zhì)性訪談，結(jié)果顯示醫(yī)師們一致肯定髖關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后早期活動的重要性，但醫(yī)師下達醫(yī)囑后沒有對臨床護士的具體實施情況進行監(jiān)測，其初步估計患者術(shù)后48 h 內(nèi)早期活動實施率為75%~90%，有待進一步提高。

3 髖關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后早期活動的影響因素

3.1 患者層面

3.1.1 疼痛疼痛作為一種傷害性刺激，給患者的生理和心理都帶來極大的痛苦，嚴重阻礙其術(shù)后早期進行活動。我國學(xué)者程宏等［13］研究發(fā)現(xiàn)，疼痛是影響髖關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后早期功能鍛煉依從性的重要因素。Münter 等［14］研究顯示，疼痛是導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后3 d 內(nèi)無法獨立進行基本活動、 完成康復(fù)計劃的最常見的原因。有研究指出，積極控制髖關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后疼痛能有效促使患者早期下床活動［15］。因此，醫(yī)護人員可綜合采取預(yù)防性鎮(zhèn)痛、 多模式鎮(zhèn)痛和個體化鎮(zhèn)痛等措施，減輕患者疼痛，以促進患者術(shù)后早期開展康復(fù)鍛煉。

3.1.2 留置導(dǎo)管髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后，患者留置導(dǎo)管數(shù)量較多，如靜脈輸液導(dǎo)管、導(dǎo)尿管、傷口引流管等，術(shù)后早期還需要進行心電監(jiān)護，給患者早期活動帶來不便。2019 年歐洲加速康復(fù)外科 （Enhanced Recovery After Surgery，ERAS）協(xié)會發(fā)布的《全髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期護理的共識聲明》［16］中指出，在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中常規(guī)使用引流管對改善切口血腫、 深靜脈血栓等并發(fā)癥幾乎沒有積極影響，反而可能會增加管路滑脫、失血和傷口感染的風(fēng)險，建議術(shù)后24 h 內(nèi)拔除傷口引流管及導(dǎo)尿管。

3.1.3 患者對術(shù)后早期活動的認知髖關(guān)節(jié)置換患者對術(shù)后早期活動的錯誤認知是導(dǎo)致其術(shù)后早期活動嘗試失敗的重要原因之一［17］。多數(shù)患者由于害怕切口裂開、跌倒、管路脫落等，往往不愿意早期下床活動［18］。袁德敬等［19］對中青年全髖關(guān)節(jié)置換患者進行術(shù)后早期康復(fù)需求的質(zhì)性研究，結(jié)果顯示，患者對術(shù)后早期活動的認知有所欠缺。李東文等［20］對髖關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后康復(fù)需求進行研究，發(fā)現(xiàn)髖關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后有較大的早期活動需求，大多數(shù)患者有強烈的康復(fù)愿望，但缺乏正確的指導(dǎo)。因此，醫(yī)護人員要加強對患者術(shù)后早期活動相關(guān)知識的健康教育，幫助患者制訂個體化的康復(fù)策略，促進患者康復(fù)。

3.1.4 精神心理因素跌倒恐懼和負性心理情緒是髖關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后早期活動的重要阻礙因素。有研究顯示，1.6%的患者手術(shù)后有過跌倒經(jīng)歷，主要發(fā)生在活動時［21］?；颊叩箍謶职l(fā)生率高達21%～85%，主要表現(xiàn)為下床活動前害怕跌倒，跌倒后害怕再次活動，形成惡性循環(huán)，這不僅會造成患者活動受到限制、日常生活活動能力下降、對他人的依賴增加，還會導(dǎo)致其抑郁、社會關(guān)系紊亂，嚴重影響其生活質(zhì)量［22］。李樂翔等［23］調(diào)查結(jié)果顯示，髖關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后焦慮抑郁的發(fā)生率高達 46.26%。Sveinsdóttir 等［24］研究結(jié)果顯示，采取一定措施緩解髖關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后焦慮抑郁，有利于減輕患者術(shù)后疼痛，提高患者早期活動的依從性 。此外，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，髖關(guān)節(jié)置換患者消極的生活態(tài)度（如缺乏動力或目標、懶惰等）會顯著影響其術(shù)后早期活動的開展［25］。一項質(zhì)性研究結(jié)果顯示，早期活動效果不佳的關(guān)節(jié)疾病患者往往對生活表現(xiàn)出一種聽天由命的態(tài)度，缺乏早期活動的動力和目標，缺乏尋求適合自己運動方式的主動性［26］。因此，關(guān)注髖關(guān)節(jié)置換患者的精神心理狀況對提高患者術(shù)后早期活動的積極性和主動性十分重要。

3.1.5 社會支持蕭佩多等［27］研究顯示，缺乏家庭支持是阻礙髖關(guān)節(jié)置換患者進行早期活動的主要因素，來自家人的關(guān)心和鼓勵能夠給予患者極大的康復(fù)動力。此外，應(yīng)用同伴教育模式在關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后早期活動階段進行干預(yù)，能夠使患者獲取更多的早期活動信息、分享活動經(jīng)歷與感受、保持正向的態(tài)度和信念［28］。因此，采用多種途徑調(diào)動患者社會支持系統(tǒng)，對促進髖關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后早期活動有著重要意義。

3.2 醫(yī)護人員層面

3.2.1 醫(yī)護人員對術(shù)后早期活動的認知醫(yī)護人員對髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期功能鍛煉的認知程度直接關(guān)系到患者術(shù)后康復(fù)鍛煉是否系統(tǒng)規(guī)范，對促進患者早期活動、改善患者臨床結(jié)局至關(guān)重要［29］。楊霞等［6］研究顯示，骨科護士對全髖關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后早期活動的認知度較低，只有9.3%的護士認為患者應(yīng)該在術(shù)后24 h內(nèi)早期下床活動，37.2%的護士表示自身對髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后最新康復(fù)指南的認識缺乏是影響其落實患者術(shù)后早期康復(fù)計劃的主要因素。一項骨科醫(yī)護人員康復(fù)知識與技能知信行現(xiàn)狀的多中心調(diào)查研究顯示，骨科醫(yī)護人員對康復(fù)相關(guān)知識和技能的培訓(xùn)需求度較高，93.04%的醫(yī)護人員認為有必要開展相關(guān)培訓(xùn)［30］。因此，醫(yī)院管理者要注重對醫(yī)護人員的繼續(xù)教育培訓(xùn)，以提高一線醫(yī)護人員的臨床治療護理技能，進而促進患者康復(fù)。

3.2.2 醫(yī)護人員對患者早期活動的態(tài)度醫(yī)護人員對髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期活動的態(tài)度能夠影響患者早期活動的時機。髖關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后早期活動是一個積極和前瞻性的過程，43%的護士認為自身的積極態(tài)度能縮短髖關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后下床活動的時間［31］。Nicolson等［32］研究顯示，醫(yī)護人員對關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后早期下床活動持認可和支持的態(tài)度，并期望在臨床工作中能夠有效落實，促進患者早期活動。骨科醫(yī)護人員是推動加速康復(fù)外科應(yīng)用的主要助力人群之一，其學(xué)習(xí)新知識、 積極向患者宣教是患者術(shù)后早期活動的重要促進因素，若醫(yī)護人員對加速康復(fù)外科理念接受度和適應(yīng)度低，可能會阻礙患者早期活動［33］。因此，醫(yī)護人員要樹立促進患者早期活動的意識，以積極的態(tài)度幫助患者早期進行術(shù)后活動。

3.2.3 醫(yī)護人員對患者早期活動的指導(dǎo)醫(yī)護人員在患者術(shù)后早期活動中發(fā)揮著重要指導(dǎo)作用，但在髖關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后早期活動的臨床實踐中，醫(yī)護人員對患者的指導(dǎo)尚待改善［34］。國外一項調(diào)查研究結(jié)果顯示，僅有77%的醫(yī)護人員按照最新證據(jù)指導(dǎo)髖部骨折患者術(shù)后進行早期活動［35］。醫(yī)護人員應(yīng)將促進患者早期活動納入自己的職責(zé)范圍，主動指導(dǎo)患者術(shù)后早期進行活動。

3.3 系統(tǒng)層面

3.3.1 缺乏針對性的早期活動方案科學(xué)、 安全的早期活動方案是髖關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后早期活動的重要保障。Sosnowski 等［36］指出，早期活動的實施主要取決于有無科學(xué)、高效、可行的康復(fù)指南和專業(yè)策略。詳細、可操作性強的早期活動方案不僅可為醫(yī)護人員提供參考，也有助于提高患者對康復(fù)計劃實施的依從性。然而目前，國內(nèi)外關(guān)于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期活動的康復(fù)方案大多依附于圍手術(shù)期管理指南，以髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期活動為專題的康復(fù)方案尚待進一步探索。一項多中心的調(diào)查研究結(jié)果顯示，77.80%的骨科醫(yī)護人員認為我國骨科疾病患者術(shù)后缺乏系統(tǒng)、 完善的康復(fù)系統(tǒng)，針對患者具體情況為其制訂個體化的康復(fù)方案更是缺乏［30］。因此，醫(yī)護人員有必要結(jié)合自身醫(yī)療環(huán)境和患者具體情況，建立適合自身臨床情境的、規(guī)范的髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期活動康復(fù)方案，以指導(dǎo)臨床進行合理決策。

3.3.2 術(shù)后早期活動存在一定風(fēng)險盡管相關(guān)指南和專家共識推薦髖關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后進行早期活動，但其活動還是存在一定風(fēng)險，可能會對患者安全產(chǎn)生一定影響，如直立性低血壓（orthostatic hypotension，OH）、直立不耐受（orthostatic intolerance，OI）等。OH 指患者體位改變（如從平臥位轉(zhuǎn)向站立位）時，收縮壓下降大于20 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或舒張壓下降大于10 mmHg［37］。OI 指患者在活動期間出現(xiàn)頭暈、惡心、嘔吐、視力模糊或暈厥等癥狀［38］。OH 和 OI 會增加患者術(shù)后不適，也會進一步影響患者進行早期活動。此外，關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者肌力下降、 平衡能力受損和行走能力下降等導(dǎo)致患者容易發(fā)生跌倒等意外傷害。國外有學(xué)者對關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后康復(fù)情況進行回訪，發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后跌倒發(fā)生率較高，這是導(dǎo)致患者再次入院的最主要原因，因跌倒而導(dǎo)致的假體脫位也成為關(guān)節(jié)置換術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一［39］。因此，醫(yī)護人員在指導(dǎo)患者進行早期活動的同時，需要幫助其擬定早期活動風(fēng)險預(yù)案，確保患者早期活動的安全。

3.3.3 護理人力資源不足科學(xué)、完善、充足的護理人力資源配置是落實髖關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后早期活動計劃的重要保障。一項多中心的調(diào)查研究顯示，護理人力資源短缺是髖關(guān)節(jié)置換患者早期活動實施率較低的主要原因之一，參與調(diào)查的護士表示臨床護理工作很繁忙，加之臨床護士人員不足，進而導(dǎo)致其沒有足夠的時間來幫助和指導(dǎo)患者進行活動［5］。一項關(guān)于臨床護士護理缺失的調(diào)查研究結(jié)果顯示，住院期間協(xié)助患者早期活動缺失最主要的原因是護理人員不足［40］。因此，護理管理者要合理進行護理人力資源配置，不斷優(yōu)化相關(guān)制度和流程。

4 小結(jié)

髖關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后早期活動還未充分落實到臨床實踐，了解影響患者術(shù)后早期活動的因素，制訂針對性的早期活動干預(yù)方案對患者術(shù)后康復(fù)十分重要。未來有必要構(gòu)建髖關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后早期活動相關(guān)循證護理方案或指南，并從患者、醫(yī)護人員和系統(tǒng)等層面促進循證知識向臨床實踐的轉(zhuǎn)化。