林謙 施展 章慶華 朱江波 陳力戎

氣腫性腎盂腎炎（emphysematous pyelonephritis，EPN）是一種以彌漫性腎組織壞死為表現(xiàn)、以腎盂腎實(shí)質(zhì)積液積氣為特征的暴發(fā)性感染性疾病，臨床較為少見，病情兇險(xiǎn)，進(jìn)展快，若處理不當(dāng)，容易產(chǎn)生嚴(yán)重后果。自2017 年8 月起，筆者診治3 例由結(jié)石梗阻引起的EPN，現(xiàn)結(jié)合文獻(xiàn)分析將診治經(jīng)驗(yàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

病例1 患者，女，62 歲。因“口干多飲20 余天，頭昏伴視物模糊10 天”于2017 年8 月28 日入院。既往腎結(jié)石病史20 余年，十年前曾行“左腎結(jié)石手術(shù)”。查體：體溫38.7 ℃，血壓102/68 mmHg，呼吸24 次/min，脈搏104 次/min。神志淡漠，反應(yīng)遲鈍，腹平軟，無壓痛，右腎區(qū)叩痛明顯。實(shí)驗(yàn)室檢查：糖化血紅蛋白12.6%，隨機(jī)血糖44.88 mmol/L；尿常規(guī)提示白細(xì)胞4+/HP，尿糖2+/HP；血常規(guī)提示白細(xì)胞17.5×109/L，中性粒細(xì)胞百分率86.9%，血小板78×109/L，血肌酐157 μmol/L，尿素氮8.4 mmol/L，超敏C-反應(yīng)蛋白15.29 mg/dL，降鈣素原3.48 ng/mL。CT 提示兩腎結(jié)石，右側(cè)腎盂腎盞擴(kuò)張伴氣液平面。尿培養(yǎng)及血培養(yǎng)均檢出大腸埃細(xì)菌生長，ESBL（+）。給予亞胺培南烏司他汀抗感染、積極控制血糖、液體復(fù)蘇治療，并行局麻下經(jīng)皮右腎穿刺造瘺術(shù)，術(shù)中引出乳白色膿液。術(shù)后送ICU 綜合治療，感染控制、血糖穩(wěn)定后，行右側(cè)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)神志淡漠、血壓一過性下降至84/39 mmHg，給予亞胺培南西司他丁、輸注新鮮冰凍血漿、補(bǔ)液等處理后，恢復(fù)良好后出院。隨訪2 年，患者病情穩(wěn)定。

病例2 患者，女，55 歲。因“左側(cè)腰部疼痛1 月”于2018 年11 月10 日入院。既往有痛風(fēng)病史，未用藥，否認(rèn)糖尿病史。查體：體溫37.4 ℃，脈搏101 次/min，血壓123/78 mmHg。腹平軟，左腎區(qū)叩痛（+）。實(shí)驗(yàn)室檢查：血肌酐104 μmol/L，尿素氮6.8 mmol/L，尿酸436 μmol/L；空腹血糖5.77 mmol/L；血常規(guī)提示超敏C-反應(yīng)蛋白15.06 mg/dL，白細(xì)胞11.6×109/L，中性粒細(xì)胞百分率86.9%，血小板657×109/L；尿常規(guī)提示膿細(xì)胞3+/HP，降鈣素原0.352 ng/mL。CT 提示雙腎多發(fā)結(jié)石伴積水，左側(cè)腎盂積氣。尿培養(yǎng)大腸埃希菌生長，ESBL（-）。血培養(yǎng)未檢出細(xì)菌生長。給予頭孢他啶抗感染，并行經(jīng)皮左腎穿刺造瘺術(shù)，引出大量膿液。感染控制之后，先后行左側(cè)經(jīng)皮腎鏡碎石及右側(cè)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)。隨訪1 年8 個(gè)月，患者病情穩(wěn)定。

病例3 患者，女，50 歲。因“頭昏、乏力2 周”于2019年3 月15 日入院。經(jīng)相關(guān)檢查后診斷為：大腦動脈瘤；左側(cè)基底節(jié)區(qū)出血；高血壓病。否認(rèn)糖尿病病史。實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC 7.8×109/L，PLT 257×109/L，空腹血糖5.01 mmol/L，肌酐58 μmol/L，超敏C-反應(yīng)蛋白 0.12 mg/dL。尿常規(guī)：白細(xì)胞陰性。腎臟CTA 檢查提示右腎下盞結(jié)石。11 天后全麻下行開顱動脈瘤夾閉術(shù)，術(shù)后在神經(jīng)外科ICU 繼續(xù)治療。顱腦術(shù)后14 天出現(xiàn)畏寒發(fā)熱、右側(cè)腰腹部疼痛，次日出現(xiàn)惡心嘔吐、神志淡漠、血壓下降至 85/50 mmHg，即查WBC 25.5×109/L，中性粒細(xì)胞百分率96.2%，PLT 34×109/L，乳酸9.1 mmol/L，肌酐182 μmol/L，血糖6.90 mmol/L，D-二聚體 20.20 μg/mL，凝血酶原時(shí)間20.6 s，尿白細(xì)胞 0，紅細(xì)胞4+/HP，降鈣素原＞30 ng/mL；全腹CT 提示：右側(cè)輸尿管上段結(jié)石伴積氣改變，右腎盂擴(kuò)張積液伴積氣，腎竇、腎實(shí)質(zhì)內(nèi)可見氣體。診斷：急性右側(cè)氣腫性腎盂腎炎；右側(cè)輸尿管上段結(jié)石；開顱動脈瘤術(shù)后。給予亞胺培南烏司他汀聯(lián)合萬古霉素抗感染，去甲腎上腺素升壓，液體復(fù)蘇，同時(shí)急診行逆行右側(cè)輸尿管雙J 管置入術(shù)，術(shù)中斑馬導(dǎo)絲插入右側(cè)輸尿管越過結(jié)石后即可見氣泡、膿液自輸尿管口涌出。3 天后血培養(yǎng)提示大腸埃希菌，ESBL（+）。5 天后尿培養(yǎng)提示肺炎克雷伯菌，ESBL（-）。術(shù)后入住ICU 綜合治療，7 天后病情平穩(wěn)后轉(zhuǎn)回普通病房，2 個(gè)月后行輸尿管軟鏡碎石治愈。隨訪1 年，恢復(fù)良好，病情穩(wěn)定。

2 討論

EPN 于1898 年首次報(bào)道，起病迅速、進(jìn)展快、病死率高，好發(fā)于女性，女性發(fā)病率約為男性的6 倍。主要發(fā)病原因是以大腸埃希菌為代表的尿路產(chǎn)氣菌感染，此外還有肺炎克雷伯菌、奇形變異桿菌等。EPN 本組3 例患者均為女性，細(xì)菌培養(yǎng)檢出大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌，與文獻(xiàn)報(bào)告相符。EPN 的易感因素有未經(jīng)控制的糖尿病、尿路梗阻、免疫力低下、器官移植等。其中，糖尿病是誘發(fā)本病的重要易感因素，組織中的高血糖為細(xì)菌感染及其繁殖提供了良好的培養(yǎng)基，尿路產(chǎn)氣細(xì)菌分解組織中的高血糖、乳酸，產(chǎn)生二氧化碳、氫氣、氮?dú)獾取?jù)以往文獻(xiàn)報(bào)道，糖尿病因素占90%以上，尿路梗阻約占25%［1］。近年來，越來越多的報(bào)道表明，尿路結(jié)石梗阻等糖尿病外因素引起的EPN 越來越常見。THOMAS等［2］對14 例EPN 患者進(jìn)行回顧性研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病合并率僅為57%，高達(dá)78.5%的患者合并尿路結(jié)石。結(jié)石在特定情況下導(dǎo)致泌尿道梗阻，若繼發(fā)產(chǎn)氣菌感染則會誘發(fā)EPN，進(jìn)而導(dǎo)致梗阻和感染的進(jìn)一步加重。本組僅第1 例患者合并明確的糖尿病史，另2 個(gè)病例均由尿路結(jié)石梗阻所致。

CT 是診斷EPN 的首選方式，診斷率達(dá)100%［3］，已形成臨床共識。EPN 的CT 特征性表現(xiàn)為腎盂內(nèi)積液積氣，還可以顯示氣體部位、腎臟受累情況、梗阻狀況及腎外表現(xiàn)等詳情，有助于進(jìn)一步制定治療策略［4］。由于患者常合并有糖尿病、腎功能不全，因此IVP 及增強(qiáng)CT 一般不推薦為首選檢查。依據(jù)CT 表現(xiàn)有多種分型方法，普遍認(rèn)同的為HUANG 等［5］提出的“四型五分法”：Ⅰ型，氣體局限于集合系統(tǒng)；Ⅱ型，氣體位于腎實(shí)質(zhì)內(nèi)，但未擴(kuò)散至腎臟周圍間隙；ⅢA，氣體或膿腫擴(kuò)散至腎周間隙；ⅢB，氣體或膿腫擴(kuò)張至腎旁間隙；Ⅳ，雙側(cè)氣腫性腎盂腎炎或孤立腎。Ⅰ型、Ⅱ型為局限性病變；Ⅲ型、Ⅳ型，若出現(xiàn)血小板減少、急性腎功能衰竭、嚴(yán)重蛋白尿、意識障礙、休克等危險(xiǎn)情況，提示預(yù)后更差，死亡率高［6］。對于臨床暫無明顯癥狀或偶然檢查發(fā)現(xiàn)的腎盂積液積氣患者，如果排除繼發(fā)于泌尿系統(tǒng)器械檢查引起的積氣，可考慮已經(jīng)存在尿路產(chǎn)氣細(xì)菌的生長、繁殖，且有進(jìn)一步疾病進(jìn)展致全身嚴(yán)重感染的風(fēng)險(xiǎn)，建議積極治療避免進(jìn)展為重癥EPN［7］。I 型、II 型局限性病變的患者，抗生素為主的保守療法也可以獲得治愈［8］。然而，由泌尿系梗阻引起的EPN 往往合并存在更多危險(xiǎn)的因素，病情更為危重、預(yù)后更差。一項(xiàng)薈萃分析表明，尿系梗阻引起的EPN 最終死亡率卻低于無尿路梗阻的EPN，推測可能與臨床醫(yī)生積極運(yùn)用外科手段處理梗阻有關(guān)［9］。隨著對EPN 的深入認(rèn)識和治療經(jīng)驗(yàn)的積累，外科手術(shù)方法逐漸從腎切除為主過渡至保留腎單位手術(shù)，如病灶清除、腎部分切除術(shù)以及微創(chuàng)的經(jīng)皮腎引流或支架內(nèi)引流術(shù)。對于明確存在結(jié)石梗阻的病例，去除結(jié)石、解除梗阻、積極有效的引流是至關(guān)重要的［10］。對于存在休克、血流動力學(xué)不穩(wěn)定患者，雙J 支架置入和/或經(jīng)皮腎引流可以提供最簡便、效果最佳的感染處理措施［2］。亦有研究表明，腎結(jié)石合并III 型、IV 型氣腫性腎盂腎炎行經(jīng)皮腎穿刺引流聯(lián)合內(nèi)科治療控制感染后，行PCNL 術(shù)是安全有效的治療措施［11］。若嘗試各種引流的效果不佳，可考慮腎切除術(shù)［12］。

本組前2 個(gè)病例均由腎結(jié)石梗阻引起，結(jié)石相對復(fù)雜，治療上筆者選擇經(jīng)皮腎造瘺引流術(shù)，為后續(xù)二期行PCNL 術(shù)降低了出血風(fēng)險(xiǎn)，且更便捷；第3 個(gè)病例由輸尿管結(jié)石完全梗阻引起，影像學(xué)表現(xiàn)為腎盂內(nèi)液氣平，腎竇、腎實(shí)質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)氣體，氣體彌散滲透至腎竇間隙內(nèi)并開始累及腎實(shí)質(zhì)，全身感染中毒征象明顯，同時(shí)出現(xiàn)血小板減少、急性腎功能衰竭、休克、意識障礙等多種危險(xiǎn)因素，病情兇險(xiǎn)、進(jìn)展快、預(yù)后更差，在大劑量使用抗生素的同時(shí)，立即采取逆行雙J 管置入內(nèi)引流術(shù)，成功控制了病情，隨后行輸尿管軟鏡碎石治愈。本組三個(gè)病例均獲得及時(shí)干預(yù)，未進(jìn)展為腎周廣泛壞死，未出現(xiàn)引流效果不佳的現(xiàn)象，未出現(xiàn)需要腎切除病例。

綜上所述，結(jié)石梗阻引起的EPN 其病情往往更為危重、進(jìn)展更為迅速，積極有效的外科引流至關(guān)重要，根據(jù)病例具體情況當(dāng)機(jī)立斷選擇經(jīng)皮腎造瘺術(shù)或雙J 管引流術(shù)，聯(lián)合抗生素治療能夠控制急危病情，二期再行經(jīng)皮腎鏡或輸尿管軟鏡碎石取石術(shù)，安全有效。