□楊敬林 YANG Jing-lin 代曉彤 DAI Xiao-tong 周峰 ZHOU Feng 臧傳波 ZANG Chuan-bo 冉旭 RAN Xu劉洋 LIU Yang 張俊 ZHANG Jun

2007 年，世界衛(wèi)生組織(WHO)歐洲區(qū)域辦公室公布了醫(yī)院質(zhì)量與績(jī)效評(píng)估體系 (Performance assessment tool for quality improvement in hospitals，PATH)，涵蓋了六類指標(biāo)，其中包括“以患者為中心的服務(wù)”[1]?！盎颊唧w驗(yàn)”的概念源于1986 年，由美國(guó)學(xué)者Harvey Picker 提出[2]，可以概念化為患者對(duì)于衛(wèi)生保健的體驗(yàn)和從患者那里收到的對(duì)于這些體驗(yàn)的反饋[3]，即通過(guò)獲得患者在就醫(yī)過(guò)程中的經(jīng)歷和感受的反饋，找出醫(yī)療服務(wù)中需要改進(jìn)的地方，通過(guò)有針對(duì)性地改進(jìn)，提升患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)的體驗(yàn)，從而體現(xiàn)“以患者為中心”的理念[4]?；颊叩母泄?、情感、思考、行動(dòng)、關(guān)聯(lián)五個(gè)方面綜合的感知、經(jīng)歷、觀察、滿意程度和心理感觸，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)的理念、組織、文化、技術(shù)、服務(wù)和管理等共同塑造[5]?！耙曰颊邽橹行摹卑踩t(yī)療、高價(jià)值醫(yī)療、高質(zhì)量醫(yī)療和患者滿意。英國(guó)國(guó)民保健服務(wù)(National Health Service，NHS)將一個(gè)好的患者體驗(yàn)概括為尊重、信息與交流、身體舒適、情緒支持、獲得護(hù)理等幾個(gè)方面[3]。

國(guó)外患者體驗(yàn)研究進(jìn)展

患者體驗(yàn)已經(jīng)逐步代替患者滿意度，成為各國(guó)用來(lái)考評(píng)衛(wèi)生績(jī)效水平的重要指標(biāo)。1993 年，Picker 研究所與哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院合作，建立患者體驗(yàn)測(cè)量系統(tǒng)。2001 年美國(guó)國(guó)家研究公司(National Research Corporation，NRC) 獲 準(zhǔn) 使 用Picker 研究所開發(fā)的患者體驗(yàn)調(diào)查工具，并與該公司的測(cè)量工具進(jìn)行整合。這套共同開發(fā)的患者體驗(yàn)測(cè)量工具已經(jīng)作為每年度美國(guó)醫(yī)療保健和醫(yī)療救助中心(Centers for Medicare and Medicaid Services，CMS)對(duì)醫(yī)院付費(fèi)與管理醫(yī)院的工具[4]。

消費(fèi)者保健計(jì)劃調(diào)查(Consumer Assessment of Health Providers Systems，CAHPS)是由CMS 和美國(guó)衛(wèi)生保健研究與質(zhì)量管理局(the Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ)合作開發(fā)的，用來(lái)測(cè)評(píng)綜合醫(yī)院住院患者對(duì)醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量看法的體系，于2008 年正式在美國(guó)全國(guó)推廣使用。該體系共有7 個(gè)維度20 個(gè)條目，兩個(gè)整體評(píng)價(jià)醫(yī)院的條目和5個(gè)用來(lái)調(diào)整的患者個(gè)人信息條目，這7 個(gè)維度包括醫(yī)患交流、護(hù)患交流、員工響應(yīng)性、醫(yī)院環(huán)境、疼痛控制、藥物信息與咨詢和出院信息[6]。

醫(yī)院消費(fèi)者保健計(jì)劃評(píng)估調(diào)查(Hospital Consumer Assessment of Healthcare Providers and Systems Survey，HCAHPS)是CMS 和AHRQ 于2002 年實(shí)施的第一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化、國(guó)際化的患者體驗(yàn)調(diào)查。HCAHPS 作為美國(guó)最為主流的患者體驗(yàn)測(cè)評(píng)方法之一，是用來(lái)調(diào)查住院病人在住院期間對(duì)所接受的醫(yī)療服務(wù)滿意程度的一種標(biāo)準(zhǔn)化工具，主要包括護(hù)患溝通、醫(yī)患溝通、患者需求回應(yīng)、疼痛管理、用藥溝通、出院說(shuō)明、醫(yī)院環(huán)境、醫(yī)院整體評(píng)價(jià)等八個(gè)方面[7]。該量表與其他量表相比，以計(jì)入了員工因素的影響、可進(jìn)行醫(yī)院間患者體驗(yàn)比較和分析見長(zhǎng)。

根據(jù)美國(guó)的患者保護(hù)與平價(jià)醫(yī)療法案(Patient Protection and Affordable Care Act，PPACA)的“按績(jī)效付費(fèi)(Pay for Performance)”，從2012 年10 月起，國(guó)家老年人與低收入人群醫(yī)療保險(xiǎn)資金的發(fā)放受患者對(duì)醫(yī)院服務(wù)的評(píng)價(jià)影響，從全部待發(fā)放的資金中拿出1%的比例來(lái)獎(jiǎng)勵(lì)那些能夠?yàn)樽≡夯颊咛峁﹥?yōu)質(zhì)臨床護(hù)理，并得到高于平均值的患者評(píng)分的醫(yī)院。而那些不能達(dá)到臨床護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)，并且患者評(píng)價(jià)較低的醫(yī)院要接受罰款。2016年10 月，這部分資金的比例增加到2%，而用來(lái)評(píng)價(jià)醫(yī)院服務(wù)的工具就是HCAHPS。

CG-CAHPS 醫(yī)院就診患者體驗(yàn)調(diào)查表是用來(lái)測(cè)量非臥床患者醫(yī)療服務(wù)體驗(yàn)的，該問(wèn)卷中的就診部分問(wèn)卷相當(dāng)于調(diào)查患者在門診就醫(yī)時(shí)的體驗(yàn)，是國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)化的測(cè)量工具。該工具的目的是提供給患者、消費(fèi)者和供應(yīng)商一個(gè)客觀的評(píng)價(jià)醫(yī)生和醫(yī)療操作質(zhì)量的結(jié)果。該體系共有3 個(gè)維度加上醫(yī)生總體評(píng)價(jià)和是否推薦該醫(yī)生共計(jì)15 個(gè)條目，這3 個(gè)維度包括服務(wù)可及性、醫(yī)患溝通、醫(yī)務(wù)工作者態(tài)度。服務(wù)可及性采用4 級(jí)評(píng)分，醫(yī)患溝通、醫(yī)務(wù)工作者態(tài)度和是否推薦該醫(yī)生采用3 級(jí)評(píng)分，對(duì)醫(yī)生總體評(píng)價(jià)用0 ～10 分制評(píng)價(jià)[8]。

患者體驗(yàn)是英國(guó)NHS 評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量的3 個(gè)維度之一。1999年，英國(guó)NHS 引入了全國(guó)性績(jī)效評(píng)估框架，據(jù)此展開對(duì)國(guó)民醫(yī)療服務(wù)組織的績(jī)效評(píng)級(jí)。全國(guó)性績(jī)效評(píng)估框架由大約60 項(xiàng)高水平績(jī)效指標(biāo)組成，分為6 個(gè)績(jī)效維度，其中就包括患者或看護(hù)者的體驗(yàn)。NHS 使用的患者體驗(yàn)調(diào)查工具也由Picker 研究所研發(fā)。2002 年P(guān)icker 研究所歐洲中心研制出Picker 患者體驗(yàn)量表(Picker Patient Experience Questionnaire，PPE-15)[9]， 問(wèn)卷基于英國(guó)、德國(guó)、瑞典、瑞士、美國(guó)等5 個(gè)國(guó)家的住院患者開發(fā)，共包括15 個(gè)條目，涉及信息與教育、服務(wù)協(xié)調(diào)性、身體舒適、情感支持、尊重、家庭或朋友參與、服務(wù)連續(xù)性等7 個(gè)維度。是全球患者體驗(yàn)與滿意度量表的一個(gè)基本框架。英國(guó)衛(wèi)生署(Department of Health)要求NHS 信托醫(yī)院每年都要開展一次患者體驗(yàn)調(diào)查。

二十世紀(jì)九十年代后期，澳大利亞維多利亞州借鑒Picker研究所“以病人為中心”理念的部分成果，開發(fā)了維多利亞州“患者滿意”監(jiān)測(cè)VPSM(Victorian Patient Satisfaction Monitor)工具，涵蓋了6 個(gè)維度，包括醫(yī)院服務(wù)的可及性、尊重和尊嚴(yán)、住院時(shí)情況、信息和教育、參與決策以及出院和隨訪[10-11]。其他國(guó)家如挪威、瑞典等歐洲國(guó)家都建立了以患者自我報(bào)告結(jié)果為主的醫(yī)院績(jī)效測(cè)量體系[12]。瑞士國(guó)家質(zhì)量促進(jìn)協(xié)調(diào)和信息辦公室推薦給全國(guó)300 所醫(yī)院每年實(shí)施一次Picker 患者體驗(yàn)調(diào)查。法國(guó)使用的住院患者體驗(yàn)調(diào)查問(wèn)卷(French inpatient experience questionnaire，F(xiàn)IPEQ)涵蓋了醫(yī)療信息、護(hù)理質(zhì)量、住院環(huán)境、出院管理、協(xié)調(diào)性、醫(yī)生工作質(zhì)量、在醫(yī)院就診是否便利等7 個(gè)維度[13]。

可以說(shuō)，國(guó)際上已就患者體驗(yàn)是評(píng)估醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，進(jìn)行績(jī)效評(píng)級(jí)的一個(gè)重要指標(biāo)達(dá)成了共識(shí)，而且很多國(guó)家也已在全國(guó)范圍內(nèi)使用了標(biāo)準(zhǔn)的患者體驗(yàn)測(cè)量工具，并且已經(jīng)應(yīng)用在醫(yī)療付費(fèi)、醫(yī)院管理和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量改進(jìn)等方面。

國(guó)內(nèi)患者體驗(yàn)應(yīng)用進(jìn)展

與發(fā)達(dá)國(guó)家相比，我國(guó)患者體驗(yàn)研究和應(yīng)用起步相對(duì)較晚。國(guó)務(wù)院辦公廳在2015 年印發(fā)《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》提出，要進(jìn)一步擴(kuò)大城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)，改革的目標(biāo)之一為群眾滿意度明顯提升。另外，2014 年，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委首次開展44 家委屬委管醫(yī)院的績(jī)效評(píng)價(jià)，綜合滿意度成為6 個(gè)評(píng)價(jià)指標(biāo)之一。2015 年12 月，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委等4部委又聯(lián)合下發(fā)《關(guān)于加強(qiáng)公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績(jī)效評(píng)價(jià)的指導(dǎo)意見》，細(xì)化我國(guó)公立醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)方案，該方案由4 個(gè)一級(jí)指標(biāo)，分別下設(shè)二級(jí)指標(biāo)和三級(jí)參考指標(biāo)，其中的三級(jí)指標(biāo)即包括服務(wù)對(duì)象滿意度：(1)門診患者滿意度；(2)在院患者滿意度；(3)出院患者滿意度。為國(guó)家深化醫(yī)改、實(shí)現(xiàn)健康中國(guó)戰(zhàn)略提供全維度、立體式的決策輔助支持。2017 年12 月國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委與中醫(yī)藥局聯(lián)合下發(fā)《進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動(dòng)計(jì)劃(2018—2020 年)》，要求以創(chuàng)新舉措不斷提升患者滿意度，切實(shí)增強(qiáng)了人民群眾獲得感。

總體來(lái)說(shuō)，我國(guó)的醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)處于一個(gè)較為初級(jí)的階段，并且還在使用一個(gè)較為粗糙計(jì)算的患者滿意度來(lái)反映醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，未將患者體驗(yàn)引入到評(píng)估醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和進(jìn)行績(jī)效評(píng)級(jí)中來(lái)。

我國(guó)的學(xué)者也進(jìn)行了一些有關(guān)患者體驗(yàn)測(cè)量工具的研究。比較有代表性的是2007 年北京大學(xué)醫(yī)院管理研究中心與澳大利亞Monash 大學(xué)專家共同合作開發(fā)的北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部住院患者體驗(yàn)和滿意監(jiān)測(cè)(PKU-VPSM)工具，該工具以維多利亞州患者滿意度監(jiān)測(cè)(VPSM)工具為基礎(chǔ)，由可及入院、一般病人信息、治療信息、投訴管理、物理環(huán)境、出院隨訪6 個(gè)維度58 項(xiàng)指標(biāo)構(gòu)成[14]。2011 年北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部又開發(fā)出了中國(guó)醫(yī)院住院患者體驗(yàn)和滿意監(jiān)測(cè)量表，即CHPESM(Chinese Hospital Patient Experience and Satisfaction Monitor)量表。CHPESM 量表包括可及入院、一般住院服務(wù)、治療服務(wù)、意見管理、環(huán)境與后勤以及出院指導(dǎo)6 個(gè)維度28 個(gè)核心條目[15]。然而，這兩個(gè)量表雖然名稱上都有患者體驗(yàn)四個(gè)字，但是實(shí)際上都是使用Likert5級(jí)評(píng)分法，屬于患者滿意度調(diào)查。2013 年，常煜博等開發(fā)適用于住院患者的體驗(yàn)量表(Inpatient Experience Questionnaire，IPEQ)，包括7 個(gè)維度29 個(gè)核心體驗(yàn)條目和3 個(gè)滿意條目，這7個(gè)維度是可及便利體驗(yàn)、服務(wù)態(tài)度體驗(yàn)、情感支持體驗(yàn)、環(huán)境后勤體驗(yàn)、技術(shù)質(zhì)量體驗(yàn)、疾病交流體驗(yàn)及感知價(jià)值體驗(yàn)[16]。2013年，田常俊基于顧客體驗(yàn)理論、全面質(zhì)量管理理論、SERVQUAL理論編制的基于患者體驗(yàn)的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)量表(簡(jiǎn)稱PEES-50)，是基于我國(guó)人群開發(fā)的患者體驗(yàn)測(cè)量工具。但是該量表主要調(diào)查的是反映醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的有形性、可靠性、反應(yīng)性、保證性、關(guān)懷性、連續(xù)性等6 個(gè)維度的指標(biāo)[17]，過(guò)于從醫(yī)院管理角度而非從患者診療過(guò)程來(lái)探討患者體驗(yàn)，且該量表目前未見實(shí)際大范圍應(yīng)用。2017 年8 月，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委醫(yī)管中心醫(yī)患體驗(yàn)研究基地，作為獨(dú)立第三方測(cè)評(píng)機(jī)構(gòu)首次在全國(guó)范圍內(nèi)對(duì)就醫(yī)人群開展標(biāo)準(zhǔn)化、大規(guī)模、持續(xù)性的醫(yī)患體驗(yàn)測(cè)評(píng)，目前測(cè)評(píng)覆蓋全國(guó)除港澳臺(tái)之外全部31 個(gè)省市1200 多家醫(yī)院，并在此基礎(chǔ)上制定了我國(guó)醫(yī)院門診和住院患者滿意度評(píng)價(jià)指標(biāo)體系[18]。

患者體驗(yàn)的測(cè)量與評(píng)價(jià)

患者體驗(yàn)的數(shù)據(jù)可能呈現(xiàn)出各種各樣的方式，一般是在日常臨床實(shí)踐中，使用紙質(zhì)問(wèn)卷來(lái)調(diào)查評(píng)估患者的意見。然而，新技術(shù)的發(fā)展意味著可以通過(guò)短信、電話、網(wǎng)絡(luò)設(shè)備等各種形式對(duì)患者進(jìn)行調(diào)查，甚至還可以通過(guò)使用手持設(shè)備得到實(shí)時(shí)的反饋，比如將患者每天的病房護(hù)理情況實(shí)時(shí)上傳?；颊唧w驗(yàn)也可以使用訪談或焦點(diǎn)小組的形式進(jìn)行調(diào)查，不過(guò)這種評(píng)估方法過(guò)于耗時(shí)耗力，通常只用于科學(xué)研究中。其他患者體驗(yàn)反饋的來(lái)源包括醫(yī)院收到的對(duì)醫(yī)護(hù)人員的投訴或者表?yè)P(yáng)等。不同的反饋方式可能會(huì)有不同的結(jié)果，例如，通過(guò)訪談收集的結(jié)果可能比普通的調(diào)查結(jié)果更加消極。當(dāng)然，還是越簡(jiǎn)單的測(cè)量方式越受患者們的歡迎，也更加易于推廣。

患者體驗(yàn)是衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的一個(gè)組成部分，患者體驗(yàn)測(cè)量工具也能夠決定衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的測(cè)量是否能夠得到這部分有效和可靠的信息[19]。

在使用患者體驗(yàn)調(diào)查來(lái)評(píng)估衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量時(shí)，可靠性是另一個(gè)重要的需要被考慮的因素?；颊唧w驗(yàn)調(diào)查需要能夠從隨機(jī)誤差中區(qū)分真正的提供者之間的差異(如醫(yī)生、醫(yī)院病房)。這方面有通用方法來(lái)確定需要進(jìn)行多少份問(wèn)卷調(diào)查以保證足夠的可靠性。

患者體驗(yàn)數(shù)據(jù)分析

HCAHPS 的結(jié)果需要用問(wèn)卷最后一部分的患者個(gè)人信息來(lái)進(jìn)行調(diào)整?；贖CAHPS 結(jié)果的很多研究都發(fā)現(xiàn)，患者體驗(yàn)會(huì)受到個(gè)人特征如性別、種族、年齡、受教育程度等因素的影響。一項(xiàng)通過(guò)對(duì)2009 年英國(guó)慣例患者調(diào)查(the 2009 English General Practice Patient Survey)數(shù)據(jù)的二次挖掘研究也發(fā)現(xiàn)，年輕、少數(shù)民族、低收入的患者更容易表現(xiàn)出較低的患者體驗(yàn)[20]。為了避免患者個(gè)人特征對(duì)患者體驗(yàn)最終結(jié)果的影響，常用的方法是使用病例組合調(diào)整(Case-mix adjustment)。在實(shí)踐中，調(diào)整患者特征后的結(jié)果在醫(yī)院總體程度上與未經(jīng)調(diào)整值的差異并不大，但是對(duì)于弱勢(shì)群體，調(diào)整與未調(diào)整的結(jié)果則顯著不同。

患者滿意度與患者體驗(yàn)的區(qū)別

長(zhǎng)期以來(lái)，患者體驗(yàn)和患者滿意度都是一對(duì)非常容易混淆的概念。患者滿意度著重于患者的主觀體驗(yàn)，受患者對(duì)于醫(yī)療的期望影響，患者的個(gè)人傾向和受到的護(hù)理的質(zhì)量的不同，其滿意度也可能不同。比如兩名患者接受完全一樣的醫(yī)療服務(wù)，但是因?yàn)閮烧邔?duì)醫(yī)療服務(wù)提供有不同的預(yù)期，患者滿意的程度也不盡相同?；颊邼M意度只是患者體驗(yàn)的一個(gè)維度?；颊唧w驗(yàn)一般還包含就診過(guò)程、設(shè)施干凈程度、等候時(shí)間、信息提供、與醫(yī)護(hù)人員的交流等。反饋的問(wèn)題一般集中于在這些地方發(fā)生了什么，或者患者體驗(yàn)的評(píng)價(jià)。

患者滿意度調(diào)查是基于服務(wù)提供者角度，通過(guò)患者的主觀感受進(jìn)行思維判斷，應(yīng)用滿意度的理論，使患者對(duì)所接受服務(wù)的好壞程度進(jìn)行模糊評(píng)判，從而了解患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供的總體感受。患者體驗(yàn)調(diào)查則是基于患者的角度，從患者真實(shí)的就醫(yī)情景中進(jìn)行事實(shí)回顧，記錄患者能夠感知到的就醫(yī)經(jīng)歷，再由醫(yī)學(xué)和管理學(xué)專家通過(guò)對(duì)調(diào)查結(jié)果進(jìn)行識(shí)別分析、自身比較以及同行比較，進(jìn)而得出評(píng)價(jià)結(jié)果并且驗(yàn)證其質(zhì)量改進(jìn)活動(dòng)的成效。

討論與建議

在國(guó)際領(lǐng)域，患者體驗(yàn)可以說(shuō)已經(jīng)逐步代替患者滿意度。我國(guó)在患者體驗(yàn)領(lǐng)域的研究與應(yīng)用遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于國(guó)際社會(huì)，在構(gòu)建患者體驗(yàn)測(cè)評(píng)體系方面，仍處于初步階段，因而構(gòu)建適用于我國(guó)的患者體驗(yàn)測(cè)評(píng)體系和標(biāo)準(zhǔn)是非常必要與迫切的。在患者體驗(yàn)評(píng)價(jià)模型和工具方面，仍以自主設(shè)計(jì)為主，存在較大的差異性，在數(shù)據(jù)采集渠道和方式方面，除了傳統(tǒng)的醫(yī)院現(xiàn)場(chǎng)發(fā)放問(wèn)卷，還有電話問(wèn)卷、短信問(wèn)卷、郵寄問(wèn)卷、網(wǎng)絡(luò)調(diào)查等方式。這些方式各有優(yōu)劣，但由于受各種因素影響，所得數(shù)據(jù)難以進(jìn)行比較，因而所獲評(píng)價(jià)結(jié)果也無(wú)法進(jìn)行科學(xué)的橫向比較。

建議下一步加強(qiáng)對(duì)患者體驗(yàn)理論和測(cè)評(píng)方法及患者體驗(yàn)分析方法創(chuàng)新等方面的研究，制定符合中國(guó)國(guó)情的患者體驗(yàn)調(diào)查與評(píng)價(jià)規(guī)范，從而獲得更為科學(xué)有效、符合我國(guó)實(shí)際國(guó)情的患者體驗(yàn)評(píng)價(jià)體系，為我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和衛(wèi)生管理部門提高醫(yī)療服務(wù)水平、切實(shí)改進(jìn)醫(yī)患關(guān)系提供決策支持。