□楊敬林 YANG Jing-lin 代曉彤 DAI Xiao-tong 周峰 ZHOU Feng 臧傳波 ZANG Chuan-bo 冉旭 RAN Xu劉洋 LIU Yang 張俊 ZHANG Jun

2007 年，世界衛(wèi)生組織(WHO)歐洲區(qū)域辦公室公布了醫(yī)院質(zhì)量與績效評估體系 (Performance assessment tool for quality improvement in hospitals，PATH)，涵蓋了六類指標，其中包括“以患者為中心的服務”[1]?！盎颊唧w驗”的概念源于1986 年，由美國學者Harvey Picker 提出[2]，可以概念化為患者對于衛(wèi)生保健的體驗和從患者那里收到的對于這些體驗的反饋[3]，即通過獲得患者在就醫(yī)過程中的經(jīng)歷和感受的反饋，找出醫(yī)療服務中需要改進的地方，通過有針對性地改進，提升患者對醫(yī)療服務的體驗，從而體現(xiàn)“以患者為中心”的理念[4]。患者的感官、情感、思考、行動、關(guān)聯(lián)五個方面綜合的感知、經(jīng)歷、觀察、滿意程度和心理感觸，由醫(yī)療機構(gòu)的理念、組織、文化、技術(shù)、服務和管理等共同塑造[5]。“以患者為中心”包含安全醫(yī)療、高價值醫(yī)療、高質(zhì)量醫(yī)療和患者滿意。英國國民保健服務(National Health Service，NHS)將一個好的患者體驗概括為尊重、信息與交流、身體舒適、情緒支持、獲得護理等幾個方面[3]。

國外患者體驗研究進展

患者體驗已經(jīng)逐步代替患者滿意度，成為各國用來考評衛(wèi)生績效水平的重要指標。1993 年，Picker 研究所與哈佛大學醫(yī)學院合作，建立患者體驗測量系統(tǒng)。2001 年美國國家研究公司(National Research Corporation，NRC) 獲 準 使 用Picker 研究所開發(fā)的患者體驗調(diào)查工具，并與該公司的測量工具進行整合。這套共同開發(fā)的患者體驗測量工具已經(jīng)作為每年度美國醫(yī)療保健和醫(yī)療救助中心(Centers for Medicare and Medicaid Services，CMS)對醫(yī)院付費與管理醫(yī)院的工具[4]。

消費者保健計劃調(diào)查(Consumer Assessment of Health Providers Systems，CAHPS)是由CMS 和美國衛(wèi)生保健研究與質(zhì)量管理局(the Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ)合作開發(fā)的，用來測評綜合醫(yī)院住院患者對醫(yī)院服務質(zhì)量看法的體系，于2008 年正式在美國全國推廣使用。該體系共有7 個維度20 個條目，兩個整體評價醫(yī)院的條目和5個用來調(diào)整的患者個人信息條目，這7 個維度包括醫(yī)患交流、護患交流、員工響應性、醫(yī)院環(huán)境、疼痛控制、藥物信息與咨詢和出院信息[6]。

醫(yī)院消費者保健計劃評估調(diào)查(Hospital Consumer Assessment of Healthcare Providers and Systems Survey，HCAHPS)是CMS 和AHRQ 于2002 年實施的第一個標準化、國際化的患者體驗調(diào)查。HCAHPS 作為美國最為主流的患者體驗測評方法之一，是用來調(diào)查住院病人在住院期間對所接受的醫(yī)療服務滿意程度的一種標準化工具，主要包括護患溝通、醫(yī)患溝通、患者需求回應、疼痛管理、用藥溝通、出院說明、醫(yī)院環(huán)境、醫(yī)院整體評價等八個方面[7]。該量表與其他量表相比，以計入了員工因素的影響、可進行醫(yī)院間患者體驗比較和分析見長。

根據(jù)美國的患者保護與平價醫(yī)療法案(Patient Protection and Affordable Care Act，PPACA)的“按績效付費(Pay for Performance)”，從2012 年10 月起，國家老年人與低收入人群醫(yī)療保險資金的發(fā)放受患者對醫(yī)院服務的評價影響，從全部待發(fā)放的資金中拿出1%的比例來獎勵那些能夠為住院患者提供優(yōu)質(zhì)臨床護理，并得到高于平均值的患者評分的醫(yī)院。而那些不能達到臨床護理標準，并且患者評價較低的醫(yī)院要接受罰款。2016年10 月，這部分資金的比例增加到2%，而用來評價醫(yī)院服務的工具就是HCAHPS。

CG-CAHPS 醫(yī)院就診患者體驗調(diào)查表是用來測量非臥床患者醫(yī)療服務體驗的，該問卷中的就診部分問卷相當于調(diào)查患者在門診就醫(yī)時的體驗，是國家標準化的測量工具。該工具的目的是提供給患者、消費者和供應商一個客觀的評價醫(yī)生和醫(yī)療操作質(zhì)量的結(jié)果。該體系共有3 個維度加上醫(yī)生總體評價和是否推薦該醫(yī)生共計15 個條目，這3 個維度包括服務可及性、醫(yī)患溝通、醫(yī)務工作者態(tài)度。服務可及性采用4 級評分，醫(yī)患溝通、醫(yī)務工作者態(tài)度和是否推薦該醫(yī)生采用3 級評分，對醫(yī)生總體評價用0 ～10 分制評價[8]。

患者體驗是英國NHS 評價醫(yī)療質(zhì)量的3 個維度之一。1999年，英國NHS 引入了全國性績效評估框架，據(jù)此展開對國民醫(yī)療服務組織的績效評級。全國性績效評估框架由大約60 項高水平績效指標組成，分為6 個績效維度，其中就包括患者或看護者的體驗。NHS 使用的患者體驗調(diào)查工具也由Picker 研究所研發(fā)。2002 年P(guān)icker 研究所歐洲中心研制出Picker 患者體驗量表(Picker Patient Experience Questionnaire，PPE-15)[9]， 問卷基于英國、德國、瑞典、瑞士、美國等5 個國家的住院患者開發(fā)，共包括15 個條目，涉及信息與教育、服務協(xié)調(diào)性、身體舒適、情感支持、尊重、家庭或朋友參與、服務連續(xù)性等7 個維度。是全球患者體驗與滿意度量表的一個基本框架。英國衛(wèi)生署(Department of Health)要求NHS 信托醫(yī)院每年都要開展一次患者體驗調(diào)查。

二十世紀九十年代后期，澳大利亞維多利亞州借鑒Picker研究所“以病人為中心”理念的部分成果，開發(fā)了維多利亞州“患者滿意”監(jiān)測VPSM(Victorian Patient Satisfaction Monitor)工具，涵蓋了6 個維度，包括醫(yī)院服務的可及性、尊重和尊嚴、住院時情況、信息和教育、參與決策以及出院和隨訪[10-11]。其他國家如挪威、瑞典等歐洲國家都建立了以患者自我報告結(jié)果為主的醫(yī)院績效測量體系[12]。瑞士國家質(zhì)量促進協(xié)調(diào)和信息辦公室推薦給全國300 所醫(yī)院每年實施一次Picker 患者體驗調(diào)查。法國使用的住院患者體驗調(diào)查問卷(French inpatient experience questionnaire，F(xiàn)IPEQ)涵蓋了醫(yī)療信息、護理質(zhì)量、住院環(huán)境、出院管理、協(xié)調(diào)性、醫(yī)生工作質(zhì)量、在醫(yī)院就診是否便利等7 個維度[13]。

可以說，國際上已就患者體驗是評估醫(yī)院醫(yī)療服務質(zhì)量，進行績效評級的一個重要指標達成了共識，而且很多國家也已在全國范圍內(nèi)使用了標準的患者體驗測量工具，并且已經(jīng)應用在醫(yī)療付費、醫(yī)院管理和醫(yī)療服務質(zhì)量改進等方面。

國內(nèi)患者體驗應用進展

與發(fā)達國家相比，我國患者體驗研究和應用起步相對較晚。國務院辦公廳在2015 年印發(fā)《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導意見》提出，要進一步擴大城市公立醫(yī)院綜合改革試點，改革的目標之一為群眾滿意度明顯提升。另外，2014 年，國家衛(wèi)生計生委首次開展44 家委屬委管醫(yī)院的績效評價，綜合滿意度成為6 個評價指標之一。2015 年12 月，國家衛(wèi)生計生委等4部委又聯(lián)合下發(fā)《關(guān)于加強公立醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)績效評價的指導意見》，細化我國公立醫(yī)院績效評價方案，該方案由4 個一級指標，分別下設(shè)二級指標和三級參考指標，其中的三級指標即包括服務對象滿意度：(1)門診患者滿意度；(2)在院患者滿意度；(3)出院患者滿意度。為國家深化醫(yī)改、實現(xiàn)健康中國戰(zhàn)略提供全維度、立體式的決策輔助支持。2017 年12 月國家衛(wèi)生計生委與中醫(yī)藥局聯(lián)合下發(fā)《進一步改善醫(yī)療服務行動計劃(2018—2020 年)》，要求以創(chuàng)新舉措不斷提升患者滿意度，切實增強了人民群眾獲得感。

總體來說，我國的醫(yī)院績效評價處于一個較為初級的階段，并且還在使用一個較為粗糙計算的患者滿意度來反映醫(yī)療服務質(zhì)量，未將患者體驗引入到評估醫(yī)院醫(yī)療服務質(zhì)量和進行績效評級中來。

我國的學者也進行了一些有關(guān)患者體驗測量工具的研究。比較有代表性的是2007 年北京大學醫(yī)院管理研究中心與澳大利亞Monash 大學專家共同合作開發(fā)的北京大學醫(yī)學部住院患者體驗和滿意監(jiān)測(PKU-VPSM)工具，該工具以維多利亞州患者滿意度監(jiān)測(VPSM)工具為基礎(chǔ)，由可及入院、一般病人信息、治療信息、投訴管理、物理環(huán)境、出院隨訪6 個維度58 項指標構(gòu)成[14]。2011 年北京大學醫(yī)學部又開發(fā)出了中國醫(yī)院住院患者體驗和滿意監(jiān)測量表，即CHPESM(Chinese Hospital Patient Experience and Satisfaction Monitor)量表。CHPESM 量表包括可及入院、一般住院服務、治療服務、意見管理、環(huán)境與后勤以及出院指導6 個維度28 個核心條目[15]。然而，這兩個量表雖然名稱上都有患者體驗四個字，但是實際上都是使用Likert5級評分法，屬于患者滿意度調(diào)查。2013 年，常煜博等開發(fā)適用于住院患者的體驗量表(Inpatient Experience Questionnaire，IPEQ)，包括7 個維度29 個核心體驗條目和3 個滿意條目，這7個維度是可及便利體驗、服務態(tài)度體驗、情感支持體驗、環(huán)境后勤體驗、技術(shù)質(zhì)量體驗、疾病交流體驗及感知價值體驗[16]。2013年，田常俊基于顧客體驗理論、全面質(zhì)量管理理論、SERVQUAL理論編制的基于患者體驗的醫(yī)療服務質(zhì)量評價量表(簡稱PEES-50)，是基于我國人群開發(fā)的患者體驗測量工具。但是該量表主要調(diào)查的是反映醫(yī)療服務質(zhì)量的有形性、可靠性、反應性、保證性、關(guān)懷性、連續(xù)性等6 個維度的指標[17]，過于從醫(yī)院管理角度而非從患者診療過程來探討患者體驗，且該量表目前未見實際大范圍應用。2017 年8 月，國家衛(wèi)生計生委醫(yī)管中心醫(yī)患體驗研究基地，作為獨立第三方測評機構(gòu)首次在全國范圍內(nèi)對就醫(yī)人群開展標準化、大規(guī)模、持續(xù)性的醫(yī)患體驗測評，目前測評覆蓋全國除港澳臺之外全部31 個省市1200 多家醫(yī)院，并在此基礎(chǔ)上制定了我國醫(yī)院門診和住院患者滿意度評價指標體系[18]。

患者體驗的測量與評價

患者體驗的數(shù)據(jù)可能呈現(xiàn)出各種各樣的方式，一般是在日常臨床實踐中，使用紙質(zhì)問卷來調(diào)查評估患者的意見。然而，新技術(shù)的發(fā)展意味著可以通過短信、電話、網(wǎng)絡設(shè)備等各種形式對患者進行調(diào)查，甚至還可以通過使用手持設(shè)備得到實時的反饋，比如將患者每天的病房護理情況實時上傳?；颊唧w驗也可以使用訪談或焦點小組的形式進行調(diào)查，不過這種評估方法過于耗時耗力，通常只用于科學研究中。其他患者體驗反饋的來源包括醫(yī)院收到的對醫(yī)護人員的投訴或者表揚等。不同的反饋方式可能會有不同的結(jié)果，例如，通過訪談收集的結(jié)果可能比普通的調(diào)查結(jié)果更加消極。當然，還是越簡單的測量方式越受患者們的歡迎，也更加易于推廣。

患者體驗是衛(wèi)生服務質(zhì)量的一個組成部分，患者體驗測量工具也能夠決定衛(wèi)生服務質(zhì)量的測量是否能夠得到這部分有效和可靠的信息[19]。

在使用患者體驗調(diào)查來評估衛(wèi)生服務質(zhì)量時，可靠性是另一個重要的需要被考慮的因素?；颊唧w驗調(diào)查需要能夠從隨機誤差中區(qū)分真正的提供者之間的差異(如醫(yī)生、醫(yī)院病房)。這方面有通用方法來確定需要進行多少份問卷調(diào)查以保證足夠的可靠性。

患者體驗數(shù)據(jù)分析

HCAHPS 的結(jié)果需要用問卷最后一部分的患者個人信息來進行調(diào)整。基于HCAHPS 結(jié)果的很多研究都發(fā)現(xiàn)，患者體驗會受到個人特征如性別、種族、年齡、受教育程度等因素的影響。一項通過對2009 年英國慣例患者調(diào)查(the 2009 English General Practice Patient Survey)數(shù)據(jù)的二次挖掘研究也發(fā)現(xiàn)，年輕、少數(shù)民族、低收入的患者更容易表現(xiàn)出較低的患者體驗[20]。為了避免患者個人特征對患者體驗最終結(jié)果的影響，常用的方法是使用病例組合調(diào)整(Case-mix adjustment)。在實踐中，調(diào)整患者特征后的結(jié)果在醫(yī)院總體程度上與未經(jīng)調(diào)整值的差異并不大，但是對于弱勢群體，調(diào)整與未調(diào)整的結(jié)果則顯著不同。

患者滿意度與患者體驗的區(qū)別

長期以來，患者體驗和患者滿意度都是一對非常容易混淆的概念。患者滿意度著重于患者的主觀體驗，受患者對于醫(yī)療的期望影響，患者的個人傾向和受到的護理的質(zhì)量的不同，其滿意度也可能不同。比如兩名患者接受完全一樣的醫(yī)療服務，但是因為兩者對醫(yī)療服務提供有不同的預期，患者滿意的程度也不盡相同?；颊邼M意度只是患者體驗的一個維度?；颊唧w驗一般還包含就診過程、設(shè)施干凈程度、等候時間、信息提供、與醫(yī)護人員的交流等。反饋的問題一般集中于在這些地方發(fā)生了什么，或者患者體驗的評價。

患者滿意度調(diào)查是基于服務提供者角度，通過患者的主觀感受進行思維判斷，應用滿意度的理論，使患者對所接受服務的好壞程度進行模糊評判，從而了解患者對醫(yī)療服務提供的總體感受?；颊唧w驗調(diào)查則是基于患者的角度，從患者真實的就醫(yī)情景中進行事實回顧，記錄患者能夠感知到的就醫(yī)經(jīng)歷，再由醫(yī)學和管理學專家通過對調(diào)查結(jié)果進行識別分析、自身比較以及同行比較，進而得出評價結(jié)果并且驗證其質(zhì)量改進活動的成效。

討論與建議

在國際領(lǐng)域，患者體驗可以說已經(jīng)逐步代替患者滿意度。我國在患者體驗領(lǐng)域的研究與應用遠遠落后于國際社會，在構(gòu)建患者體驗測評體系方面，仍處于初步階段，因而構(gòu)建適用于我國的患者體驗測評體系和標準是非常必要與迫切的。在患者體驗評價模型和工具方面，仍以自主設(shè)計為主，存在較大的差異性，在數(shù)據(jù)采集渠道和方式方面，除了傳統(tǒng)的醫(yī)院現(xiàn)場發(fā)放問卷，還有電話問卷、短信問卷、郵寄問卷、網(wǎng)絡調(diào)查等方式。這些方式各有優(yōu)劣，但由于受各種因素影響，所得數(shù)據(jù)難以進行比較，因而所獲評價結(jié)果也無法進行科學的橫向比較。

建議下一步加強對患者體驗理論和測評方法及患者體驗分析方法創(chuàng)新等方面的研究，制定符合中國國情的患者體驗調(diào)查與評價規(guī)范，從而獲得更為科學有效、符合我國實際國情的患者體驗評價體系，為我國醫(yī)療機構(gòu)和衛(wèi)生管理部門提高醫(yī)療服務水平、切實改進醫(yī)患關(guān)系提供決策支持。