文/王蕾（淄博市博山區(qū)石馬鎮(zhèn)衛(wèi)生院）

基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在運(yùn)營發(fā)展的過程中存在諸多問題，如醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量低、患者滿意度低、工作人員工作積極性低等。究其根本，造成這種現(xiàn)象出現(xiàn)的原因在于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)尚未構(gòu)建相應(yīng)的績效管理體系，抑或所構(gòu)建的績效管理體系合理性較低，相關(guān)人員收入普遍較低，缺少工作積極性。預(yù)算績效管理的有效落實(shí)，對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)展而言有著極其重要的價(jià)值和意義，是機(jī)構(gòu)顯著提升整體服務(wù)質(zhì)量的有效手段之一，有利于充分調(diào)動全體工作人員的工作熱情，是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)有效解決以往發(fā)展問題的重要舉措。所以，本文將以基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為研究主體，以預(yù)算績效管理為研究主題，從三部分內(nèi)容展開分析論述，以期對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的發(fā)展有所借鑒。

一、預(yù)算績效管理概述

績效管理是一種先進(jìn)的管理理論，公立醫(yī)院實(shí)施績效管理最根本的目的在于促進(jìn)職工發(fā)展與組織績效改善，從而實(shí)現(xiàn)既定戰(zhàn)略發(fā)展目標(biāo)。簡單來講，績效管理是公立醫(yī)院的管理人員與基層職工之間，就目標(biāo)和如何達(dá)成目標(biāo)所達(dá)成共識的一個(gè)過程，是確保職工完成工作目標(biāo)的一種科學(xué)管理方法，是確保職工取得優(yōu)異績效的管理過程。預(yù)算績效管理是一種預(yù)算管理模式，作為全面預(yù)算管理體系的重要構(gòu)成部分，對于企事業(yè)單位發(fā)展而言有著十分重要的影響和價(jià)值?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)施預(yù)算績效管理最根本的目的在于提升自身預(yù)算執(zhí)行效率，將績效貫穿本單位預(yù)算全過程，借助于預(yù)算績效管理進(jìn)一步優(yōu)化和調(diào)整內(nèi)部資源配置，以實(shí)現(xiàn)最優(yōu)化，加強(qiáng)成本管控，以便向社會提供更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。此外，落實(shí)預(yù)算績效管理是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在新醫(yī)改背景下實(shí)現(xiàn)精細(xì)化管理的必然要求，單位必須提高重視程度。

二、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)預(yù)算績效管理存在的問題和原因

（一）存在的問題

1.預(yù)算編制的科學(xué)性較低

預(yù)算編制質(zhì)量直接影響著基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)后續(xù)預(yù)算績效管理工作開展成效，單位必須以既定短期與中長期發(fā)展目標(biāo)為核心有效開展預(yù)算編制工作，確保預(yù)算編制與單位戰(zhàn)略目標(biāo)之間高度統(tǒng)一。在具體工作開展中，大部分基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的預(yù)算編制與實(shí)際情況存在較大差異，這無疑對機(jī)構(gòu)后續(xù)的管理工作開展帶來一定的不良影響。機(jī)構(gòu)編制的預(yù)算規(guī)劃并不是一成不變的，需要在預(yù)算執(zhí)行過程中投入相應(yīng)的人力與物力，結(jié)合實(shí)際情況有針對性地調(diào)整預(yù)算。而在預(yù)算編制過程中，機(jī)構(gòu)的各部門必須有效參與，充分發(fā)揮各部門之間的協(xié)調(diào)作用，但實(shí)際上，一般都是由財(cái)務(wù)部門負(fù)責(zé)預(yù)算編制環(huán)節(jié)，其他各部門參與效率低下，甚至是完全不參與，這是導(dǎo)致預(yù)算編制與實(shí)際業(yè)務(wù)產(chǎn)生較大差異的根本原因。

2.預(yù)算執(zhí)行控制不到位

在預(yù)算編制工作結(jié)束后，機(jī)構(gòu)需要強(qiáng)化審批管理，不能直接將審批權(quán)限交于某一管理人員，這會對預(yù)算的嚴(yán)謹(jǐn)性與約束力造成不利影響。在具體實(shí)施過程中，大部分基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)都缺少有力的監(jiān)管措施，預(yù)算指標(biāo)雖已明確下達(dá)至各預(yù)算科室，但科室卻尚未設(shè)置相應(yīng)的崗位并配備專業(yè)化的人員進(jìn)行監(jiān)管，“重編制、輕執(zhí)行”問題凸顯。同時(shí)，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)需要加強(qiáng)預(yù)算執(zhí)行控制與分析，以便有效解決以往工作中存在的信息不對稱問題，提高反饋信息的準(zhǔn)確性與時(shí)效性。預(yù)算控制不到位，管理人員無法及時(shí)掌握各科室實(shí)際執(zhí)行情況，下半年的預(yù)算編制活動開展缺少充分的數(shù)據(jù)支持。

3.預(yù)算績效考核體系不完善

第一，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)更側(cè)重于業(yè)務(wù)收支指標(biāo)，對于其他指標(biāo)的重視程度較低，如病床使用頻率，再比如平均住院天數(shù)。預(yù)算考核不全面，過于側(cè)重執(zhí)行結(jié)果，只關(guān)注預(yù)算執(zhí)行進(jìn)度以及是否產(chǎn)生超支現(xiàn)象，對預(yù)算編制的精準(zhǔn)性與及時(shí)性的關(guān)注度較低。第二，預(yù)算考核內(nèi)容不夠細(xì)化，相對寬泛，預(yù)算目標(biāo)分解不到位，獎(jiǎng)懲機(jī)制落實(shí)難度較大，職工個(gè)人薪酬待遇與考核結(jié)果之間的關(guān)聯(lián)性較差，難以調(diào)動職工有效參與預(yù)算績效管理工作的熱情。第三，獎(jiǎng)勵(lì)措施較多，懲罰措施幾乎流于形式，考核具有明顯的形式化特點(diǎn)，弱化了預(yù)算績效考核的優(yōu)勢作用。

（二）原因

1.預(yù)算管理目標(biāo)模糊

預(yù)算管理是一種現(xiàn)代化的管理模式，是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)既定發(fā)展戰(zhàn)略的有效手段之一，機(jī)構(gòu)必須基于已有戰(zhàn)略目標(biāo)，充分發(fā)揮戰(zhàn)略目標(biāo)的導(dǎo)向性作用，合理確定預(yù)算管理目標(biāo)。目前，大部分基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在實(shí)施預(yù)算管理中都存在預(yù)算管理目標(biāo)模糊問題，具體表現(xiàn)為以下兩個(gè)方面：一方面，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)指定的預(yù)算目標(biāo)多為年度預(yù)算的財(cái)務(wù)指標(biāo)，比如醫(yī)療收支、預(yù)算收支執(zhí)行率、費(fèi)用水平等，過于側(cè)重于短期目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，且制定的指標(biāo)具有明顯的單一性特征，單一化的財(cái)務(wù)指標(biāo)難以將機(jī)構(gòu)的發(fā)展戰(zhàn)略全面地呈現(xiàn)出來。另一方面，部分基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在編制預(yù)算目標(biāo)時(shí)，沒有充分結(jié)合中長期發(fā)展戰(zhàn)略，導(dǎo)致最終確定的預(yù)算目標(biāo)與戰(zhàn)略目標(biāo)出現(xiàn)脫節(jié)現(xiàn)象，無法助推機(jī)構(gòu)穩(wěn)健發(fā)展。

2.績效管理評價(jià)指標(biāo)有待優(yōu)化

在我國醫(yī)療衛(wèi)生體系中，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)承擔(dān)著相應(yīng)的社會責(zé)任，需要履行國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)職能和基本醫(yī)療服務(wù)職能，目前，大部分基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在響應(yīng)國家政策號召、落實(shí)預(yù)算績效管理中仍舊存在較多問題，其中以預(yù)算績效管理評價(jià)指標(biāo)的合理性較低尤為凸顯。一方面，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在確定績效管理評價(jià)指標(biāo)時(shí)，受制于自身承擔(dān)的職責(zé)與應(yīng)履行的職能，必須納入社會效益考核因素，即服務(wù)時(shí)效性作為評價(jià)指標(biāo)，但其卻難以進(jìn)行量化分析，且極易受各種外在因素的影響，難以確保評價(jià)結(jié)果的精準(zhǔn)性與客觀性。另一方面，部分基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在設(shè)置績效評價(jià)考核標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，沒有全面衡量考核標(biāo)準(zhǔn)的差異性和適用性，導(dǎo)致其最終確定的績效考評體系存在一定問題，科學(xué)性較低，影響機(jī)構(gòu)充分發(fā)揮績效管理的優(yōu)勢作用。

3.績效管理認(rèn)識不到位

正確認(rèn)知預(yù)算績效管理是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)有效落實(shí)預(yù)算績效管理的前提條件，但從目前實(shí)際情況來看，大部分基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對預(yù)算績效管理的認(rèn)識有著明顯的局限性與片面性。大多數(shù)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的管理人員并不精通財(cái)務(wù)，對預(yù)算管理知識的掌握程度較低，對落實(shí)預(yù)算管理的重要性認(rèn)識不足，長此以往，極易使得預(yù)算管理流于形式，弱化了預(yù)算管理的管控功能。部分機(jī)構(gòu)的管理人員將預(yù)算管理等同于財(cái)務(wù)預(yù)算，導(dǎo)致機(jī)構(gòu)實(shí)際經(jīng)營情況與預(yù)算編制存在較大差距，需要在預(yù)算執(zhí)行中頻繁多次的進(jìn)行預(yù)算調(diào)整，預(yù)算管理的約束力降低。

三、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)預(yù)算績效管理的優(yōu)化策略

（一）建立健全預(yù)算績效管理機(jī)制

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)制定相應(yīng)的預(yù)算績效管理工作體系，細(xì)化分工，為機(jī)構(gòu)各項(xiàng)預(yù)算績效管理工作的有序開展提供保障。舉個(gè)例子，如根據(jù)機(jī)構(gòu)實(shí)際情況，選擇在內(nèi)部設(shè)立獨(dú)立的預(yù)算績效管理工作小組或者是管理部門，設(shè)立預(yù)算歸口管理部門等。預(yù)算績效管理部門（工作小組）主要負(fù)責(zé)編制和調(diào)整有關(guān)預(yù)算績效管理的規(guī)章制度，組織協(xié)調(diào)預(yù)算績效管理、審核績效目標(biāo)、加強(qiáng)預(yù)算執(zhí)行監(jiān)管、落實(shí)績效評價(jià)、根據(jù)考評結(jié)果針對性地提出相關(guān)優(yōu)化方案并指導(dǎo)各科室有效參與預(yù)算績效管理。同時(shí)，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)梳理和完善預(yù)算績效管理流程，建立預(yù)算績效管理制度，優(yōu)化預(yù)算績效管理實(shí)施細(xì)則，為相關(guān)工作的有序開展提供制度保障。

（二）引入第三方評估機(jī)構(gòu)，加強(qiáng)預(yù)算績效管理信息化建設(shè)

在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)支出績效評價(jià)工作開展中，應(yīng)引入第三方評估機(jī)構(gòu)，確保評價(jià)結(jié)果的精準(zhǔn)性與客觀性，為機(jī)構(gòu)有效調(diào)整和修正不合理支出提供更加客觀真實(shí)的數(shù)據(jù)信息。第三方評估機(jī)構(gòu)不會參與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)算編制環(huán)節(jié)與預(yù)算執(zhí)行環(huán)節(jié)，所以其能夠以更加客觀、公正的態(tài)度開展評價(jià)工作。引入第三方評估機(jī)構(gòu)有利于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)更準(zhǔn)確地了解各項(xiàng)支出是否合理，持續(xù)優(yōu)化和調(diào)整支出行為，為機(jī)構(gòu)提升整體決策水平奠定基礎(chǔ)。同時(shí)，第三方機(jī)構(gòu)在進(jìn)行績效評價(jià)時(shí)，需要針對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)現(xiàn)有的預(yù)算績效評價(jià)體系進(jìn)行評估，一旦發(fā)現(xiàn)不合理的指標(biāo)應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)的刪減和調(diào)整，幫助基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)構(gòu)建更加合理的績效評價(jià)指標(biāo)體系，優(yōu)化評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。此外，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)充分利用第三方出具的評價(jià)結(jié)果，將其作為未來一段時(shí)間內(nèi)分配預(yù)算資金的重要數(shù)據(jù)依據(jù)，從源頭上優(yōu)化和調(diào)整財(cái)政資金配置結(jié)構(gòu)，在內(nèi)部構(gòu)建良性循環(huán)，減少不必要的經(jīng)濟(jì)損失和資金浪費(fèi)，提高資金利用率，為機(jī)構(gòu)獲取更大化的社會效益奠定基礎(chǔ)。在信息化背景下，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)充分利用信息技術(shù)搭建預(yù)算績效管理信息系統(tǒng)，為機(jī)構(gòu)提升預(yù)算績效管理水平提供保障。機(jī)構(gòu)應(yīng)有針對性地建立績效評價(jià)信息溝通機(jī)制，借助于財(cái)務(wù)核算信息平臺推動機(jī)制建設(shè)。同時(shí)，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)需要構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警系統(tǒng)，將以往的事后控制逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)槭虑芭c事中控制，助力機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)精細(xì)化管理的同時(shí)，提高預(yù)算資金使用效益。

（三）制定完善的培訓(xùn)機(jī)制，組建一支高素養(yǎng)的人才隊(duì)伍

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)定期組織召開以預(yù)算績效管理為主題的培訓(xùn)活動，幫助財(cái)務(wù)管理人員掌握更多的預(yù)算績效管理理論，引導(dǎo)財(cái)務(wù)管理人員增強(qiáng)預(yù)算績效管理技能，為機(jī)構(gòu)有序高效開展預(yù)算績效管理工作奠定人才基石。同時(shí)，在培訓(xùn)活動結(jié)束后，機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)進(jìn)行相應(yīng)的考核，掌握各職工的培訓(xùn)效果，并制定相應(yīng)的獎(jiǎng)懲機(jī)制，以考核結(jié)果為依據(jù)進(jìn)行相應(yīng)的獎(jiǎng)懲，以便于充分調(diào)動財(cái)務(wù)人員自主學(xué)習(xí)提升的主觀能動性，引導(dǎo)財(cái)務(wù)人員樹立“活到老、學(xué)到老”理念，為機(jī)構(gòu)充分發(fā)揮預(yù)算績效管理的優(yōu)勢作用、實(shí)現(xiàn)穩(wěn)健運(yùn)行發(fā)展奠定良好基石。

（四）正確認(rèn)識預(yù)算績效管理，合理設(shè)置績效管理評價(jià)指標(biāo)

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理人員應(yīng)正確認(rèn)識實(shí)施預(yù)算績效管理的重要性與必然性，在內(nèi)部加大預(yù)算管理的宣傳力度，引導(dǎo)全體職工樹立正確的工作理念，明確自身在預(yù)算績效管理工作開展中所應(yīng)承擔(dān)的權(quán)責(zé)義務(wù)，從上而下在內(nèi)部營造良好的工作環(huán)境。

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)需要基于實(shí)際業(yè)務(wù)量和工作量建立完善的預(yù)算績效管理體系，構(gòu)建的體系既要包含對機(jī)構(gòu)整體預(yù)算績效的匯總，又要涉及機(jī)構(gòu)各職能科室，所以，可以從成本費(fèi)用中心和收入中心進(jìn)行劃分設(shè)置。在設(shè)置以成本費(fèi)用中心為主體的評價(jià)指標(biāo)時(shí)，必須以財(cái)務(wù)指標(biāo)輔助業(yè)務(wù)評價(jià)，確保評價(jià)結(jié)果能夠?qū)⒊杀举M(fèi)用中心對機(jī)構(gòu)整體資金的管理效果真實(shí)地呈現(xiàn)出來。在設(shè)置以收入中心為主體的評價(jià)指標(biāo)時(shí)，必須確保業(yè)、財(cái)指標(biāo)處于同一位置，從而保證最終獲取的評價(jià)結(jié)果能夠?qū)⑹杖胫行念A(yù)計(jì)業(yè)務(wù)目標(biāo)完成進(jìn)度真實(shí)地呈現(xiàn)出來。在設(shè)置績效管理評價(jià)指標(biāo)時(shí)，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)必須明確考核重點(diǎn)，借助于新型指標(biāo)法，提高評價(jià)指標(biāo)的科學(xué)合理性。目前，關(guān)鍵指標(biāo)法和平衡計(jì)分卡是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)劃分預(yù)算績效管理指標(biāo)時(shí)最常使用的方法，一般會劃分為財(cái)務(wù)維度指標(biāo)（如醫(yī)療收入、支出結(jié)余、材料使用率）、患者維度指標(biāo)（如患者就診滿意度）、業(yè)務(wù)流程維度指標(biāo)（如急診就診人數(shù)頻次、住院時(shí)間）以及學(xué)習(xí)和成長維度指標(biāo)（如醫(yī)護(hù)人員參與培訓(xùn)所花費(fèi)的費(fèi)用平均值）。

四、結(jié)束語

隨著醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)競爭壓力的不斷加大，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)必須緊跟時(shí)代發(fā)展步伐，基于國家相關(guān)政策法規(guī)，積極引入并有效落實(shí)預(yù)算績效管理，構(gòu)建預(yù)算績效管理體系，有效解決以往工作中存在的一系列問題，為機(jī)構(gòu)提升整體管理水平提供保障。

總而言之，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)需要深入研究預(yù)算績效管理，針對預(yù)算績效管理工作開展中存在的問題進(jìn)行深入研究，明確造成該問題產(chǎn)生的原因，并以此為基礎(chǔ)制定相應(yīng)的解決方案，以便提高機(jī)構(gòu)整體預(yù)算管理水平，推動機(jī)構(gòu)穩(wěn)健可持續(xù)發(fā)展。