魏韶鋒 王 萌 鄧雅瓊△ 徐 偉 萬 晶 曾 健 周 楓 郭茜茜 吳雙雙

近年來，隨著科學技術(shù)的發(fā)展，國內(nèi)外醫(yī)藥事業(yè)也迅速發(fā)展，每年有眾多新藥、新制劑等上市，治療方案可選擇的藥品范圍越來越廣，面對眾多藥品普通患者甚至醫(yī)生感到困惑，同種藥物不同廠家、不同規(guī)格等導致臨床藥物誤用、濫用等不合理用藥情況增多，因此需要大批既懂醫(yī)、又懂藥的醫(yī)學和藥學相結(jié)合的臨床藥學人才，以保證患者合理用藥，以及用藥安全。臨床藥學(Clinical Pharmacy)是從醫(yī)院藥學中分離出來的醫(yī)學和藥學相結(jié)合的一個綜合應用性學科，臨床藥學是以患者為對象，研究患者合理用藥，提高臨床用藥質(zhì)量為目的一門學科[1]。臨床藥學學生應掌握藥學基礎(chǔ)理論和實踐技能，并且熟悉臨床醫(yī)學基本知識，能夠?qū)⑺帉W和醫(yī)學知識合理運用到臨床、合理用藥指導、藥物監(jiān)測、新藥臨床評價等方面工作[2]，由于專業(yè)性質(zhì)和職責分工不同，臨床藥師和醫(yī)師、護士之間相對獨立，又相互聯(lián)系[3]，三者共同組成醫(yī)療團隊，共同保障患者用藥的安全性、有效性、合理性和經(jīng)濟性[4]。

臨床藥學是一門專業(yè)性極強的應用技術(shù)型專業(yè)[5]，因此，臨床藥學學生實習過程的培養(yǎng)尤為重要[6]，通過畢業(yè)實習過程中與住院醫(yī)師或藥劑科藥師在各科室輪轉(zhuǎn)，學習各類疾病患者的用藥需求，掌握治療相應疾病的臨床知識和基本技能[7]，掌握與患者和醫(yī)師的交流技巧，為患者和醫(yī)師提供藥品信息服務，通過專業(yè)知識協(xié)助醫(yī)師對臨床藥物治療用藥方案的確定[8]，提升用藥安全性和藥物治療水平，初步具有臨床藥師的臨床思維[9]，是臨床藥學人才培養(yǎng)成功與否的關(guān)鍵。目前，國內(nèi)臨床藥學專業(yè)本/?？粕膶嵙晻r間為6～12個月，實習過程分為2個部分，其中3～6個月在臨床醫(yī)師的指導下進行科室輪轉(zhuǎn)實習，3～6個月在藥師的指導下進行藥劑科室輪轉(zhuǎn)實習，但這種畢業(yè)實習模式具有時間短、科室多、內(nèi)容量大的特點。另外，帶教導師時間安排等問題導致學生實習效果比較差。因此，為了提高臨床藥學專業(yè)本科生的畢業(yè)實習質(zhì)量，本課題組以思維導圖模式進行教學，以期提高臨床藥學學生實習效果。

1 臨床藥學實習教學特點

目前臨床藥學學生實習教學多以教師為中心，在多科室輪轉(zhuǎn)過程中教授大量理論與實踐知識，此模式雖然有一定教學效果，但存在的問題也比較明顯，例如學生在學習過程中容易忘記，學習缺乏主動性，容易產(chǎn)生依賴心理等。

1.1 時間短 內(nèi)容多臨床藥學實習教學比起在校期間的課程來講，具有時間短、科室多、內(nèi)容量大的特點，在有限的時間里要求實習生將理論知識與臨床實際工作聯(lián)系起來，熟悉所輪轉(zhuǎn)科室主要疾病的常規(guī)診斷依據(jù)，了解基本藥物的藥理作用、主要適應證、藥物用法用量、使用注意事項、不良反應、藥物體內(nèi)吸收代謝等相關(guān)知識；要求實習生初步具有閱讀輪轉(zhuǎn)科室相關(guān)疾病的基本生化指標的能力；掌握與醫(yī)師、護士、患者以及家屬溝通的技能，熟悉根據(jù)個體情況進行臨床藥物治療方案設計與藥物療效評價的能力；掌握藥例寫作過程等臨床藥學基本工作、并對藥物評價以及藥物不良反應的監(jiān)測與防治有相應了解。因此在有限的時間里，很多知識點難以消化，很難把臨床與藥學知識系統(tǒng)地串聯(lián)起來形成知識網(wǎng)絡，出現(xiàn)轉(zhuǎn)科后便遺忘的現(xiàn)象，難以達到臨床藥學實習的教學效果。

1.2 教學方法單一目前臨床藥學實習教學多采用理論講授與臨床跟診查房等實踐相結(jié)合的教學模式，理論講授+臨床/藥學實踐教學相結(jié)合的模式在臨床藥學學生實習中得到普遍應用，必然有其獨特的優(yōu)勢，其實踐性強便是其優(yōu)勢之一，但是此模式中大部分帶教導師的主要根據(jù)臨床實踐過程進行講解，并未形成系統(tǒng)化的教學內(nèi)容。臨床藥學實習時間短、內(nèi)容多，學生很難將藥學專業(yè)知識和臨床專業(yè)知識結(jié)合起來進行運用。

1.3 教學評價方法單調(diào)目前臨床藥學實習過程對于學生的考核多在實習結(jié)束，采用理論考試+實踐測評的傳統(tǒng)考核模式，而忽略了理論與臨床實踐的結(jié)合。這種考核方法可行性較高，但是缺乏對學生利用藥學和臨床專業(yè)知識分析患者用藥問題能力過程的考察；注重專業(yè)知識的積累考察而忽略對專業(yè)問題的分析能力的考察，未達到臨床藥學實習的實際目的與要求。

2 思維導圖教學法在臨床藥學實習教學過程中的運用

實習第1周，由帶教醫(yī)師/臨床藥師為實習生解讀《中國2型糖尿病防治指南(2017年版)》[10]，要求學生掌握：糖尿病的診斷與分型、各種類型糖尿病的特點、2 型糖尿病的三級預防、糖尿病的教育和管理、血糖監(jiān)測、2 型糖尿病綜合控制目標和高血糖的治療路徑、2型糖尿病的醫(yī)學營養(yǎng)治療、2 型糖尿病的運動治療、高血糖的藥物治療、2 型糖尿病的代謝手術(shù)治療等。授課過程中帶教導師向?qū)W生介紹思維導圖軟件的應用，帶領(lǐng)學生以糖尿病的診斷與分型為例制作思維導圖。在后續(xù)各知識點，實習學生以小組為單位對于知識點問題進行查資料、分析問題繪制思維導圖。再通過1～2周的學習后，實習生以PPT的形式向小組以及帶教導師進行匯報，導師對學生匯報進行總結(jié)點評，本文以糖尿病的藥物治療(口服藥物)為例，闡述整個過程培養(yǎng)學生利用思維導圖的學習過程，以及分析問題和解決問題能力培養(yǎng)過程。

2.1 準備過程

2.1.1 提出學習問題從糖尿病藥物治療臨床實際情況出發(fā)，以《中國2型糖尿病防治指南(2017年版)》[10]為基礎(chǔ)，對治療糖尿病的口服藥物類型進行總結(jié)分析，提出學習方向與重點，并繪制思維導圖，見圖1。

圖1 常見的2型糖尿病口服藥物類型

2.1.2 分析問題每個小組，以《中國2型糖尿病防治指南(2017年版)》為基礎(chǔ)，通過查閱書籍與網(wǎng)絡文獻資料，對于2.1.1中的問題進行總結(jié)歸納，提出常見的2型糖尿病口服藥物學習知識點，并整理形成思維導圖，見圖2。

圖2 常見的2型糖尿病口服藥物知識點

2.1.3 解決問題根據(jù)2.1.2總結(jié)的學習知識點，對于常見的2型糖尿病口服藥物知識點進行詳細解讀與分析，并整理形成思維導圖，見圖3。

圖3 常見的2型糖尿病口服藥物詳細分析

2.2 匯報學習內(nèi)容每個小組選一名匯報人，匯報人將小組學習與總結(jié)以PPT形式(含思維導圖)呈現(xiàn)，匯報形式要規(guī)范，匯報人思路要清晰。首先通過糖尿病的分類引出2型糖尿病的治療，對2型糖尿病常見口服藥物進行總結(jié)歸納，提出需要學習的知識點，并對知識點的重點和難點內(nèi)容進行詳細解讀。學生匯報完畢后全體臨床藥學實習生進行討論，帶教導師或者其他小組成員可提出問題，匯報人或者該小組成員對問題進行解答，如果解答不合理或無法解答，帶教導師可協(xié)助解答。

2.3 討論與點評過程全部學生匯報解答完畢后，帶教導師對該小組實習生的匯報內(nèi)容、學習思路、匯報/學習態(tài)度等方面進行點評。對于學生總結(jié)不夠全面或者有錯誤之處，教師加以補充與更正。最后教師應對2型糖尿病的合理用藥、聯(lián)合用藥、用藥誤區(qū)、用藥注意事項等較難知識點進行詳細講解，以確保實習學生能夠準確地掌握臨床合理用藥等內(nèi)容。

3 效果評價

通過問卷調(diào)查對南昌第一附屬醫(yī)院2019年6名臨床藥學實習生進行問卷調(diào)查，思維導圖法培養(yǎng)了學生對臨床合理用藥的分析能力，激發(fā)了學生對于臨床知識和藥學知識的學習興趣，參與學生對于該方法均感到較為滿意。

3.1 思維導圖教學法對臨床藥學實習生合理用藥分析能力的影響調(diào)查結(jié)果顯示，通過思維導圖法：① 6名實習生均認為該方法對輪換科室疾病的基本用藥的學習以及記憶能力明顯提高。② 6名實習生均認為該方法對其臨床合理用藥的分析能力有明顯幫助。③ 6名實習生均認為該方法對其文獻閱讀以及信息檢索能力有明顯幫助。④ 6名實習生均認為該方法對團隊精神的認識有明顯幫助。

3.2 學生對思維導圖法的滿意度調(diào)查調(diào)查結(jié)果顯示，對于思維導圖法：① 6名實習生均感到很滿意。② 6名實習生均認為該方法對于臨床藥學實習很有幫助。

4 討論

在目前臨床藥學實習教學過程中，多以傳授式教學為主，受到實習時間限制，學生很難在有限的時間里，把所有輪換科室學習內(nèi)容完全消化掌握，因此大多學生多流于實習形式，因此如何提高臨床藥學專業(yè)實習生專業(yè)知識在藥物治療學方面的應用能力是目前的主要問題，也是實習教學的難點。本課題采用思維導圖教學法，首先對于輪轉(zhuǎn)科室的常見疾病指南為基礎(chǔ)，并以臨床用藥問題為導向，合理地引導學生提高分析臨床合理用藥問題和解決臨床用藥問題的能力，然后將分析問題、解決問題的思維過程以導圖形式直觀呈現(xiàn)出來，從而提高學生自主學習能力與學習效率，提高學生對臨床藥學專業(yè)知識的綜合理解以及思考能力。

思維導圖教學方法在一定程度上可以提高臨床藥學實習學生學習積極性，以及對于臨床合理用藥的分析能力，但由于實習時間短，實習內(nèi)容多，專業(yè)性較強的特點，將所有輪轉(zhuǎn)科室學習內(nèi)容均采用思維導圖教學法不切合實際，例如病歷與藥歷的撰寫等不適用思維導圖教學；此外思維導圖是基于學生對臨床常用藥物的理解與分析，其中可能包含不合理的、甚至是錯誤的理解，需要帶教導師及時糾正?？傊季S導圖教學模式能夠提高臨床藥學實習教學的效果，具備一定的應用價值，但還需要在長期教學實踐中不斷摸索和積累，才能為臨床藥學實習教學提供新思路。