蘇錦華
吞咽困難是中風(fēng)病的常見(jiàn)并發(fā)癥之一。中風(fēng)病作為目前影響人類健康的第2大疾病,其發(fā)病率、致殘率及致死率逐年升高且趨于年輕化。而中風(fēng)病又是吞咽困難發(fā)病的首要原因,故中風(fēng)后吞咽困難發(fā)生率亦日漸增多,據(jù)有關(guān)報(bào)道中風(fēng)后吞咽困難的發(fā)生率達(dá)15%~60%,且其可能導(dǎo)致的吸入性肺炎、窒息、營(yíng)養(yǎng)不良、離子紊亂、精神心理障礙等疾病,從而影響患者的功能恢復(fù)和生活質(zhì)量[1,2]。因此中風(fēng)后吞咽功能的恢復(fù),日益受到人們的關(guān)注。筆者采用地黃飲子聯(lián)合點(diǎn)刺金津、玉液治療中風(fēng)后吞咽困難,療效確切,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。
1.1 一般資料選擇2018年1月—2020年6月阜新市中醫(yī)醫(yī)院門診和住院的中風(fēng)后吞咽困難患者共72例。本研究經(jīng)阜新市中醫(yī)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(guò)。使用查隨機(jī)數(shù)字表法按照患者就診的先后順序分為對(duì)照組和觀察組各36例。對(duì)照組:男性22例,女性14例;年齡40~75歲;病程9~90 d。觀察組:男性25例,女性11例;年齡 40~76歲;病程8~90 d。經(jīng)χ2檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn),2組患者的性別、年齡、病程、治療前的吞咽功能分級(jí)均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,P>0.05,具有可比性。見(jiàn)表1。
表1 2組患者性別、年齡、病程、治療前吞咽功能評(píng)分比較 (例,
1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)參照1996年由國(guó)家中醫(yī)藥管理局腦病急癥協(xié)作組修訂的《中風(fēng)病診斷與療效評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(試行)》[3]關(guān)于中風(fēng)的診斷標(biāo)準(zhǔn),癥見(jiàn):飲水嗆咳、吞咽困難、言語(yǔ)謇澀、半身不遂、口舌歪斜,兼見(jiàn)口干不欲飲,足冷面赤、腰膝酸軟、舌紅苔少,脈沉細(xì)或細(xì)弱。西醫(yī)參照1995年全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議通過(guò),由中華神經(jīng)外科學(xué)會(huì)及中華神經(jīng)科學(xué)會(huì)等修訂的《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》[4]的診斷標(biāo)準(zhǔn),確診為中風(fēng)后假性球麻痹導(dǎo)致吞咽困難者。并經(jīng)病史、癥狀、體征和影像學(xué)檢查確診(頭顱MRI/CT證實(shí))。
1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn):①符合上述疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn);②年齡40~76歲;③病程≤6個(gè)月;④意識(shí)清楚,生命體征平穩(wěn);⑤經(jīng)洼田氏飲水試驗(yàn)評(píng)定吞咽功能≥2級(jí);⑥患者或家屬知情同意,并簽署知情同意書;⑦無(wú)針刺禁忌癥。排除標(biāo)準(zhǔn): ①非中風(fēng)導(dǎo)致的真性球麻痹者;②嚴(yán)重精神障礙或嚴(yán)重干擾療效觀察判斷者;③資料收集不全者;④存在重要臟器嚴(yán)重功能不全、嚴(yán)重血液病變患者。
1.4 方法
1.4.1 治療方法所有患者均采用中風(fēng)病的常規(guī)藥物進(jìn)行基礎(chǔ)治療,主要包括控制血壓、血糖、血脂、改善腦循環(huán)、極防治腦水腫等。對(duì)照組進(jìn)行吞咽訓(xùn)練[5]包括舌肌運(yùn)動(dòng)、呼吸訓(xùn)練、進(jìn)食訓(xùn)練等。每次 30 min,每日1 次,共4周。觀察組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上加用中藥湯劑地黃飲子加減聯(lián)合點(diǎn)刺金津、玉液放血療法治療。①地黃飲子方藥組成:熟地黃20 g,肉桂3 g,麥冬10 g,肉蓯蓉 10 g,山萸肉 10 g,炮附片3 g,薄荷(后下)5 g,五味子10 g,石斛15 g,巴戟天10 g,制遠(yuǎn)志10 g,石菖蒲15 g,茯苓15 g,生姜3片,大棗(擘)2枚。腰膝酸軟甚者加懷牛膝、桑寄生、杜仲;頭暈者加天麻、鉤藤。每日1劑,水煎汁200 ml,100 ml/次,日2次,口服,共4周。②金津、玉液穴點(diǎn)刺放血方法: 用消毒紗布固定舌體,拉出口腔并使其上翹暴露兩側(cè)舌系帶靜脈,用1寸毫針(華佗牌、26號(hào))分別在兩側(cè)舌系帶靜脈處點(diǎn)刺3~5次放出少量血液,隔日1次,2周為一個(gè)療程,中間休息1 d,2個(gè)療程后觀察療效。
1.4.2 觀察指標(biāo)①吞咽困難評(píng)定分級(jí)。根據(jù)洼田氏飲水試驗(yàn)評(píng)分量表擬定[6]:患者取坐立位,囑其飲溫水30 ml,將吞咽功能分為以下5級(jí)。見(jiàn)表2。②臨床療效。療效判斷標(biāo)準(zhǔn):痊愈:吞咽困難基本消失,可正常進(jìn)食,洼田氏飲水試驗(yàn)評(píng)定達(dá)到1級(jí);顯效:吞咽困難明顯改善,洼田氏飲水試驗(yàn)評(píng)定達(dá)到2級(jí);有效:吞咽困難略有改善,洼田氏飲水試驗(yàn)評(píng)定由5或4級(jí)達(dá)到3級(jí);無(wú)效:吞咽困難改善不明顯或加重,洼田氏飲水試驗(yàn)評(píng)定3級(jí)以上。
表2 洼田氏飲水試驗(yàn)吞咽困難評(píng)定分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)
2.1 2組患者治療前后吞咽功能分級(jí)比較吞咽訓(xùn)練對(duì)中風(fēng)后吞咽困難患者有效,且觀察組優(yōu)于對(duì)照組。見(jiàn)表3。
表3 2組患者治療前后吞咽功能分級(jí)比較 (例,
2.2 2組患者臨床療效比較治療后對(duì)照組總有效率為 80.56%,觀察組的總有效率為94.44%,2組經(jīng)秩和檢驗(yàn),P<0.05,觀察組優(yōu)于對(duì)照組。見(jiàn)表4。
表4 2組患者臨床療效比較 (例,%)
中風(fēng)后吞咽困難是指因中風(fēng)病引起的吞咽過(guò)程異常,其特征為不能完全將食物或者液體從口腔送達(dá)至胃內(nèi),但沒(méi)有誤吸,包括吞咽時(shí)口的準(zhǔn)備階段出現(xiàn)困難,比如咀嚼肌、舌肌運(yùn)動(dòng)障礙,其中患者不能完成吞咽的過(guò)程和保護(hù)呼吸道,故也稱作轉(zhuǎn)移性吞咽困難,這是發(fā)生嗆咳和吸入性肺炎的主要原因。西醫(yī)學(xué)認(rèn)為該病主要是由于腦卒中后雙側(cè)皮質(zhì)腦干束受損引起的假性延髓麻痹導(dǎo)致口、咽、喉、食管的神經(jīng)功能紊亂,繼之引起頰肌、咀嚼肌、口唇肌、舌肌、腭和咽肌等參與吞咽動(dòng)作的肌肉運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性的降低和無(wú)力,導(dǎo)致隨意性舌運(yùn)動(dòng)的開(kāi)始動(dòng)作延遲,使食物不能被充分?jǐn)嚢璩墒硤F(tuán)及將食物送至咽部,從而造成液體或食物進(jìn)入咽喉口引起劇烈嗆咳。
中風(fēng)后吞咽困難屬中醫(yī)學(xué)中“喑痱”“喉痹”“舌強(qiáng)語(yǔ)謇”“舌本病”“噎膈”等范疇?!饵S帝內(nèi)經(jīng)》云:“瘖痱證,內(nèi)奪而厥,聲喑不能言,二足廢不為用,腎脈虛弱,其氣厥不至,舌不仁”?!督饏T要略·中風(fēng)厲節(jié)病脈證并治》載:“邪入于臟,舌即難言,口吐涎”?!缎鞣秸摗分惺觯骸皟?nèi)奪而厥,舌喑不能言……腎脈虛弱,其氣厥不至,舌不仁”。本病多見(jiàn)于中老年人,因中老年人年老體虛,肝腎虧虛,腎水無(wú)以涵養(yǎng)肝木,肝風(fēng)內(nèi)動(dòng),氣血逆亂,引發(fā)中風(fēng),中風(fēng)后氣血運(yùn)行失常,導(dǎo)致氣血無(wú)以濡養(yǎng)舌咽、竅道,日久化痰、化瘀,痰、瘀等邪閉阻于經(jīng)絡(luò)舌咽,導(dǎo)致咽喉啟閉失司,從而引起吞咽困難。本病病性為本虛標(biāo)實(shí),病位之本在腦,標(biāo)在舌咽部。本病治療主要以舒筋通絡(luò)、調(diào)氣活血為主。
地黃飲子出自《圣濟(jì)總錄》,具有滋腎陰、補(bǔ)腎陽(yáng)、化痰開(kāi)竅作用,主治“喑痱”之證。喑者,舌強(qiáng)不能言也;痱者,足廢不能行也。喑痱之證,為下元虛衰、痰濁上泛、阻塞竅道所致。如《圣濟(jì)總錄》云:“腎氣虛厥,語(yǔ)聲不出,足廢不用”。方中熟地黃、山萸肉補(bǔ)腎益精,肉蓯蓉、巴戟天溫陽(yáng)固腎,四藥合用滋陰溫陽(yáng),陰陽(yáng)雙補(bǔ),為治下元虛衰之本;附片、肉桂助陽(yáng)益火、引火歸元,協(xié)助肉蓯蓉、巴戟天溫暖下元;石斛、麥冬養(yǎng)陰益胃,養(yǎng)后天以充先天,腎水得以生化有源、且去腎之虛熱;五味子酸收斂陰,可助山萸肉、熟地黃固腎澀精,伍肉桂攝納浮陽(yáng),納氣歸腎;薄荷疏肝利咽、輕清宣竅;遠(yuǎn)志、石菖蒲、茯苓交通心腎、化痰開(kāi)竅,返真陽(yáng)、滌痰飲;生姜、大棗和中益胃、調(diào)和藥性。諸藥合用,補(bǔ)養(yǎng)下元之虛衰,攝納浮陽(yáng)之虛火,除橫格于咽喉之濁陰之氣,水火相濟(jì),痰化竅通,則語(yǔ)自解,體自正,喑痱自愈。有研究表明[7],補(bǔ)腎益髓、祛瘀化痰法可以減輕神經(jīng)元損傷,抑制炎癥反應(yīng)、調(diào)整脂代謝的紊亂,進(jìn)而改善腦功能障礙,而地黃飲子加減功效與之相契合。亦有報(bào)道稱[8],地黃飲子加減方可以抑制炎癥反應(yīng),改善膽堿能系統(tǒng)的功能,從而改善血管性癡呆模型大鼠腦組織損傷及行為學(xué)的異常,對(duì)腦組織有神經(jīng)保護(hù)作用。
金津、玉液是位于口腔內(nèi)部的2個(gè)穴位,當(dāng)舌下系帶左右兩側(cè)的靜脈上,左側(cè)為金津穴,右側(cè)為玉液穴。取此兩穴治療中風(fēng)后吞咽困難為局部取穴,其穴位淺層有舌神經(jīng)和舌深靜脈干經(jīng)過(guò),深層有舌神經(jīng)、舌下神經(jīng)和舌動(dòng)脈分布。《靈樞經(jīng)·憂恚無(wú)言》言:“咽喉者,水谷之道也。喉嚨者,氣之所以上下者也。會(huì)厭者,音聲之戶也??诖秸?,音聲之扇也。舌者,音聲之機(jī)也。懸壅垂者,音聲之關(guān)也。頏顙者,分氣之所泄也。橫骨者,神氣所使,主發(fā)舌者也”。金津、玉液正是位于舌底的兩個(gè)穴位,通過(guò)點(diǎn)刺放血方法,可刺激舌下神經(jīng),加強(qiáng)了受刺穴位的刺激程度,擴(kuò)大了受刺激穴位作用面積,更利于針感擴(kuò)散、經(jīng)氣的激發(fā)及傳導(dǎo),達(dá)到迅速使氣至病所的針刺效應(yīng)。有研究表明[9],針刺咽喉、舌等局部穴位,能有效刺激機(jī)體的諸多經(jīng)脈,通過(guò)經(jīng)脈間的互相滲透和貫通,進(jìn)而氣血得到不斷調(diào)整、疏通,改善言語(yǔ)不利及吞咽困難癥狀。亦有研究稱[10],金津、玉液可以直接靶向刺激舌肌、咽喉肌,利于吞咽功能恢復(fù)。
綜上所述,地黃飲子聯(lián)合點(diǎn)刺金津、玉液治療中風(fēng)后吞咽困難,針?biāo)幭嗪蠈?duì)改善中風(fēng)后吞咽困難患者吞咽功能的恢復(fù)相得益彰,提高患者生活質(zhì)量。值得臨床推廣應(yīng)用。