蘇錦華

吞咽困難是中風(fēng)病的常見(jiàn)并發(fā)癥之一。中風(fēng)病作為目前影響人類健康的第2大疾病，其發(fā)病率、致殘率及致死率逐年升高且趨于年輕化。而中風(fēng)病又是吞咽困難發(fā)病的首要原因，故中風(fēng)后吞咽困難發(fā)生率亦日漸增多，據(jù)有關(guān)報(bào)道中風(fēng)后吞咽困難的發(fā)生率達(dá)15%～60%，且其可能導(dǎo)致的吸入性肺炎、窒息、營(yíng)養(yǎng)不良、離子紊亂、精神心理障礙等疾病，從而影響患者的功能恢復(fù)和生活質(zhì)量[1，2]。因此中風(fēng)后吞咽功能的恢復(fù)，日益受到人們的關(guān)注。筆者采用地黃飲子聯(lián)合點(diǎn)刺金津、玉液治療中風(fēng)后吞咽困難，療效確切，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2018年1月—2020年6月阜新市中醫(yī)醫(yī)院門診和住院的中風(fēng)后吞咽困難患者共72例。本研究經(jīng)阜新市中醫(yī)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(guò)。使用查隨機(jī)數(shù)字表法按照患者就診的先后順序分為對(duì)照組和觀察組各36例。對(duì)照組：男性22例，女性14例；年齡40～75歲；病程9～90 d。觀察組：男性25例，女性11例；年齡 40～76歲；病程8～90 d。經(jīng)χ2檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)，2組患者的性別、年齡、病程、治療前的吞咽功能分級(jí)均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>0.05，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 2組患者性別、年齡、病程、治療前吞咽功能評(píng)分比較 (例，

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)參照1996年由國(guó)家中醫(yī)藥管理局腦病急癥協(xié)作組修訂的《中風(fēng)病診斷與療效評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(試行)》[3]關(guān)于中風(fēng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，癥見(jiàn)：飲水嗆咳、吞咽困難、言語(yǔ)謇澀、半身不遂、口舌歪斜，兼見(jiàn)口干不欲飲，足冷面赤、腰膝酸軟、舌紅苔少，脈沉細(xì)或細(xì)弱。西醫(yī)參照1995年全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議通過(guò)，由中華神經(jīng)外科學(xué)會(huì)及中華神經(jīng)科學(xué)會(huì)等修訂的《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》[4]的診斷標(biāo)準(zhǔn)，確診為中風(fēng)后假性球麻痹導(dǎo)致吞咽困難者。并經(jīng)病史、癥狀、體征和影像學(xué)檢查確診(頭顱MRI/CT證實(shí))。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合上述疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡40～76歲；③病程≤6個(gè)月；④意識(shí)清楚，生命體征平穩(wěn)；⑤經(jīng)洼田氏飲水試驗(yàn)評(píng)定吞咽功能≥2級(jí)；⑥患者或家屬知情同意,并簽署知情同意書；⑦無(wú)針刺禁忌癥。排除標(biāo)準(zhǔn): ①非中風(fēng)導(dǎo)致的真性球麻痹者；②嚴(yán)重精神障礙或嚴(yán)重干擾療效觀察判斷者；③資料收集不全者；④存在重要臟器嚴(yán)重功能不全、嚴(yán)重血液病變患者。

1.4 方法

1.4.1 治療方法所有患者均采用中風(fēng)病的常規(guī)藥物進(jìn)行基礎(chǔ)治療，主要包括控制血壓、血糖、血脂、改善腦循環(huán)、極防治腦水腫等。對(duì)照組進(jìn)行吞咽訓(xùn)練[5]包括舌肌運(yùn)動(dòng)、呼吸訓(xùn)練、進(jìn)食訓(xùn)練等。每次 30 min，每日1 次，共4周。觀察組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上加用中藥湯劑地黃飲子加減聯(lián)合點(diǎn)刺金津、玉液放血療法治療。①地黃飲子方藥組成：熟地黃20 g，肉桂3 g，麥冬10 g，肉蓯蓉 10 g，山萸肉 10 g，炮附片3 g，薄荷(后下)5 g，五味子10 g，石斛15 g，巴戟天10 g，制遠(yuǎn)志10 g，石菖蒲15 g，茯苓15 g，生姜3片，大棗(擘)2枚。腰膝酸軟甚者加懷牛膝、桑寄生、杜仲；頭暈者加天麻、鉤藤。每日1劑，水煎汁200 ml，100 ml/次，日2次，口服，共4周。②金津、玉液穴點(diǎn)刺放血方法: 用消毒紗布固定舌體，拉出口腔并使其上翹暴露兩側(cè)舌系帶靜脈，用1寸毫針(華佗牌、26號(hào))分別在兩側(cè)舌系帶靜脈處點(diǎn)刺3～5次放出少量血液，隔日1次，2周為一個(gè)療程，中間休息1 d，2個(gè)療程后觀察療效。

1.4.2 觀察指標(biāo)①吞咽困難評(píng)定分級(jí)。根據(jù)洼田氏飲水試驗(yàn)評(píng)分量表擬定[6]：患者取坐立位，囑其飲溫水30 ml，將吞咽功能分為以下5級(jí)。見(jiàn)表2。②臨床療效。療效判斷標(biāo)準(zhǔn)：痊愈：吞咽困難基本消失，可正常進(jìn)食，洼田氏飲水試驗(yàn)評(píng)定達(dá)到1級(jí)；顯效：吞咽困難明顯改善，洼田氏飲水試驗(yàn)評(píng)定達(dá)到2級(jí)；有效：吞咽困難略有改善，洼田氏飲水試驗(yàn)評(píng)定由5或4級(jí)達(dá)到3級(jí)；無(wú)效：吞咽困難改善不明顯或加重，洼田氏飲水試驗(yàn)評(píng)定3級(jí)以上。

表2 洼田氏飲水試驗(yàn)吞咽困難評(píng)定分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

2 結(jié)果

2.1 2組患者治療前后吞咽功能分級(jí)比較吞咽訓(xùn)練對(duì)中風(fēng)后吞咽困難患者有效，且觀察組優(yōu)于對(duì)照組。見(jiàn)表3。

表3 2組患者治療前后吞咽功能分級(jí)比較 (例，

2.2 2組患者臨床療效比較治療后對(duì)照組總有效率為 80.56%,觀察組的總有效率為94.44%，2組經(jīng)秩和檢驗(yàn)，P<0.05，觀察組優(yōu)于對(duì)照組。見(jiàn)表4。

表4 2組患者臨床療效比較 (例，%)

3 討論

中風(fēng)后吞咽困難是指因中風(fēng)病引起的吞咽過(guò)程異常，其特征為不能完全將食物或者液體從口腔送達(dá)至胃內(nèi)，但沒(méi)有誤吸,包括吞咽時(shí)口的準(zhǔn)備階段出現(xiàn)困難，比如咀嚼肌、舌肌運(yùn)動(dòng)障礙，其中患者不能完成吞咽的過(guò)程和保護(hù)呼吸道，故也稱作轉(zhuǎn)移性吞咽困難，這是發(fā)生嗆咳和吸入性肺炎的主要原因。西醫(yī)學(xué)認(rèn)為該病主要是由于腦卒中后雙側(cè)皮質(zhì)腦干束受損引起的假性延髓麻痹導(dǎo)致口、咽、喉、食管的神經(jīng)功能紊亂，繼之引起頰肌、咀嚼肌、口唇肌、舌肌、腭和咽肌等參與吞咽動(dòng)作的肌肉運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性的降低和無(wú)力，導(dǎo)致隨意性舌運(yùn)動(dòng)的開(kāi)始動(dòng)作延遲，使食物不能被充分?jǐn)嚢璩墒硤F(tuán)及將食物送至咽部，從而造成液體或食物進(jìn)入咽喉口引起劇烈嗆咳。

中風(fēng)后吞咽困難屬中醫(yī)學(xué)中“喑痱”“喉痹”“舌強(qiáng)語(yǔ)謇”“舌本病”“噎膈”等范疇?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》云：“瘖痱證，內(nèi)奪而厥，聲喑不能言，二足廢不為用，腎脈虛弱，其氣厥不至，舌不仁”?！督饏T要略·中風(fēng)厲節(jié)病脈證并治》載：“邪入于臟，舌即難言，口吐涎”?！缎鞣秸摗分惺觯骸皟?nèi)奪而厥，舌喑不能言……腎脈虛弱，其氣厥不至，舌不仁”。本病多見(jiàn)于中老年人，因中老年人年老體虛，肝腎虧虛，腎水無(wú)以涵養(yǎng)肝木，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，氣血逆亂，引發(fā)中風(fēng)，中風(fēng)后氣血運(yùn)行失常，導(dǎo)致氣血無(wú)以濡養(yǎng)舌咽、竅道，日久化痰、化瘀，痰、瘀等邪閉阻于經(jīng)絡(luò)舌咽，導(dǎo)致咽喉啟閉失司，從而引起吞咽困難。本病病性為本虛標(biāo)實(shí)，病位之本在腦，標(biāo)在舌咽部。本病治療主要以舒筋通絡(luò)、調(diào)氣活血為主。

地黃飲子出自《圣濟(jì)總錄》，具有滋腎陰、補(bǔ)腎陽(yáng)、化痰開(kāi)竅作用，主治“喑痱”之證。喑者，舌強(qiáng)不能言也；痱者，足廢不能行也。喑痱之證，為下元虛衰、痰濁上泛、阻塞竅道所致。如《圣濟(jì)總錄》云:“腎氣虛厥，語(yǔ)聲不出，足廢不用”。方中熟地黃、山萸肉補(bǔ)腎益精，肉蓯蓉、巴戟天溫陽(yáng)固腎，四藥合用滋陰溫陽(yáng)，陰陽(yáng)雙補(bǔ)，為治下元虛衰之本；附片、肉桂助陽(yáng)益火、引火歸元，協(xié)助肉蓯蓉、巴戟天溫暖下元；石斛、麥冬養(yǎng)陰益胃，養(yǎng)后天以充先天，腎水得以生化有源、且去腎之虛熱；五味子酸收斂陰，可助山萸肉、熟地黃固腎澀精，伍肉桂攝納浮陽(yáng)，納氣歸腎；薄荷疏肝利咽、輕清宣竅；遠(yuǎn)志、石菖蒲、茯苓交通心腎、化痰開(kāi)竅，返真陽(yáng)、滌痰飲；生姜、大棗和中益胃、調(diào)和藥性。諸藥合用，補(bǔ)養(yǎng)下元之虛衰，攝納浮陽(yáng)之虛火，除橫格于咽喉之濁陰之氣，水火相濟(jì)，痰化竅通，則語(yǔ)自解，體自正，喑痱自愈。有研究表明[7]，補(bǔ)腎益髓、祛瘀化痰法可以減輕神經(jīng)元損傷，抑制炎癥反應(yīng)、調(diào)整脂代謝的紊亂，進(jìn)而改善腦功能障礙，而地黃飲子加減功效與之相契合。亦有報(bào)道稱[8]，地黃飲子加減方可以抑制炎癥反應(yīng)，改善膽堿能系統(tǒng)的功能，從而改善血管性癡呆模型大鼠腦組織損傷及行為學(xué)的異常，對(duì)腦組織有神經(jīng)保護(hù)作用。

金津、玉液是位于口腔內(nèi)部的2個(gè)穴位，當(dāng)舌下系帶左右兩側(cè)的靜脈上，左側(cè)為金津穴，右側(cè)為玉液穴。取此兩穴治療中風(fēng)后吞咽困難為局部取穴，其穴位淺層有舌神經(jīng)和舌深靜脈干經(jīng)過(guò)，深層有舌神經(jīng)、舌下神經(jīng)和舌動(dòng)脈分布。《靈樞經(jīng)·憂恚無(wú)言》言：“咽喉者，水谷之道也。喉嚨者，氣之所以上下者也。會(huì)厭者，音聲之戶也?？诖秸?，音聲之扇也。舌者，音聲之機(jī)也。懸壅垂者，音聲之關(guān)也。頏顙者，分氣之所泄也。橫骨者，神氣所使，主發(fā)舌者也”。金津、玉液正是位于舌底的兩個(gè)穴位，通過(guò)點(diǎn)刺放血方法，可刺激舌下神經(jīng)，加強(qiáng)了受刺穴位的刺激程度，擴(kuò)大了受刺激穴位作用面積，更利于針感擴(kuò)散、經(jīng)氣的激發(fā)及傳導(dǎo)，達(dá)到迅速使氣至病所的針刺效應(yīng)。有研究表明[9]，針刺咽喉、舌等局部穴位，能有效刺激機(jī)體的諸多經(jīng)脈，通過(guò)經(jīng)脈間的互相滲透和貫通，進(jìn)而氣血得到不斷調(diào)整、疏通，改善言語(yǔ)不利及吞咽困難癥狀。亦有研究稱[10]，金津、玉液可以直接靶向刺激舌肌、咽喉肌，利于吞咽功能恢復(fù)。

綜上所述，地黃飲子聯(lián)合點(diǎn)刺金津、玉液治療中風(fēng)后吞咽困難，針?biāo)幭嗪蠈?duì)改善中風(fēng)后吞咽困難患者吞咽功能的恢復(fù)相得益彰,提高患者生活質(zhì)量。值得臨床推廣應(yīng)用。