王盼，張文銳，金芳，王銳

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院，吉林長(zhǎng)春 130021)

圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持可改善營(yíng)養(yǎng)不良患者的生理儲(chǔ)備，糾正營(yíng)養(yǎng)不良，從而降低患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率[1]。有研究[2]顯示，重度營(yíng)養(yǎng)不良患兒病死率明顯升高。本研究回顧性分析了吉林大學(xué)第一醫(yī)院2015-2017年兒外科圍手術(shù)期使用全腸外營(yíng)養(yǎng)(TPN)的處方，為進(jìn)一步促進(jìn)臨床合理用藥提供參考。

1 資料和方法

選取我院2015-2017年兒外科圍手術(shù)期接受TPN治療的928例患兒，共6 000張腸外營(yíng)養(yǎng)處方，參照《臨床診療指南腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分冊(cè)(2008版)》、《臨床腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療(2011-2012)》、《中國(guó)兒科腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)支持臨床應(yīng)用指南》及藥品說明書和相關(guān)文獻(xiàn)等，對(duì)TPN處方的電解質(zhì)配比、糖脂比、熱氮比、維生素等使用情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

本研究共選取928例患兒，排除重復(fù)處方，共6 000張腸外營(yíng)養(yǎng)處方，其中男542例，女386例，年齡23 d～15歲，其中≤3歲446例，4～10歲380例，11～15歲102例。

2.2 疾病種類及TPN使用時(shí)間

928例患兒疾病種類主要包括腸梗阻、腸套疊、腹股溝斜疝、急性化膿性闌尾炎、巨結(jié)腸、肝膽疾病等，患兒TPN使用時(shí)間為1～19 d。見表1。

表1 疾病種類及TPN使用時(shí)間

2.3 TPN組成成分

我院兒外科TPN主要針對(duì)無法正常進(jìn)食或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不能滿足機(jī)體正常所需的能量或蛋白質(zhì)的患兒，對(duì)于兒童的TPN，不僅要滿足身體的正常機(jī)能所需，還要滿足兒童的生長(zhǎng)代謝需要。因此我院兒外科TPN成分主要包括葡萄糖類、脂肪乳類、氨基酸類、電解質(zhì)類、維生素類及微量元素類藥品。見表2。

表2 TPN成分

2.4 TPN處方中電解質(zhì)濃度

我院兒外科圍手術(shù)期所使用的6 000張腸外營(yíng)養(yǎng)處方中，添加Na+處方5 407張，添加K+處方4 966張，添加Ca2+處方1 284張，添加Mg2+處方122張，見表3。

表3 TPN處方中電解質(zhì)濃度

2.5 TPN處方糖脂比

本研究中糖脂比為<1∶1的TPN處方共326張(5.43%)，糖脂比為1∶1～2∶1的TPN處方共5 463張(91.05%)，糖脂比為>2∶1的TPN處方共211張(3.52%)。

2.6 TPN處方熱氮比

本研究中熱氮比<100∶1(kal∶gN)的TPN處方共12張(0.20%)，熱氮比為100∶1～200∶1(kal∶gN)的TPN處方共5 552張(92.53%)，熱氮比>200∶1(kal∶gN)的TPN處方共436張(7.27%)。

2.7 維生素遴選不適宜

根據(jù)患兒的年齡限制及藥品特殊屬性，本研究調(diào)取的6 000張腸外營(yíng)養(yǎng)處方仍存在遴選藥品不適宜情況，其中注射用脂溶性維生素(Ⅰ兒童用)處方144張(2.40%)，注射用12種復(fù)合維生素處方172張(2.87%)，注射用脂溶性維生素(Ⅱ)/水溶性維生素處方36張(0.60%)。

2.8 TPN處方糖速及糖濃度情況

本研究TPN處方中糖速和糖濃度情況見表4。

表4 TPN處方糖速及糖濃度情況

3 討論

3.1 適應(yīng)證

胃腸道外營(yíng)養(yǎng)(PN)療法是指部分不能或完全不能經(jīng)口攝取營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的患者，經(jīng)胃腸道外給予包括碳水化合物、氨基酸、礦物質(zhì)、微量元素等營(yíng)養(yǎng)品的一類營(yíng)養(yǎng)支持療法[3]。美國(guó)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)(ASPEN)、歐洲腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)(ESPEN)均建議對(duì)住院患者在入院24 h內(nèi)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，及時(shí)對(duì)存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)及營(yíng)養(yǎng)不良的患者實(shí)施營(yíng)養(yǎng)干預(yù)[4-5]。不同疾病的住院患兒營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查結(jié)果顯示，腸梗阻、腸套疊、腸粘連和肝膽疾病患兒居于高度營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率前位[6]。本研究中928例患兒疾病類型及圍手術(shù)期病程記錄均顯示，患兒均不能正常進(jìn)食或進(jìn)食不能滿足機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)需求，因此應(yīng)用TPN治療基本合理。

3.2 TPN成分

本研究結(jié)果顯示，TPN成分包括氨基酸類、脂肪乳類、葡萄糖類、電解質(zhì)類、維生素類及微量元素類藥品。部分氨基酸注射液使用了兒童專用制劑，藥品使用更具有針對(duì)性。脂肪乳類的滲透壓較低，可有效降低氨基酸、葡萄糖的滲透壓[7]，且中/長(zhǎng)鏈混合型脂肪乳劑優(yōu)于長(zhǎng)鏈脂肪乳劑[8]。我院兒外科使用中/長(zhǎng)鏈脂肪乳注射液，相比長(zhǎng)鏈脂肪乳而言更易被吸收利用，有利于患兒身體健康。維生素類的加入是TPN在治療過程中不可缺少的措施，在維生素的選擇上，5.9%的處方存在遴選不適宜情況，如注射用脂溶性維生素(Ⅰ兒童用)的適用人群為11歲以下患兒，但仍有2.4%的處方中患兒年齡超出適用人群。我院兒外科腸外營(yíng)養(yǎng)在脂肪乳類和氨基酸類的使用方面是合理的，在維生素類的遴選方面基本合理，但仍需調(diào)整。

3.3 電解質(zhì)濃度

根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)和指南制定TPN處方中各電解質(zhì)離子所能添加的“最高濃度”：Na+<150 mmol/L、K+<150 mmol/L、Mg2+<10 mmol/L、Ca2+<5 mmol/L[9]。本研究所調(diào)取的6 000張?zhí)幏街?，含一價(jià)陽離子Na+、K+的處方最多，濃度<150 mmol/L的處方分別占99.68%和98.82%；含二價(jià)陽離子Ca2+的處方1 284張，濃度<5 mmol/L的處方占98.96%；含二價(jià)陽離子Mg2+的處方122張，濃度<10 mmol/L的處方占100.00%。同一處方中同時(shí)含有Na+、K+共3 105張，濃度<150 mmol/L的處方占100.00%；同一處方中同時(shí)含有Ca2+、Mg2+共31張，濃度均小于最高濃度的占99.92%；同一處方中同時(shí)含有Na+、K+、Ca2+共422張，濃度小于最高濃度的占98.94%。6 000張?zhí)幏街须娊赓|(zhì)的濃度基本在合理范圍內(nèi)，有效降低了電解質(zhì)紊亂風(fēng)險(xiǎn)，維持水電解質(zhì)代謝平衡和酸堿代謝平衡，保持患兒體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。

3.4 糖脂比

TPN處方中糖和脂肪是主要的能源物質(zhì)，不合理糖脂比會(huì)增加患兒代謝并發(fā)癥發(fā)生率。一般情況下，脂肪乳所提供的能量應(yīng)占非氮能量的30%～50%[10]。糖脂比過高，會(huì)導(dǎo)致糖代謝紊亂，增加臟器功能損害發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)；糖脂比過低，機(jī)體內(nèi)部糖原分解及糖異生會(huì)增強(qiáng)，易導(dǎo)致反應(yīng)性高血糖，過多的脂肪還可引起免疫抑制、肝功能受損、血脂升高、血栓形成及增加心血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[11]，影響兒童生長(zhǎng)發(fā)育。6 000張?zhí)幏街刑侵?1∶1和>2∶1處方共537張，占8.95%，糖脂比1∶1～2∶1處方5 463張，占91.05%，基本合理。

3.5 熱氮比

熱氮比在合理范圍內(nèi)可減少機(jī)體蛋白質(zhì)分解，促進(jìn)蛋白質(zhì)合成，使機(jī)體達(dá)到正氮平衡[12]。通常TPN處方中非蛋白熱卡與氮之比為100∶1～200∶1[13]，在不同的疾病狀態(tài)下，應(yīng)根據(jù)患兒病情調(diào)整熱氮比。本研究調(diào)取的病例多為10歲以下患兒，年齡偏小，疾病種類復(fù)雜，熱氮比范圍相對(duì)放寬。其中436張熱氮比>200∶1，占7.27%，表明有非蛋白熱卡過高或氮量補(bǔ)給不足情況，需增加氨基酸使用量。熱氮比<100∶1的處方12張，占0.20%，表明能量供給不足，氨基酸將成為主要能量來源。92.53%處方中熱氮比為100∶1～200∶1，處于合理范圍。

3.6 糖速及糖濃度

葡萄糖是主要能量來源，葡萄糖的使用既要保證提供足夠的能量，也要保證合適的濃度及輸注速度。間歇輸注TPN時(shí)，最大葡萄糖輸注速率不能超過20 mg/(kg·min)，周圍靜脈輸注葡萄糖的濃度應(yīng)<12.5%，中心靜脈輸注葡萄糖的濃度可達(dá)25.0%[14]。本研究調(diào)取的處方中，糖速<11.2 g/(kg·h)的處方5 711張，占95.18%。周圍靜脈輸注時(shí)糖濃度<12.5%的處方4 917張，占81.95%；中心靜脈輸注時(shí)糖濃度<25.0%的處方1 083張，占18.05%。TPN處方基本按照患兒實(shí)際病情合理配備葡萄糖，葡萄糖的使用基本合理。

綜上所述，我院兒外科圍手術(shù)期TPN處方基本合理。在TPN治療中需在確保TPN處方的合理性、穩(wěn)定性、配伍科學(xué)性等基礎(chǔ)上，對(duì)患兒病情進(jìn)行全面分析，增加風(fēng)險(xiǎn)篩查，并考察適應(yīng)證、用藥合理性以及經(jīng)濟(jì)適用性，開具合理、科學(xué)、個(gè)體化的TPN處方，使其在使用過程中發(fā)揮出最佳的治療作用。營(yíng)養(yǎng)藥師應(yīng)積極與臨床醫(yī)師、護(hù)師溝通，通過宣教、科普或開展兒童營(yíng)養(yǎng)專項(xiàng)課程等形式給予臨床醫(yī)師或護(hù)師更專業(yè)、實(shí)用及適用的建議，積極參與營(yíng)養(yǎng)會(huì)診，通過患者的臨床診斷、檢查指標(biāo)及病情變化情況，在TPN使用的同時(shí)加強(qiáng)TPN處方的審核工作，依托靜脈用藥調(diào)配中心的無菌環(huán)境，保障患兒的用藥安全。