黃小娟，林超，劉斌，劉東，張華

(西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，四川瀘州 646000)

先天性心臟病(congenital heart disease，CHD)是兒童常見的心臟病，易反復(fù)發(fā)生呼吸道感染、肺部水腫、心功能不全，嚴(yán)重影響生長發(fā)育，特別是出現(xiàn)嚴(yán)重下呼吸道感染時，易合并心力衰竭、肺動脈高壓等，病死率較高[1]。隨著抗菌藥物的廣泛使用、抗菌譜的變遷及細菌耐藥的出現(xiàn)，臨床上二重感染率明顯升高，故對CHD合并肺部感染的患兒，根據(jù)痰培養(yǎng)及藥敏試驗結(jié)果合理選擇藥品具有重要意義。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院兒科2014年1月至2018年8月收治住院的CHD合并肺部感染患兒共372例，患兒入院后經(jīng)體格檢查、心臟彩超、胸片或胸部CT確診[2]。其中，男197例，女175例，年齡(1.5±0.5)歲；房間隔缺損102例，室間隔缺損111例，動脈導(dǎo)管未閉(PDA)83例，法洛四聯(lián)征18例，肺動脈瓣狹窄15例，大動脈轉(zhuǎn)位8例；合并2種及以上心臟畸形35例，包括房間隔缺損合并室間隔缺損7例，房間隔缺損合并PDA 5例，室間隔缺損合并PDA 6例，房間隔缺損、室間隔缺損合并PDA 8例，房間隔缺損合并肺動脈瓣狹窄3例，室間隔缺損合并大動脈轉(zhuǎn)位4例，房間隔缺損、室間隔缺損合并大動脈轉(zhuǎn)位 2例。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)新生兒或年齡>14歲；(2)未完成痰培養(yǎng)檢測或標(biāo)本不合格。

1.2 方法

患兒入院后于應(yīng)用抗菌藥物前，經(jīng)嚴(yán)格口腔及鼻咽部清潔后，用一次性無菌吸痰管吸取氣管深部痰液，密閉后立即送我院檢驗科微生物室行細菌培養(yǎng)和藥敏試驗。采用德國西門子全自動細菌鑒定及藥敏分析儀行細菌鑒定及藥敏試驗。我院檢驗科行痰培養(yǎng)檢查，主要依據(jù)鏡下細菌數(shù)量結(jié)合血常規(guī)、降鈣素原(PCT)等相關(guān)檢查結(jié)果及臨床癥狀、體征綜合判斷：若患兒臨床癥狀及體征較重，感染指標(biāo)水平較高，所培養(yǎng)檢出細菌為病原菌；反之，則可能為污染及定植菌。對于多重感染，統(tǒng)計毒力較強的病原菌。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 患兒病原菌分布情況

372例患兒中，痰培養(yǎng)細菌陽性181例，陽性率48.7%；共檢出病原菌27種，包括G-菌16種、G+菌 6種、真菌5種。G-菌主要是大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、陰溝腸桿菌等，G+菌主要是金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌、乙型溶血性鏈球菌等，真菌主要是白色念珠菌、熱帶念珠菌、光滑念珠菌等。見表1。

表1 181例痰培養(yǎng)陽性患兒病原菌分布情況

2.2 主要病原菌藥敏試驗結(jié)果

藥敏試驗提示主要病原菌對碳青霉烯類、第三代頭孢菌素、氟喹諾酮類敏感性較高，對青霉素類、第一代頭孢菌素及第二代頭孢菌素敏感性較低。金黃色葡萄球菌對萬古霉素、利奈唑胺、第三代頭孢菌素、喹諾酮類敏感，對青霉素的耐藥率較高。見表2。

表2 主要病原菌藥敏試驗結(jié)果

3 討論

CHD已成為嬰幼兒死亡的重要原因，而合并肺炎易并發(fā)心功能衰竭，是導(dǎo)致小兒CHD死亡的主要原因[3-5]。CHD合并肺部感染的治療關(guān)鍵是抗菌藥物的合理應(yīng)用，而痰培養(yǎng)是指導(dǎo)臨床合理用藥的重要依據(jù)。本研究顯示，CHD合并肺部感染患兒痰培養(yǎng)陽性率(48.7%)低于其他報道[6-8]，可能與患兒院外使用過抗菌藥物治療、地域差異及病原菌變異等有關(guān)。

本研究結(jié)果顯示，大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌及肺炎鏈球菌對碳青霉烯類、第三代頭孢菌素、喹諾酮類較敏感，對第一代頭孢菌素、第二代頭孢菌素及青霉素類敏感性較低，甚至耐藥。碳青霉烯類抗菌譜廣、價格昂貴、長期大劑量應(yīng)用可使細菌不同程度耐藥，在臨床診療中不推薦作為首選；喹諾酮類可能引起兒童關(guān)節(jié)軟骨病變，不推薦作為兒童一線用藥，但在一定條件下，如嚴(yán)重感染、多重耐藥感染、耐碳青霉烯類腸桿菌感染等可酌情使用[9-13]。因此，CHD合并肺部感染患兒可首選第三代頭孢菌素，若臨床效果欠佳，可酌情使用碳青霉烯類抗菌藥物，必要時可選用喹諾酮類。此外，金黃色葡萄球菌對萬古霉素、利奈唑胺、第三代頭孢菌素、喹諾酮類較敏感，對青霉素的耐藥率較高。但萬古霉素不僅價格昂貴，還對兒童可能產(chǎn)生皮疹、聽力損害、肝腎功能損害等嚴(yán)重不良反應(yīng)[14]。有Meta分析[15]顯示，利奈唑胺組的臨床治愈率高于萬古霉素組，且不良反應(yīng)發(fā)生率遠低于萬古霉素組，提示利奈唑胺臨床療效更優(yōu)及安全性更高。因此，若為金黃色葡萄球菌感染，可首選利奈唑胺。