熊飛龍，王軼峰，陳撼迪，李青，熊波

（江西省高安市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，江西 高安 330800）

在神經(jīng)重癥患者急救中，多需建立人工氣道，而氣管切開術(shù)是建立人工氣道的有效手段[1]。經(jīng)皮氣管切開術(shù)應(yīng)用到Seldinger血管穿刺技術(shù)原理，具有創(chuàng)傷小、操作方便、所用時(shí)間少等優(yōu)勢(shì)，在重癥患者搶救中應(yīng)用廣泛[2]。本研究以70例神經(jīng)重癥患者為研究對(duì)象，探究導(dǎo)絲擴(kuò)張鉗技術(shù)行經(jīng)皮微創(chuàng)氣管切開術(shù)在神經(jīng)重癥患者中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年8月至2020年8月本院收治的神經(jīng)重癥患者70例作為研究對(duì)象，根據(jù)治療方案不同分為兩組，每組35例。對(duì)照組男22例，女13例；年齡25～74歲，平均年齡（55.26±3.47）歲；卒中患者18例，腦出血患者13例，重癥顱腦損傷患者4例。觀察組男23例，女12例；年齡27～76歲，平均年齡（56.17±3.58）歲；卒中患者17例，腦出血患者12例，重癥顱腦損傷患者6例。兩組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：具有行氣管切開術(shù)指征；簽署知情同意書；本研究獲得本院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在癲癇或精神疾??；存在肝、腎功能障礙。

1.2 方法 對(duì)照組患者急救期間行傳統(tǒng)經(jīng)皮氣管切開術(shù)治療，取仰臥位，頭部后仰，常規(guī)消毒處理鋪巾。應(yīng)用濃度為1%的利多卡因進(jìn)行浸潤麻醉，于環(huán)狀軟骨與胸骨上窩做切口，逐層分離皮膚與皮下組織到頸前肌群，顯露氣管前壁，切開氣管軟骨撐開氣管前壁，置入氣管導(dǎo)管。吸出氣管內(nèi)部痰液與血液，將氣管導(dǎo)管的固定帶系于患者頸部。

觀察組患者急救期間行導(dǎo)絲擴(kuò)張鉗技術(shù)行經(jīng)皮微創(chuàng)氣管切開術(shù)治療，取仰臥位，頭部后仰，常規(guī)消毒處理鋪巾。應(yīng)用濃度為1%的利多卡因進(jìn)行浸潤麻醉，于第1氣管環(huán)到第2氣管環(huán)正中部位做橫切口，切開皮膚。氣管插管退到環(huán)狀軟骨水平以上，應(yīng)用帶鞘穿刺針在切口正中對(duì)氣管穿刺。回抽穿刺針發(fā)現(xiàn)大量氣泡后退出穿刺針針芯，沿穿刺針鞘置入導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲置入軟組織擴(kuò)張器，促使軟組織擴(kuò)張器擴(kuò)張穿刺口，退出軟組織擴(kuò)張器，置入軟組織擴(kuò)張鉗，擴(kuò)張頸前軟組織與氣管前壁穿刺口，退出擴(kuò)張鉗置入氣管導(dǎo)管取出導(dǎo)絲，吸出氣管內(nèi)部痰液與血液，將氣管導(dǎo)管的固定帶系于患者頸部。

1.3 觀察指標(biāo) ①治療相關(guān)指標(biāo)：比較患者術(shù)中出血量、切口長度、手術(shù)時(shí)間。②安全性指標(biāo)：比較患者治療后切口出血與皮下氣腫及切口感染的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以“”表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療相關(guān)指標(biāo)比較 觀察組術(shù)中出血量少于對(duì)照組，觀察組切口長度、手術(shù)時(shí)間均短于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者治療相關(guān)指標(biāo)比較（±s）Table 1 Comparison of treatment-related indicators between the two groups of patients(±s)

表1 兩組患者治療相關(guān)指標(biāo)比較（±s）Table 1 Comparison of treatment-related indicators between the two groups of patients(±s)

組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)35 35術(shù)中出血量（mL）7.42±2.45 15.24±2.68 12.741＜0.01切口長度（cm）2.16±0.58 4.97±0.47 22.269＜0.01手術(shù)時(shí)間（min）10.24±3.68 23.35±4.58 13.201＜0.01

2.2 兩組患者安全性指標(biāo)比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者安全性指標(biāo)比較[n（%）]Table 2 Comparison of safety indicators between the two groups of patients[n(%)]

3 討論

神經(jīng)重癥患者發(fā)病后易發(fā)生意識(shí)障礙后昏迷，多數(shù)患者基于嘔吐物或血液等阻塞呼吸道而引發(fā)通氣障礙，導(dǎo)致腦組織缺氧[3]，該情況發(fā)生后會(huì)加重腦水腫程度及原發(fā)病癥，影響治療效果及預(yù)后[4]。因此，對(duì)于神經(jīng)重癥患者需快速建立人工氣道[5]。人工氣道建立有助于提升危重患者搶救及治愈的成功率，但建立后吸入會(huì)繞開具有濕潤功能的鼻腔與上呼吸道，造成下呼吸道失水，導(dǎo)致排痰不暢等問題，進(jìn)一步增加肺部感染并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。神經(jīng)重癥患者治療期間對(duì)氣管切開術(shù)的應(yīng)用較為廣泛，其價(jià)值主要在于減少人工氣道長度進(jìn)而節(jié)省呼吸功，便于吸痰與氣道管理[6]。經(jīng)皮氣管切開術(shù)是對(duì)相關(guān)技術(shù)優(yōu)化后出現(xiàn)的新型氣管切開手段，具有切口小、術(shù)后愈合快、操作方便等諸多優(yōu)勢(shì)。應(yīng)用經(jīng)皮氣管切開術(shù)治療，前提是明確適應(yīng)證選擇病例，包括呼吸道梗阻與氣管支氣管分泌物清除需求患者、長時(shí)間機(jī)械通氣治療患者等[7]。術(shù)前結(jié)合患者咳嗽反應(yīng)等情況，給予適當(dāng)鎮(zhèn)靜藥物，避免手術(shù)期間出現(xiàn)大出血。手術(shù)治療期間，關(guān)鍵在于套管針穿刺氣管與送入導(dǎo)絲，要求經(jīng)正中穿刺同時(shí)證實(shí)穿刺套管進(jìn)入氣管內(nèi)后可置入導(dǎo)絲[8]。導(dǎo)絲的彎曲側(cè)朝向下肢，若出現(xiàn)氣管套管沿導(dǎo)絲插入困難，需及時(shí)明確具體原因，不能強(qiáng)行插入，避免造成氣管或鄰近組織損傷。在臨床實(shí)踐中出現(xiàn)以上情況的主要原因?yàn)?，?dǎo)絲進(jìn)入氣管后向喉部走行，在氣管套管沿導(dǎo)絲插入氣管受阻后，若強(qiáng)行插入會(huì)導(dǎo)致導(dǎo)絲彎折進(jìn)而無法順利拔出，若出現(xiàn)此情況應(yīng)退出氣管套管，調(diào)整方向后繼續(xù)插入[9]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)中出血量少于對(duì)照組，觀察組切口長度、手術(shù)時(shí)間均短于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。表明，與傳統(tǒng)切管切開術(shù)比較，應(yīng)用導(dǎo)絲擴(kuò)張鉗技術(shù)行經(jīng)皮微創(chuàng)氣管切開術(shù)可有效縮短治療時(shí)間，同時(shí)減少術(shù)中出血量，有助于術(shù)后早期恢復(fù)。傳統(tǒng)氣管切開術(shù)建立人工氣道的操作較為復(fù)雜，需較長時(shí)間完成，可能會(huì)延誤最佳急救時(shí)間。除此之外，傳統(tǒng)氣管切開術(shù)建立人工氣道切口較大，手術(shù)期間出血量較多，術(shù)后可能會(huì)發(fā)生感染等并發(fā)癥，不利于患者康復(fù)。本研究結(jié)果顯示，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。提示，應(yīng)用導(dǎo)絲擴(kuò)張鉗技術(shù)行經(jīng)皮微創(chuàng)氣管切開術(shù)建立人工氣道的安全性更高，基于切口小術(shù)中出血量較低，有效降低了切口感染等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。氣管導(dǎo)管與切口周圍組織接觸緊密，可有效避免在氣管前壁軟組織空腔內(nèi)聚集痰液，進(jìn)一步降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。在手術(shù)實(shí)踐中，需預(yù)先明確患者氣管解剖位置與穿刺部位是否發(fā)生感染，避免出現(xiàn)穿刺失誤情況。另外，手術(shù)前必須確?；颊叱浞钟行樽恚瑫r(shí)，還需固定好氣管導(dǎo)管，避免基于患者躁動(dòng)不安而出現(xiàn)手術(shù)器械損傷切口周圍組織。神經(jīng)重癥患者人工氣道建立后，可能發(fā)生窒息、肺部感染、低氧血癥、氣道黏膜損傷、心律失常等問題，威脅患者健康。分析其原因?yàn)?，人工氣道建立后，患者的呼吸模式等?huì)發(fā)生轉(zhuǎn)變，將會(huì)弱化人體內(nèi)自由的濕化與過濾等功能，因此，對(duì)外部進(jìn)入鼻腔或口腔的空氣不能進(jìn)行過濾與加濕處理，易使患者的呼吸道水分大量丟失，造成呼吸黏膜干燥，引發(fā)呼吸道感染等并發(fā)癥?；诖?，在人工氣道建立后對(duì)其給予濕化處理。應(yīng)用氧氣射流霧化吸入濕化氣道，基于氧氣霧化吸入所形成的霧化水分較低，進(jìn)入呼吸道的藥物成分多附著在呼吸道黏膜上發(fā)揮作用，可控制呼吸困難與缺氧情況的發(fā)生。

為控制感染等并發(fā)癥，置入導(dǎo)管時(shí)需嚴(yán)格遵循無菌操作原則，并應(yīng)用隔離措施。醫(yī)生的熟練操作能避免反復(fù)穿刺，進(jìn)而降低感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。做好術(shù)后導(dǎo)管護(hù)理工作，避免輸液與測(cè)中心靜脈壓操作污染導(dǎo)管接口，可應(yīng)用安爾碘消毒穿刺部位皮膚，同時(shí)更換無菌透明貼膜。必要情況下可應(yīng)用抗生素，早期給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持，控制內(nèi)源性感染[10]。導(dǎo)管留置時(shí)間較長，會(huì)增加感染風(fēng)險(xiǎn)，經(jīng)有效控制感染，盡量避免更換導(dǎo)管，可降低患者痛苦，同時(shí)減少經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

綜上所述，神經(jīng)重癥患者急救期間，應(yīng)用導(dǎo)絲擴(kuò)張鉗技術(shù)行經(jīng)皮微創(chuàng)氣管切開術(shù)創(chuàng)傷性較小、時(shí)間短、安全性高，值得臨床推廣應(yīng)用。