熊興勇，吳凡，余紅英

（江西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院骨科，江西 南昌 330006）

膝關節(jié)骨性關節(jié)炎是以膝關節(jié)軟骨退行性病理改變?yōu)?基礎特征的慢性關節(jié)疾病，常見于老年人，是老年人腿痛的重要原因。若未及時采取有效的治療措施，該病可引起關節(jié)活動受限、腫脹、畸形等，最終導致患者下肢負重困難，甚至肢體殘疾[1]。塞來昔布具有顯著的抗炎、鎮(zhèn)痛效果，臨床應用廣泛，常見于骨性關節(jié)炎治療[2]。但由于膝關節(jié)骨性關節(jié)炎會引起患者程度較深的疼痛感，加之患者年齡偏高，身體機能退化，免疫力及抵抗力均明顯下降，塞來昔布的作用受到限制，治療效果欠佳。而中藥奄包治療更能滿足高齡患者的心理及生理需求，在該病的臨床治療中逐漸受到重視。基于此，本研究旨在探討中藥奄包聯(lián)合塞來昔布改善老年膝關節(jié)骨性關節(jié)炎（濕熱痹阻型）患者關節(jié)疼痛的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年1月至2020年4月本院收治的老年膝關節(jié)骨性關節(jié)炎患者62例，以隨機數(shù)字表法分為兩組，各31例。對照組男16例，女15例；年齡61～83歲，平均（67.61±2.81）歲；病程2～11年，平均（5.42±2.02）年；發(fā)病肢體：左膝14例，右膝11例，雙膝6例。觀察組男17例，女14例；年齡61～84歲，平均（67.57±2.98）歲；病程2～10年，平均（5.45±2.01）年；發(fā)病肢體：左膝12例，右膝12例，雙膝7例。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

1.2 納入及排除標準 納入標準：①根據(jù)醫(yī)生體格檢查結果和影像學報告確診為膝關節(jié)骨性關節(jié)炎；②符合《膝骨關節(jié)炎中醫(yī)診療專家共識（2015年版）》[3]濕熱痹阻證標準；主癥：膝關節(jié)疼痛，焮紅灼熱，腫脹疼痛劇烈，得冷則舒，筋脈拘急，日輕夜重；次癥：煩躁氣悶、干渴、發(fā)熱、小便短黃；舌脈：舌質紅，舌苔呈黃膩或黃燥狀，脈滑數(shù)或弦數(shù)；③患者及家屬均知情并簽署知情同意書；④本研究經醫(yī)院倫理委員會批準。排除標準：①藥物過敏；②入組前1個月內進行過本病相關治療；③合并骨質疏松癥、風濕性關節(jié)炎等疾??；④伴有嚴重心腦血管疾??；⑤嚴重肝、腎功能不足；⑥患處有傷口、皮疹、炎癥或出血癥狀。

1.3 方法 兩組患者均給予膝關節(jié)骨性關節(jié)炎常規(guī)護理及基礎治療。為患者講解該病相關的基礎知識；對患者進行日常指導，敦促患者養(yǎng)成科學合理的生活習慣，重視對關節(jié)的保護，盡可能避免長時保持不良體位姿勢或進行長途奔走、爬山等使患者機體及膝關節(jié)過度疲乏的活動；可適當使用手杖、助步器等協(xié)助活動；定期組織膝關節(jié)周圍肌肉訓練，方式包括立位直腿抬高練習、坐位抱膝、肌力練習、負重及平衡練習等，參照患者個體情況控制鍛煉量，調整鍛煉強度。

1.3.1 對照組 對照組采用塞來昔布治療，口服塞來昔布膠囊（G.D.Searle LLC，國藥準字J20150067，規(guī)格：0.1 g），每次100 mg，每天2次。

1.3.2 觀察組 觀察組采用中藥奄包聯(lián)合塞來昔布治療，塞來昔布用藥方案同對照組，在此基礎上給予中藥四妙散奄包治療，組方：蒼術、川牛膝、黃柏、丹皮、威靈仙、赤芍、麥芽、防己、地龍、茯苓、忍冬藤各10 g，薏苡仁30 g。將四妙散置于布藥袋中加熱后熏蒸患膝，在患者能夠耐受的情況下進行外敷。治療過程中，要防止奄包燙傷，同時注意做好保暖措施，關注患者面色、出汗情況及疼痛、頭暈、胸悶等不良反應，一旦患者表現(xiàn)出嚴重不適，即刻終止治療。單次治療時間控制在40 min左右，每天2次。兩組均治療15 d。

1.4 觀察指標 ①臨床療效：參照《臨床疾病診斷與療效判斷標準》制定療效標準。治愈：關節(jié)功能基本恢復，膝關節(jié)疼痛、腫脹等癥狀、體征消失；好轉：關節(jié)功能明顯改善，膝關節(jié)疼痛、腫脹等癥狀、體征減輕；無效：關節(jié)功能狀態(tài)無明顯改善或惡化，膝關節(jié)疼痛、腫脹等癥狀、體征無明顯改善。治療有效率=（治愈+好轉）/本組總例數(shù)×100%。②視覺模擬評分法（VAS）評分：治療前及治療15 d后采用游動標尺法對患者進行疼痛強度VAS評分，參照標尺長度0～10 cm評估患者疼痛程度。測得標尺數(shù)值越大表明痛感越強烈。③奎森功能演算指數(shù)（Lequesne）評分：分別于治療前及治療15 d后以Lequesne評分評估兩組關節(jié)功能，包括膝關節(jié)休息痛、膝關節(jié)運動痛、壓痛、腫脹、晨僵、行走能力6項，前5項按嚴重程度由低到高計0～3分，最后一項行走能力計0～6分，使用單拐加1分，使用雙拐加2分?？偡?～23分，分數(shù)越高表明患者膝關節(jié)骨關節(jié)炎越嚴重。④血清學指標：分別于治療前及治療15 d后，采集患者空腹靜脈血5 mL，常規(guī)離心后得到血清樣本，測定基質金屬蛋白酶-3（MMP-3）、基質金屬蛋白酶抑制劑-1（TIMP-1）及腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平，測定方法采用酶聯(lián)免疫吸附法。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件，計數(shù)資料采用[n（%）]表示，采用χ2檢驗，等級資料采用Z檢驗；計量資料采用“”表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對樣本t檢驗；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較 觀察組治療總有效率為96.77%，高于對照組的74.19%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組臨床療效比較[n（%）]Table 1 Comparison of clinical efficacy between the two groups[n(%)]

2.2 兩組VAS評分比較 治療前，兩組VAS評分比較差異無統(tǒng)計學意義；治療15 d后，兩組VAS評分均低于治療前，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組VAS評分比較（±s，mm）Table 2 Comparison of VAS scores between the two groups(±s,mm)

表2 兩組VAS評分比較（±s，mm）Table 2 Comparison of VAS scores between the two groups(±s,mm)

組別對照組（n=31）觀察組（n=31）t值P值治療前65.73±13.25 65.58±14.02 0.043 0.966治療15 d后21.15±6.25 12.31±3.49 6.876 0.000 t值16.943 20.529 P值0.000 0.000

2.3 兩組Lequesne評分比較 治療前，兩組Lequesne評分比較差異無統(tǒng)計學意義；治療15 d后，兩組Lequesne評分均低于治療前，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組Lequesne評分比較（±s，分）Table 3 Comparison of Lequesne scores between the two groups(±s,scores)

表3 兩組Lequesne評分比較（±s，分）Table 3 Comparison of Lequesne scores between the two groups(±s,scores)

組別對照組（n=31）觀察組（n=31）t值P值治療前13.48±2.81 13.52±2.77 0.056 0.955治療15 d后7.54±1.21 5.13±0.95 8.722 0.000 t值10.810 15.952 P值0.000 0.000

2.4 兩組血清學指標比較 治療前，兩組血清學指標比較差異無統(tǒng)計學意義；治療15 d后，觀察組MMP-3、TIMP-1、TNFα水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組血清學指標比較（±s）Table 4 Comparison of serological indicators between the two groups(±s)

表4 兩組血清學指標比較（±s）Table 4 Comparison of serological indicators between the two groups(±s)

注：MMP-3，基質金屬蛋白酶-3；TIMP-1，基質金屬蛋白酶抑制劑-1；TNF-α，腫瘤壞死因子-α。與本組治療前比較，a P＜0.05

時間治療前治療15 d后組別對照組（n=31）觀察組（n=31）t值P值對照組（n=31）觀察組（n=31）t值P值MMP-3（ng/mL）95.37±17.28 96.13±16.94 0.175 0.862 56.73±14.22a 48.16±11.36a 2.622 0.011 TIMP-1（ng/mL）112.91±19.58 113.07±20.13 0.032 0.975 91.18±14.52a 82.83±13.81a 2.320 0.024 TNF-α（pg/mL）14.39±3.16 14.28±3.25 0.135 0.893 10.08±2.51a 7.22±2.47a 4.522 0.000

3 討論

膝關節(jié)骨性關節(jié)炎臨床治療方法多樣，西醫(yī)將減輕癥狀、延緩病變進程作為目的，治療以消炎鎮(zhèn)痛為主。而祖國醫(yī)學把該病納入“骨痹”“濕熱痹阻證”等范疇，認為該病是由過度勞累及濕熱邪氣等因素引起的，濕熱雜合進入人體，轉化為蘊熱，人在體內濕熱交蒸之下，關節(jié)處經絡痹阻，最終引發(fā)為膝關節(jié)骨性關節(jié)炎[4]。因此，中醫(yī)治療該病通常以清熱利濕、通絡鎮(zhèn)痛為重點。

基質金屬蛋白酶（MMPs）群體廣大，有眾多具有相似結構的成員，在關節(jié)滑膜、軟骨中均展現(xiàn)出高表達的特征，能夠通過對膠原、蛋白聚糖等的降解作用打破關節(jié)軟骨的完整狀態(tài)并使其抵抗外界應力的功能顯著減弱，與軟骨、肌腱、韌帶及骨骼等損傷具有較為緊密的聯(lián)系。MMP-3由巨噬細胞、中性粒細胞、軟骨細胞等分泌，具有較高的活性，作用底物廣泛，就膝關節(jié)骨性關節(jié)炎患者而言，MMP-3在軟骨細胞中具有突出的表達效果，能夠高度裂解蛋白多糖，還具有激活MMP-1，促進膠原病理性降解的作用，使患者膝關節(jié)軟骨腫脹，抵抗外界應力的能力減弱。隨著該病病情進展惡化，血清MMP-3水平出現(xiàn)明顯增高，并加重軟骨破壞，故其觀測對評估膝關節(jié)骨性關節(jié)炎患者病情及預后具有重要意義。而組織型金屬蛋白酶抑制劑（TIMPs）功能與MMPs相反，具有調節(jié)MMPs活性的重要作用。TIMP-1是調節(jié)組織局部MMPs活性的重要因素。TNF-α主要由活化的巨噬細胞、NK細胞及T淋巴細胞產生，在關節(jié)炎患者的關節(jié)骨液中具有較高的表達，與關節(jié)炎的發(fā)病有一定的相關性。因此，本研究通過檢測以上血清學指標觀察中藥奄包聯(lián)合塞來昔布治療老年膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的效果。

塞來昔布為非甾體類抗炎藥，具有抗炎鎮(zhèn)痛效果顯著、消化道反應小、不良反應小的優(yōu)勢，廣泛應用于骨關節(jié)炎的臨床治療中。同時作為具有高度選擇性的環(huán)氧合酶抑制劑，塞來昔布能夠抑制參與膝關節(jié)骨性關節(jié)炎炎性反應的因子生成，從而起到緩解病情，改善關節(jié)功能及血清學指標的效果[5-6]。而四妙散是經典中藥方劑，其方中薏苡仁可健脾利濕、清熱除痹；蒼術屬化濕藥，可祛濕散寒、保護脾臟；黃柏可清熱燥濕、瀉火除蒸；川牛膝能夠散瘀止痛、有利于關節(jié)功能的改善；威靈仙、防己可除濕通絡、祛風止痛；丹皮、赤芍具有較好的清熱、散瘀效果，可有效減輕患者疼痛感；茯苓可利水滲濕，與麥芽均有較好的健脾功效，能夠調節(jié)諸藥，避免用藥引起消化道不良反應；地龍、忍冬藤具有清熱、通絡的效果。而現(xiàn)代藥理當中，薏苡仁、丹皮可增強患者機體免疫功能，其中薏苡仁還具有抑制骨骼肌收縮的作用，且抗炎效果顯著；黃柏具有一定的解熱和抗炎作用；威靈仙、防己具有良好的鎮(zhèn)痛作用；地龍具有解熱、鎮(zhèn)靜作用[7-8]。諸藥合用效果顯著，有利于改善患者關節(jié)疼痛癥狀，減輕炎性反應。同時以中藥奄包的形式治療操作方便，治療過程較為舒適，患者依從性較高，有利于進一步提升治療效果。本研究結果顯示，觀察組臨床治療總有效率為96.77%，高于對照組的74.19%；治療15 d后，觀察組VAS評分、Lequesne評分均低于對照組，且血清MMP-3、TIMP-1、TNF-α水平低于對照組，表明中藥奄包聯(lián)合塞來昔布治療可改善患者病情，減輕疼痛，提高治療效果。

綜上所述，老年膝關節(jié)骨性關節(jié)炎（濕熱痹阻型）患者采用中藥奄包聯(lián)合塞來昔布治療的效果較為顯著，可減輕疼痛，降低膝關節(jié)骨性關節(jié)炎Lequesne評分，改善血清學指標。