葉世陽

（江西省萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，江西 萍鄉(xiāng) 337000）

雙額腦挫裂傷屬于特殊閉合性路腦損傷，多由交通事故、高空墜落等原因?qū)е拢R床主要表現(xiàn)為輕度障礙、頭痛，但可因遲發(fā)性腦內(nèi)血腫、腦水腫等原因出現(xiàn)顱內(nèi)壓惡性升高[1]。部分雙額腦挫裂傷患者病情進展較為迅速，短時間內(nèi)由意識清晰發(fā)展至意識喪失，甚至停止呼吸，危及生命，故需及時采取有效的手術(shù)方式進行治療[2]。大骨瓣開顱手術(shù)可有效降低顱內(nèi)壓、控制病情發(fā)展，其中無骨橋雙額開顱大骨瓣減壓術(shù)對于雙額腦挫裂傷治療的視野較大，可有效降低顱內(nèi)壓，但其關(guān)于患者的預(yù)后還有待進一步研究[3]。鑒于此，本研究旨在探討無骨橋雙額開顱大骨瓣減壓術(shù)對雙額腦挫裂傷患者的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年2月至2019年2月于本院就診的雙額腦挫裂傷患者60例，采用隨機數(shù)字表法分為兩組，各30例。對照組男18例，女12例；年齡28～44歲，平均年齡（37.46±4.74）歲；致傷原因：車禍20例，墜落6例，其他4例。觀察組男16例，女14例；年齡27～42歲，平均年齡（37.23±4.48）歲；致傷原因：車禍18例，墜落7例，其他5例。兩組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會審核批準。

1.2 納入及排除標準 納入標準：①均經(jīng)CT檢查確診；②具有手術(shù)指征；③患者及家屬均知情且簽署知情同意書。排除標準：①伴有心、肝、腎功能障礙者；②合并惡性腫瘤者；③凝血功能障礙者。

1.3 方法

1.3.1 對照組 對照組采用雙側(cè)去大骨瓣減壓術(shù)：于耳前1 cm向上直至頂結(jié)節(jié)處，向內(nèi)上轉(zhuǎn)至中線旁約2 cm，平行向前，直至額部發(fā)際前方，做手術(shù)切口，骨窗面積為15 cm×12 cm，其后至乳突前房，前至額極，下至顴弓上緣，將挫裂壞死的組織及血腫徹底清除，去除骨瓣，術(shù)后6～8 h復查，如對側(cè)出現(xiàn)遲發(fā)性顱內(nèi)血腫、腦腫脹，再次進行對側(cè)開顱去骨瓣減壓術(shù)。

1.3.2 觀察組 觀察組采用無骨橋雙額開顱大骨瓣減壓術(shù)：取仰臥位，頭居正中，抬高15°～30°，從兩側(cè)經(jīng)翼點至顴弓根、耳屏前呈冠狀切開，向側(cè)后方翻顳肌，對雙側(cè)顳部進行鉆孔，對顳骨鱗部行顳肌下減壓，雙額骨瓣開顱，骨窗下緣至眉弓上緣，下緣緊鄰皮緣，中間不留骨橋，取下整塊骨瓣，橫行切開硬腦膜，結(jié)扎上矢狀竇，剪開大腦鐮，剪開硬膜范圍與骨窗大小接近。打開側(cè)裂池蛛網(wǎng)膜，減壓，檢查并徹底清除失活組織及血腫，止血，人工腦膜直接縫合或減張縫合硬腦膜，留置引流管。

1.4 觀察指標 ①比較兩組術(shù)后第3、7天的顱內(nèi)壓水平，采用經(jīng)顱超聲多普勒進行測定。②比較兩組患者術(shù)前及術(shù)后14 d的昏迷程度，采用Glasgow昏迷評分量表（GCS）[4]：按睜眼反應(yīng)（1～4分）、言語反應(yīng)（1～5分）、運動反應(yīng)（1～6分）分別記分。③術(shù)后隨訪1年，比較兩組預(yù)后情況，采用格拉斯哥預(yù)后量表（GOS）[5]評估，包括死亡、植物生存、重度殘疾、輕度殘疾、恢復良好，分別記1、2、3、4、5分。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料[n（%）]表示，等級資料采用Z檢驗，計量資料以“”表示，組內(nèi)采用配對樣本t檢驗，組間采用獨立樣本t檢驗，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組顱內(nèi)壓比較 術(shù)后3 d、7 d時，觀察組顱內(nèi)壓水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組顱內(nèi)壓比較（±s，mmHg）Table 1 Comparison of intracranial pressure between the two groups(±s,mmHg)

表1 兩組顱內(nèi)壓比較（±s，mmHg）Table 1 Comparison of intracranial pressure between the two groups(±s,mmHg)

組別對照組（n=30）觀察組（n=30）t值P值術(shù)后3 d 17.21±2.65 13.21±3.43 5.055 0.000術(shù)后7 d 16.68±2.47 10.53±2.45 9.682 0.000

2.2 兩組昏迷程度比較 術(shù)前，兩組GCS評分比較差異無統(tǒng)計學意義；術(shù)后，兩組GCS評分均高于術(shù)前，且觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組GCS評分比較（±s，分）Table 2 Comparison of GCS scores between the two groups(±s,scores)

表2 兩組GCS評分比較（±s，分）Table 2 Comparison of GCS scores between the two groups(±s,scores)

組別對照組（n=30）觀察組（n=30）t值P值術(shù)前5.78±2.36 5.68±2.35 0.165 0.870術(shù)后8.53±2.02 11.54±2.38 5.281 0.000 t值4.849 9.596 P值0.000 0.000

2.3 兩組預(yù)后比較 術(shù)后隨訪1年，觀察組GOS分級優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組GOS分級比較[n（%）]Table 3 Comparison of GOS classification between the two groups[n(%)]

3 討論

雙額腦挫裂傷是顱腦損傷中較為特殊的類型，其病情變化較快，具有較高的致殘、致死率[6]。雙額腦挫裂傷易引起彌漫性腦腫脹，導致顱內(nèi)壓升高，發(fā)生腦中心疝。并由于額葉腦挫裂傷為功能區(qū)損傷，患者早期的意識障礙損傷較輕，隨著血腫、水腫的范圍擴大，病情發(fā)展，可突然惡化。因此，臨床醫(yī)生應(yīng)對患者做出正確診斷，及時進行手術(shù)治療，降低顱內(nèi)壓。相關(guān)研究指出，雙額腦挫裂傷患者的手術(shù)適應(yīng)證應(yīng)放寬，如CT顯示雙額葉有明顯占位效應(yīng)，有四疊體池、鞍上池、環(huán)池等受壓征象，應(yīng)立即進行手術(shù)，如患者意識障礙進行性加重，通常手術(shù)效果不佳[7]。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后3 d、7 d時，觀察組顱內(nèi)壓水平均低于對照組，術(shù)后GCS評分高于對照組，且術(shù)后隨訪1年，觀察組GOS分級優(yōu)于對照組，表明采用無骨橋雙額開顱大骨瓣減壓術(shù)治療可降低雙額腦挫裂傷患者顱內(nèi)壓，改善昏迷程度，預(yù)后良好。雙側(cè)去大骨瓣減壓術(shù)，一次手術(shù)僅對單側(cè)實施手術(shù)，術(shù)后仍存在大片腦梗死、環(huán)池閉塞受壓、減壓窗腦膨出及腦水腫等癥狀，無法有效消除顱內(nèi)的分腔壓力，預(yù)后較差。無骨橋雙額開顱大骨瓣減壓術(shù)的視野較為寬闊，能直視下清除雙側(cè)額葉及中顱窩內(nèi)血腫，達到充分減壓的目的；且可實現(xiàn)雙側(cè)去骨瓣，有效擴大顱腔，增加腦組織代償空間，延緩顱內(nèi)壓升高[8]。在短時間內(nèi)消除患者的腦疝、腦受壓等癥狀，控制病情發(fā)展，減少遲發(fā)性腦血腫導致的顱腦損傷發(fā)生；同時雙側(cè)去骨瓣中平衡雙側(cè)減壓，避免單側(cè)開顱再行手術(shù)導致腦中線擺動所造成的損傷；術(shù)中上矢狀竇結(jié)扎后，剪開大腦鐮，可有效對腦膨脹外出時受到限制，進而對中線聯(lián)合結(jié)構(gòu)的嵌壓損傷進行有效預(yù)防。薛俊鋒等[9]研究指出，采用冠狀切口雙額開顱大骨瓣減壓術(shù)可有效改善患者的預(yù)后，與本研究結(jié)果一致。但臨床對于雙額腦挫傷患者，不能依靠顱內(nèi)血腫大小、中線結(jié)構(gòu)是否移位、意識深淺等確定手術(shù)方案，應(yīng)根據(jù)手術(shù)適應(yīng)證較早的實施手術(shù)[10]。鑒于本研究樣本量有限，隨訪時間較短，后期應(yīng)加大樣本量延長隨訪時間，進一步分析無骨橋雙額開顱大骨瓣減壓術(shù)對雙額腦挫裂上的效果。

綜上所述，無骨橋雙額開顱大骨瓣減壓術(shù)可降低雙額腦挫裂傷患者顱內(nèi)壓，改善其昏迷程度，預(yù)后良好。