陳燕 和優(yōu)娟 王飛飛 牛晶

空軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院麻醉科，陜西 西安 710038)

麻醉干預(yù)為外科手術(shù)順利開展的重要基礎(chǔ)與必要前提。以往針對(duì)結(jié)直腸癌根治術(shù)患者的麻醉，多采取全身麻醉方案，雖能夠保證適當(dāng)?shù)穆樽砩疃?，基本滿足臨床手術(shù)開展需要，但給藥劑量大，患者術(shù)后安全性難以令人滿意[1]。近年來，有研究[2]表示，在全麻基礎(chǔ)上加用超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯聯(lián)合麻醉，可使鎮(zhèn)痛效果疊加，產(chǎn)生更為顯著的鎮(zhèn)痛效果。同時(shí)，該聯(lián)合麻醉方案能夠有效支配腹部腹壁神經(jīng)，產(chǎn)生阻滯作用，麻醉表現(xiàn)突出，給藥安全性高，現(xiàn)已成為結(jié)直腸癌根治術(shù)患者的主流麻醉手段[3]。本文旨在觀察超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯聯(lián)合全身麻醉在腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)中的療效及安全性。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年1—12月于我院接受腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)治療的患者80例，基于不同麻醉方式進(jìn)行分組，取其中40例入對(duì)照組，年齡47～71歲，平均(63.09±6.85)歲；病程3～11個(gè)月，平均(6.03±1.37)個(gè)月。另40例入實(shí)驗(yàn)組，年齡45～70歲，平均(62.97±6.63)歲；病程4～12個(gè)月，平均(6.07±1.39)個(gè)月。納入標(biāo)準(zhǔn)：確診結(jié)直腸癌[4]；成年患者；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；耐受相應(yīng)治療；有手術(shù)指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：病案資料缺失；合并其他嚴(yán)重臟器疾??；出血傾向或凝血功能障礙；嚴(yán)重全身性感染；妊娠、哺乳期女性。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法 對(duì)照組：予以全麻，麻醉誘導(dǎo)選擇靜注咪達(dá)唑侖(企業(yè)：江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司；國(guó)藥準(zhǔn)字：H20031071)0.05～0.1 mg/kg+丙泊酚(企業(yè)：北京費(fèi)森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司；國(guó)藥準(zhǔn)字：J20160089)1.5～2.5 mg/kg+順式阿曲庫銨(企業(yè)：上藥東英(江蘇)藥業(yè)股份有限公司；國(guó)藥準(zhǔn)字：H200060927)0.15 mg/kg+舒芬太尼(企業(yè)：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司；國(guó)藥準(zhǔn)字：H20054256)0.1～0.5 μg/kg；氣管插管機(jī)械通氣，術(shù)中麻醉維持選擇瑞芬太尼0.1～0.2 μg/(kg·min)+丙泊酚4～5 mg/(kg·h)。實(shí)驗(yàn)組：超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯選擇6～13MHz探頭置于患側(cè)髂脊與肋緣下連接中點(diǎn)，軸位掃描腋中線，并尋及腹橫肌平面，利用平面內(nèi)技術(shù)穿刺至腹橫肌平面內(nèi)，無阻力且回吸無血后，慢慢推注0.25%羅哌卡因(企業(yè)：Aspen Pharmacare Australia Pty Ltd；國(guó)藥準(zhǔn)字：H20140763)20～25 mL，后行全麻，方法同上；在預(yù)計(jì)手術(shù)完成的前0.5 h，停止一切麻醉藥物供應(yīng)；待患者入麻醉恢復(fù)室，啟用鎮(zhèn)痛泵。建立生命體征監(jiān)護(hù)，待患者意識(shí)清楚后拔管并繼續(xù)觀察0.5 h。

1.3觀察指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)兩組患者手術(shù)不同時(shí)段的心率及平均動(dòng)脈壓水平，注：T0為麻醉前，T1為切皮時(shí)，T2為病灶切除時(shí)，T3為術(shù)畢；兩組患者瑞芬太尼與丙泊酚的用藥劑量情況；兩組患者呼醒時(shí)間、完全清醒時(shí)間及移除氣管時(shí)間。疼痛采用視覺模擬評(píng)分法(VAS)[5]評(píng)估。安全性包括嗜睡、頭昏、嘔吐、惡心。

2 結(jié) 果

2.1兩組手術(shù)不同時(shí)段下的心率及平均動(dòng)脈壓比較 兩組T0時(shí)心率及平均動(dòng)脈壓比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；實(shí)驗(yàn)組T1、T2、T3時(shí)的心率及平均動(dòng)脈壓均低于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組手術(shù)不同時(shí)段下的心率及平均動(dòng)脈壓比較

2.2兩組用藥劑量與蘇醒指標(biāo)比較 實(shí)驗(yàn)組用藥劑量與蘇醒指標(biāo)值均小于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組用藥劑量與蘇醒指標(biāo)比較

2.3兩組VAS評(píng)分比較 兩組T0時(shí)VAS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；實(shí)驗(yàn)組術(shù)后2、6、12、24、48 h的VAS評(píng)分均小于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組VAS評(píng)分比較分]

2.4兩組安全性比較 實(shí)驗(yàn)組患者嗜睡1例，頭昏1例，嘔吐1例，惡心2例，不良反應(yīng)發(fā)生率達(dá)12.50%；對(duì)照組患者嗜睡1例，頭昏1例，嘔吐2例，惡心2例不良反應(yīng)發(fā)生率達(dá)15.00%。兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.264，P=0.608)。

3 討 論

腹橫肌平面擁有支配腹部腹壁的神經(jīng)，位于腹橫肌與腹內(nèi)斜肌間。在影像學(xué)干預(yù)下，獲得可視性，將局麻藥物注入腹橫肌，可對(duì)此處神經(jīng)發(fā)揮有效阻滯作用，對(duì)腹部產(chǎn)生良好麻醉效果；與全身麻醉并用，可使麻醉升效[6]。羅哌卡因具備阻斷神經(jīng)興奮及傳導(dǎo)的作用，能夠?qū)崿F(xiàn)對(duì)神經(jīng)細(xì)胞鈉離子通道的有效抑制，超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯，保證麻醉給藥的準(zhǔn)確性[7]。本文結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組VAS評(píng)分、心率及平均動(dòng)脈壓整體水平佳于對(duì)照組。提示在全麻基礎(chǔ)上加以超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯麻醉，腹橫肌精準(zhǔn)給藥，對(duì)其中支配腹部腹壁的神經(jīng)產(chǎn)生有效阻滯，阻礙腹部手術(shù)區(qū)域疼痛傳導(dǎo)通路傳入低級(jí)交感中樞，并有效緩解各項(xiàng)手術(shù)操作帶來的疼痛應(yīng)激；聯(lián)合全麻，在保障患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的同時(shí)，使麻醉效果升效[8]。

同時(shí)本文結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組瑞芬太尼、丙泊酚給藥劑量與患者呼醒時(shí)間、完全清醒時(shí)間及移除氣管時(shí)間均優(yōu)于對(duì)照組。提示超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯技術(shù)的應(yīng)用，能夠有效降低全麻藥物的給藥劑量，并獲得理想麻醉效果。同時(shí)因?yàn)槁?lián)合給藥產(chǎn)生的麻醉效果疊加，提高患者鎮(zhèn)痛效果，令瑞芬太尼、丙泊酚需求劑量下調(diào)，也能夠減少上述藥物對(duì)患者腦部的抑制，患者術(shù)后更易轉(zhuǎn)醒。本文結(jié)果還顯示，實(shí)驗(yàn)組不良反應(yīng)發(fā)生率并未因超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯麻醉方案的加用而顯著提升，思考這可能與聯(lián)合麻醉下，患者全麻藥物劑量的下調(diào)有關(guān)。

綜上所述，在腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)中采取全麻聯(lián)合超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯技術(shù)，能夠進(jìn)一步提升麻醉效果，安全性好。