田菲 孫樹凱 樊健敏

1.西安灞橋紡織醫(yī)院超聲診斷科，陜西 西安 701138；2.西安唐都醫(yī)院神經(jīng)外科，陜西 西安 701138；3.陜西省中醫(yī)醫(yī)院B超室，陜西 西安 710003)

傳統(tǒng)鎖骨下靜脈穿刺多采用的是盲穿法，穿刺置管難度大，一次穿刺成功率低，且對于小兒、肥胖及合并低血壓等患者置管效果不佳，容易引起血腫、氣胸等并發(fā)癥的發(fā)生。隨著現(xiàn)代醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)的進(jìn)步，超聲成像技術(shù)在中心靜脈置管中得以應(yīng)用，在超聲引導(dǎo)下，可以清晰觀察到穿刺針刺入鎖骨靜脈，顯示出血管及周圍組織情況[1]，避免對周圍組織的損傷，安全性高。本文旨在觀察超聲引導(dǎo)下行鎖骨下靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管的臨床效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年1月至2019年12月行中心靜脈導(dǎo)管置入患者214例，隨機(jī)分為觀察組與對照組，各107例。觀察組男56例，女51例；年齡20～87歲，平均(53.63±4.72)歲；BMI平均(21.26±3.15)kg/m2。對照組男55例，女52例；年齡21～86歲，平均(53.57±4.59)歲；BMI平均(21.30±3.21)kg/m2。納入標(biāo)準(zhǔn)[2]：所有患者均接受血常規(guī)、心電圖以及胸片等檢查，排除靜脈穿刺置管禁忌癥；臨床資料完善；患者簽訂知情同意書，征得醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)[3]：臨床診斷確診為心肝腎功能疾病患者；精神科疾病患者或存在精神障礙；預(yù)計(jì)生存期≤3個(gè)月；存在語言交流溝通障礙、聽力障礙以及無法配合研究者；存在穿刺置管禁忌癥或不耐受患者；合并凝血功能障礙患者；合并穿刺部位感染或皮膚嚴(yán)重受損患者；妊娠期及哺乳期婦女。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法 對照組采用傳統(tǒng)解剖標(biāo)志點(diǎn)盲探穿刺：患者上肢下垂略外展，鎖骨前伸，鎖肋間隙張開；選擇距離鎖骨下方1 cm位置、鎖骨中、外1/3交界處進(jìn)針，自頭端向鎖骨胸骨端后上緣針刺，在擴(kuò)張器作用下擴(kuò)皮將導(dǎo)管置入，留管深度以12～15 cm為宜；回抽見血給予2 mL肝素鹽水注入，并采用肝素帽對導(dǎo)管末端封管；縫合導(dǎo)管外翼小孔與皮膚，并給予3M敷料覆蓋。 觀察組給予超聲引導(dǎo)下行鎖骨下靜脈穿刺：恩普EMP-860便攜式超聲診斷儀(廣州市科洋醫(yī)療設(shè)備有限公司)，中心靜脈導(dǎo)管購自上海涵飛醫(yī)療器械有限公司；患者保持去枕平臥位，將肩部墊高，頭部向左側(cè)偏；超聲探頭設(shè)置為10 MHz、38 mm，探查鎖骨下靜脈，明確靜脈位置及走向，觀察靜脈寬度及血流情況，根據(jù)解剖是否發(fā)生變異明確穿刺點(diǎn)；選擇右側(cè)鎖骨中下方1 cm位置穿刺，給予常規(guī)消毒，并給予1%利多卡因(亞寶藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20066135)實(shí)施局部麻醉；對穿刺點(diǎn)與鎖骨下靜脈第2段距離予以測量；采用無菌護(hù)套對探頭予以包裹實(shí)施探查掃描；在鎖骨下緣放置探頭，與穿刺點(diǎn)內(nèi)側(cè)緊貼，聲束與鎖骨內(nèi)緣靠近，能夠?qū)㈡i骨下靜脈清晰顯示出來；經(jīng)過超聲引導(dǎo)刺入鎖骨下靜脈，確保針尖在靜脈內(nèi)，對針尖位置做出適當(dāng)?shù)恼{(diào)整，回血后將導(dǎo)絲置入，在鎖骨下靜脈內(nèi)送入導(dǎo)管；堅(jiān)持無菌操作的原則，在導(dǎo)管出口位置采集分泌物進(jìn)行送檢，并予以分離、培養(yǎng)。

1.3觀察指標(biāo) 比較兩組患者穿刺成功時(shí)間、穿刺次數(shù)、穿刺成功率，隨訪患者感染發(fā)生情況及并發(fā)癥發(fā)生率[4]。

2 結(jié) 果

2.1穿刺成功時(shí)間及穿刺次數(shù) 觀察組穿刺成功時(shí)間(8.83±1.36)min，穿刺次數(shù)(29.03±3.14)次；對照組穿刺成功時(shí)間(13.29±1.27)min，穿刺次數(shù)(38.49±6.25)次。與對照組相比，觀察組患者穿刺成功時(shí)間短，穿刺次數(shù)少(t=8.912、5.257，P<0.05)。

2.2穿刺成功率 觀察組患者1次穿刺成功率及總成功率均高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組穿刺成功率比較[n(%)，n=107]

2.3感染發(fā)生率 觀察組患者感染率為2.80%(3/107)，低于對照組的9.35%(10/107)(χ2=4.013，P<0.05)

2.4并發(fā)癥發(fā)生率 觀察組患者出現(xiàn)氣胸1例、血腫1例，并發(fā)癥發(fā)生率1.87%；對照組患者出現(xiàn)氣胸4例、血腫3例、滲血3例、誤穿動(dòng)脈2例，并發(fā)癥發(fā)生率11.21%。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(χ2=7.643，P<0.05)。

3 討 論

中心靜脈導(dǎo)管穿刺置管是臨床常見的置管方式，其主要用于建立深靜脈通道，為患者提供靜脈化療、臨床補(bǔ)液等干預(yù)治療，常規(guī)穿刺位置包括股靜脈、頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈[5]。為降低護(hù)理難度、防止感染的發(fā)生，臨床在中心靜脈導(dǎo)管穿刺置管時(shí)多選擇的是鎖骨下靜脈。傳統(tǒng)解剖標(biāo)志點(diǎn)盲探穿刺原理簡單、操作簡單，但主要依賴的是患者體表解剖標(biāo)準(zhǔn)定為，若操作醫(yī)師未能掌握解剖結(jié)構(gòu)變化，極易造成穿刺失敗，增加血?dú)庑?、血腫并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)及感染風(fēng)險(xiǎn)。近年來，超聲引導(dǎo)下鎖骨下靜脈穿刺在中心靜脈置管中得以應(yīng)用，其能夠清晰顯示血管走向及穿刺針行進(jìn)路線，幫助明確導(dǎo)管留置位置，避免反復(fù)穿刺加重患者的身心痛苦。

此次研究觀察組患者在超聲引導(dǎo)下行鎖骨下靜脈穿刺，結(jié)果發(fā)現(xiàn)該組患者穿刺成功時(shí)間、穿刺次數(shù)均少于對照組，且一次穿刺成功率及總成功率均優(yōu)于對照組，體現(xiàn)了該穿刺方法的優(yōu)越性。與傳統(tǒng)解剖標(biāo)志點(diǎn)盲探穿刺置管相比，超聲引導(dǎo)下穿刺置管的優(yōu)勢主要體現(xiàn)在以下：超聲引導(dǎo)下能夠?qū)崿F(xiàn)精準(zhǔn)定位，幫助準(zhǔn)確辨認(rèn)動(dòng)靜脈，避免對動(dòng)脈及周圍組織產(chǎn)生損傷引起血腫；鎖骨下靜脈位置相對固定，受患者體位影響不大。若患者一次穿刺不成功，可以通過對進(jìn)針方向及進(jìn)針角度的調(diào)整，提高穿刺成功率，不僅能夠節(jié)省時(shí)間，而且減少了并發(fā)癥的發(fā)生，患者滿意度高[6]；超聲實(shí)時(shí)影像引導(dǎo)，能夠提升操作精準(zhǔn)性及靜脈穿刺成功率，避免進(jìn)針過深，避免了穿刺損傷及導(dǎo)絲進(jìn)入頸內(nèi)動(dòng)脈問題。本研究兩組患者穿刺后均有感染及并發(fā)癥的發(fā)生，但觀察組顯著低于對照組，體現(xiàn)了該穿刺置管方式的安全性與良好的預(yù)后。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下行鎖骨下靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管，安全性高、穿刺成功率高，且能夠縮短穿刺時(shí)間、減少穿刺次數(shù)，感染率及并發(fā)癥率低，不失為一種安全、可靠的中心靜脈導(dǎo)管置管方法，可予以推廣。