王瑗 衛(wèi)白楊

空軍軍醫(yī)大學(xué)附屬唐都醫(yī)院，陜西 西安 710038)

開胸手術(shù)患者需經(jīng)歷劇烈的疼痛，對其手術(shù)預(yù)后造成極其不利的影響，影響手術(shù)效果[1]。椎旁神經(jīng)阻滯可阻斷痛覺的神經(jīng)傳導(dǎo)通路，對于緩解患者疼痛感具有顯著意義[2]。自控鎮(zhèn)痛(PCIA)技術(shù)主要是利用微電腦控制，根據(jù)患者情況設(shè)定相應(yīng)參數(shù)，使患者在安全、有效的范圍內(nèi)自行給藥，且常用藥物為地佐辛與舒芬太尼，對患者疼痛緩解的效果顯著[3]。但臨床有關(guān)椎旁神經(jīng)阻滯+地佐辛舒芬太尼靜脈PCIA的應(yīng)用價值，研究較少。本文為進(jìn)一步探討兩種方式聯(lián)合的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年7月至2020年7月在我院進(jìn)行開胸手術(shù)的老年患者120例，按照手術(shù)的先后時間分為對照組和觀察組，各60例。對照組男34例，女26例；年齡(71.50±2.20)歲；體質(zhì)量(65.00±1.70)kg。觀察組男36例，女24例；年齡(72.00±2.00)歲；體質(zhì)量(65.50±1.80)kg。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡>65歲；符合開胸手術(shù)指征；具有良好的理解能力；知情本研究且簽署協(xié)議書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重心、腦、血管疾病者；合并嚴(yán)重凝血功能障礙者；無法進(jìn)行溝通交流；對本次所應(yīng)用藥物過敏。本研究已通過我院倫理委員會批準(zhǔn)，兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法 對照組麻醉誘導(dǎo)前，椎旁神經(jīng)阻滯都是B超下引導(dǎo)穿刺，準(zhǔn)確定位，行胸椎旁神經(jīng)阻滯：取側(cè)臥位，手術(shù)側(cè)向上，取T4-7棘突，向術(shù)側(cè)旁移至2.5 cm，以此為穿刺點(diǎn)，使用硬膜外穿刺針由矢狀面，稍微往頭側(cè)方向扎入皮膚，穿刺針觸到橫突時，將其退出至皮膚的平面，之后將穿刺針滑過胸椎橫突，至肋橫突韌帶(于椎體橫突下緣)，使用無阻力注射器，與針尾連接，推出阻力感時繼續(xù)將穿刺針推進(jìn)，若阻力消失，表明穿刺成功。將腦脊液、血液、氣體進(jìn)行回吸時，0.5%羅哌卡因20 mL，20 min后，檢測阻滯平面，確認(rèn)阻滯成功。觀察組以對照組為基礎(chǔ)，輔以地佐辛舒芬太尼靜脈PCIA：在手術(shù)結(jié)束前10 min，給予鎮(zhèn)痛泵負(fù)荷量4 mL，縫皮結(jié)束時，以1.2 ml/h的泵速進(jìn)行鎮(zhèn)痛，單次按壓計量為1.6 mL，鎖定時間為20 min，使用生理鹽水，將2 μg/kg的舒芬太尼(生產(chǎn)企業(yè)：IDT Biologika 公司，批號：170558)與0.3 mg/kg地佐辛(生產(chǎn)企業(yè)：揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20080329)配至100 mL。

1.3觀察指標(biāo) 比較兩組術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，鎮(zhèn)靜評分，血壓、心率情況，不良反應(yīng)發(fā)生率。疼痛評分采用視覺模擬評定量表評估[4]。鎮(zhèn)靜評分采用Ramsay鎮(zhèn)靜評分判定標(biāo)準(zhǔn)評估。于麻醉前、關(guān)胸后，測量兩組患者血壓與心率。不良反應(yīng)發(fā)生率=惡心發(fā)生率+躁動發(fā)生率+呼吸抑制發(fā)生率。

2 結(jié) 果

2.1兩組鎮(zhèn)痛效果比較 觀察組術(shù)后2、12、24、48 h的疼痛評分低于對照組(t=17.163、6.105、13.760、19.071，P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者鎮(zhèn)痛效果比較

2.2兩組鎮(zhèn)靜評分比較 、觀察組術(shù)后2、12、24、48 h的鎮(zhèn)靜評分均低于對照組(t=3.554、2.771、2.294、6.120，P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者鎮(zhèn)靜評分比較

2.3兩組血壓、心率變化比較 關(guān)胸后，觀察組血壓、心率均低于對照組(t=4.878、5.279，P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者麻醉前及關(guān)胸后血壓、心率比較

2.4兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 對照組患者出現(xiàn)惡心3例、躁動3例、呼吸抑制2例，不良反應(yīng)發(fā)生率13.33%；觀察組患者出現(xiàn)惡心1例，不良反應(yīng)發(fā)生率1.67%。觀察組的不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組(χ2=4.324，P<0.05)。

3 討 論

開胸手術(shù)在臨床上比較常見，但由于患者手術(shù)部位、手術(shù)方式及基礎(chǔ)病變的特點(diǎn)，術(shù)后經(jīng)常發(fā)生肺部并發(fā)癥，致死率極高，并且對患者取T4-7棘突范圍進(jìn)行手術(shù)，易造成劇烈的疼痛感，嚴(yán)重影響患者術(shù)后效果[5]。椎旁神經(jīng)阻滯方式多適用于治療癌痛、術(shù)后鎮(zhèn)痛、復(fù)合麻醉，是臨床治療的重要手段之一，具有顯著的效果，此種方式所引起的并發(fā)癥并不多見，但其穿刺針或者留置針會對患者的硬脊膜造成一定的刺激，從而刺激神經(jīng)，且還有患者會出現(xiàn)低血壓、心動過緩等癥狀，影響預(yù)后[6]。有研究[7]指出，采用地佐辛舒芬太尼行靜脈PCIA方式，對于患者術(shù)后疼痛的緩解意義重大，廣被臨床推廣。病人PCIA主要是，經(jīng)醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者疼痛程度、身體狀況，對其鎮(zhèn)痛藥物的劑量進(jìn)行預(yù)先設(shè)置，之后交由患者進(jìn)行“自我管理”[8]。

本文結(jié)果顯示，與對照組比較，觀察組患者于不同時間點(diǎn)的疼痛評分、鎮(zhèn)靜評分均更優(yōu)。表明椎旁神經(jīng)阻滯+地佐辛舒芬太尼靜脈PCIA應(yīng)用效果更明顯，分析其原因，地佐辛是K體激動劑，也是μ受體拮抗劑，是一種強(qiáng)效的止痛藥，緩解疼痛的效果十分顯著。舒芬太尼是一種強(qiáng)效麻醉性鎮(zhèn)痛藥，對μ受體具有高度的選擇性，具顯著的鎮(zhèn)痛效果，還可有效抑制患者應(yīng)激反應(yīng)。以PCIA的形式進(jìn)行靜脈給藥，在治療期間，其血藥峰濃度比較低，不會使患者發(fā)生呼吸抑制，并且可做到按需給藥，有效減少鎮(zhèn)痛治療時過度鎮(zhèn)靜的副作用，具有較高的鎮(zhèn)痛效果。

綜上所述，椎旁神經(jīng)阻滯+地佐辛舒芬太尼靜脈PCIA，對于老年開胸手術(shù)患者的鎮(zhèn)痛作用顯著，可推廣。