林若陽，夏永升，黃智銘

溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，浙江 溫州 325015，1.消化內(nèi)科；2.超聲影像科

隨著人們生活水平的提高、生活方式的轉(zhuǎn)變、飲食結(jié)構(gòu)的變化以及我國社會人口的日益老齡化，動脈硬化所致的疾病逐年升高，缺血性腸病的發(fā)生率也日益增加。目前缺血性結(jié)腸炎（ischemic colitis, IC）在腸道缺血性疾病中的發(fā)生率較高。國外報道顯示IC每年的發(fā)病率為15.6/10萬[1]。國內(nèi)發(fā)病率稍低，但也呈逐年上升趨勢。

IC是指供給結(jié)腸的血流水平降低到不足以維持腸道細(xì)胞正常代謝功能而導(dǎo)致結(jié)腸細(xì)胞酸中毒、機(jī)能失調(diào)，失去完整性，最終導(dǎo)致結(jié)腸細(xì)胞壞死[2]而引發(fā)的一類疾病，臨床表現(xiàn)多為腹痛、便血，有時僅有腹痛，表現(xiàn)不典型，且沒有特異的實驗室檢查標(biāo)志，易被誤診。根據(jù)臨床表現(xiàn)可分為輕癥和重癥，輕癥多為一過性，通常在1～3個月內(nèi)恢復(fù)，不留后遺癥，經(jīng)保守治療可好轉(zhuǎn)。重癥患者可在急性期即發(fā)生腸壞疽，導(dǎo)致腹膜炎，預(yù)后差。本研究回顧性分析2019年2月至2020年10月臨床診斷為IC患者，結(jié)合其臨床癥狀、生化檢查、結(jié)腸鏡病理結(jié)果、腸系膜CT血管造影（CT angiography, CTA）檢查結(jié)果，并聯(lián)合目前較先進(jìn)的血管超聲造影，進(jìn)一步探討IC的臨床特點，分析血管超聲造影對IC的診斷價值。

1 對象和方法

1.1 對象 2019年2月至2020年5月在溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院住院治療的所有擬診和確診為IC患者。根據(jù)2015年美國胃腸病學(xué)院關(guān)于IC指南及改良的Brandt和Boley標(biāo)準(zhǔn)[2]：①臨床癥狀：突發(fā)的急性腹痛伴或不伴有腹瀉，伴便血（24 h內(nèi)解鮮紅色或暗紅色大便）；②腸系膜動脈CTA：腸腔擴(kuò)張、積氣、積液，腸壁增厚、水腫和“指壓征”，腸系膜動脈鈣化、狹窄、充盈缺損，門靜脈-腸系膜靜脈積氣；或者選擇性血管造影：腸系膜血管可見血栓，或腸系膜上動脈多數(shù)分支狹窄、不規(guī)則、狹窄與擴(kuò)張交替，動脈弓痙攣，腸壁內(nèi)血供不足；③結(jié)腸鏡檢查：腸黏膜充血、水腫、瘀斑，黏膜下出血，黏膜呈暗紅色，血管網(wǎng)消失，可有部分黏膜壞死，繼之黏膜脫落、潰瘍形成，病變部位與正常腸段之間界限清晰，一旦缺血改善，病變恢復(fù)快，存在特征性出血結(jié)節(jié)?；顧z病理示黏膜下層有大量纖維素血栓和含鐵血黃素細(xì)胞，未檢到癌細(xì)胞；④大便培養(yǎng)陰性。僅有第①點和第④點為擬診IC，①至④均滿足確診IC。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡小于18周歲；②懷孕和哺乳期女性；③腹部腫瘤；④腹部外傷；⑤腸梗阻；⑥胃腸道穿孔；⑦發(fā)病前有明確不潔飲食史或入院后大便培養(yǎng)陽性。

1.2 檢查方法

1.2.1 結(jié)腸鏡：所有符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者入院后72 h內(nèi)行常規(guī)結(jié)腸鏡檢查，檢查前以恒康正清及西甲硅油清潔腸道，采用富士能結(jié)腸鏡機(jī)檢查，由工作年限在5年以上的有經(jīng)驗的消化內(nèi)科醫(yī)師進(jìn)行檢查，退鏡時間大于6 min，如患者凝血功能未見明顯異常即進(jìn)行活檢病理檢查。

1.2.2 腸系膜動脈CTA：被研究對象入院后72 h內(nèi)均采用Siemens SOMATOM Definition螺旋CT行腸系膜動脈CTA。

1.2.3 腸系膜動脈超聲造影：被研究對象入院后72 h內(nèi)使用Philips iU 22及GE Logiq 8彩色多普勒超聲診斷儀，常規(guī)使用1.0～5.0 MHz腹部探頭，對入組患者腸系膜血管進(jìn)行縱切面及橫切面掃查，觀察有無斑塊，彩色多普勒超聲觀察斑塊處有無血流加速，并測量血流速度，并同時行超聲造影，經(jīng)肘正中靜脈快速推注SonoVue 1.5 mL后，同時啟動造影軟件并計時，囑患者輕吸氣后屏氣，將腸系膜動脈的造影劑充盈的動態(tài)影像資料儲存于超聲設(shè)備硬盤中。

1.3 判斷標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 腸鏡：在符合IC內(nèi)鏡表現(xiàn)的基礎(chǔ)上，將結(jié)腸鏡下的表現(xiàn)分為腸鏡輕癥組和腸鏡重癥組。腸鏡輕癥組：病變長度≤20 cm，內(nèi)鏡下僅為充血糜爛，無潰瘍、靜脈團(tuán)和狹窄。腸鏡重癥組：病變長度＞20 cm，內(nèi)鏡下有潰瘍或靜脈團(tuán)或狹窄。

1.3.2 腸系膜動脈CTA：腸腔擴(kuò)張、積氣、積液，腸壁增厚、水腫和“指壓征”，同時伴有腸系膜動脈鈣化、狹窄、充盈缺損，或門靜脈-腸系膜靜脈積氣。無以上表現(xiàn)判定為腸系膜動脈CTA陰性。

1.3.3 腸系膜動脈超聲造影：腸系膜上動脈或腸系膜下動脈或腹腔動脈管壁多發(fā)鈣化、斑狀鈣化、粥樣硬化、彌漫性增厚、斑塊形成、動脈管腔變窄、動脈血流速度加快等。無以上表現(xiàn)判定為腸系膜動脈超聲造影陰性。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析。計量資料符合正態(tài)分布以±s表示，兩組間比較用t檢驗，非正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以M（P25，P75）表示，兩組間比較用Mann-WhitneyU檢驗；計數(shù)資料采用百分比表示，采用Fisher精確檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床特點比較 共納入13例臨床診斷為IC的臨床資料完整的患者，典型影像學(xué)及腸鏡表現(xiàn)見圖1。入組患者中男3例，女10例，年齡54～85（69.5±7.6）歲，臨床表現(xiàn)為鮮血便9例，暗紅色血便4例，下腹痛6例，臍周痛2例，全腹痛2例，嘔吐8例，主訴持續(xù)時間3（2，5）d，腹部壓痛5例；合并心房顫動1例，高血壓病6例，腦卒中1例，糖尿病3例，住院時間9（7，10.5）d。13例患者均接受結(jié)腸鏡檢查，分為腸鏡輕癥組（n=10）和腸鏡重癥組（n=3），2組年齡、性別、病程、合并癥等比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

圖1 入組患者典型腸系膜CTA、腸系膜動脈超聲造影、結(jié)腸鏡圖像

表1 兩組患者臨床特點比較

2.2 兩組患者血液實驗室指標(biāo)比較 腸鏡重癥組與腸鏡輕癥組之間白細(xì)胞計數(shù)、凝血酶原時間、肌酐水平、C-反應(yīng)蛋白（c-reactive protein, CRP）差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；血紅蛋白、血小板計數(shù)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、白蛋白、活化凝血酶原時間、D二聚體水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者血液實驗室指標(biāo)比較

2.3 兩組患者腸系膜動脈CTA和腸系膜動脈超聲造影比較 腸鏡輕癥組腸系膜動脈CTA檢查陽性1例，腸鏡重癥組陽性3例，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P= 0.014）。腸系膜超聲造影陽性在腸鏡輕癥組1例，腸鏡重癥組2例，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.108）。2.4 所有入組患者腸系膜動脈CTA和腸系膜動脈超聲造影比較 所有入組患者腸系膜動脈CTA陽性5例，超聲造影陽性3例，陽性率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.035）。

3 討論

IC是急性下消化道出血的常見病因，是最常見的一種胃腸道缺血性疾病，90%發(fā)生于老年患者（發(fā)病年齡≥60歲）。本研究發(fā)病年齡與文獻(xiàn)相近[3]，且女性比例大于男性[4]，可能與女性絕經(jīng)后激素變化以及女性中慢性便秘發(fā)生率高有關(guān)。IC發(fā)病主要的危險因素是年齡，其他危險因素有高血壓、高脂血癥、冠心病和糖尿病等[5]。典型的IC臨床表現(xiàn)為突發(fā)的痙攣性腹痛，多位于下腹部，隨后出現(xiàn)排便緊迫感，發(fā)病第1個24 h內(nèi)出現(xiàn)輕度至中度的便血，體檢發(fā)現(xiàn)受累腸管區(qū)域有輕至中度的壓痛，其他少見癥狀有惡心嘔吐、厭食、低熱等。IC按臨床表現(xiàn)分為一過型、慢性型和壞疽型，壞疽性IC一般為重癥，腸道損傷嚴(yán)重，表現(xiàn)為急性暴發(fā)性結(jié)腸缺血伴結(jié)腸透壁性梗死。急診結(jié)腸鏡檢查被認(rèn)為是IC急性期最具意義的輔助檢查，一旦臨床疑診為IC，建議早期（48 h內(nèi)）行結(jié)腸鏡檢查[6-7]，除非考慮壞疽型IC和繼發(fā)腹膜炎，因為兩者行腸鏡檢查有加重病情的風(fēng)險。結(jié)腸鏡不僅能有助于IC的診斷，而且在IC的病情嚴(yán)重程度的判別上亦有重要價值，若腸鏡下發(fā)現(xiàn)大范圍黏膜脫離、壞死，提示患者病變較重[8]。有研究將腸鏡下病變有無潰瘍分為潰瘍型和非潰瘍型[9]，潰瘍組住院時間明顯長于非潰瘍組，潰瘍組入院時血白細(xì)胞顯著高于非潰瘍組，肌酐水平顯著高于非潰瘍組[9-10]。本研究根據(jù)患者腸鏡下病變的長度、黏膜損害的嚴(yán)重程度分為輕癥組和重癥組。腸鏡表現(xiàn)重癥組患者相對于輕癥組血白細(xì)胞計數(shù)、肌酐水平、CRP水平更高，凝血酶原時間更長。重癥組患者相對于輕癥組既往合并的心血管疾病、糖尿病發(fā)生率更高，腹部壓痛病例更多，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可能需要更多臨床病例支持。

IC目前尚無特異性的生化診斷指標(biāo)，但一些生化指標(biāo)能預(yù)測IC的嚴(yán)重程度[11-12]。目前報道能提示IC嚴(yán)重程度的指標(biāo)有一些區(qū)別和爭議，可能跟實驗設(shè)計入組的診斷標(biāo)準(zhǔn)、入組患者年齡、人數(shù)、人種等有關(guān)。MONTORO等[13]回顧性分析了364例診斷為IC患者的生化指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)重癥患者白細(xì)胞計數(shù)高于輕癥患者，血紅蛋白、白蛋白低于輕癥患者。MOSELE等[14]回顧性分析了46例老年IC患者，并通過年齡匹配設(shè)置對照組，發(fā)現(xiàn)血白細(xì)胞計數(shù)、肌酐、尿素氮、乳酸脫氫酶水平比對照組高，但重癥患者（需要手術(shù)或者死亡）僅尿素氮、乳酸脫氫酶水平高于輕癥患者。MILLUZZO等[10]發(fā)現(xiàn)入院時白細(xì)胞增多和（或）肌酐升高與更嚴(yán)重的IC顯著相關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)腸鏡輕癥組和腸鏡重癥組在血白細(xì)胞計數(shù)、凝血酶原時間、肌酐水平、CRP水平上差異有統(tǒng)計學(xué)意義，提示入院時血白細(xì)胞計數(shù)、凝血酶原時間、肌酐水平、CRP水平高的患者腸鏡下表現(xiàn)更嚴(yán)重，病情可能更重。腸鏡需要腸道準(zhǔn)備，而血白細(xì)胞、凝血酶原時間、肌酐、CRP這些指標(biāo)更易獲取。根據(jù)這些指標(biāo)的水平能更好判斷患者的病情。

結(jié)腸缺血的直接病因源于腸道局部灌注不足和再灌注損傷，其中包括一系列炎癥反應(yīng)和氧化應(yīng)激反應(yīng)。機(jī)體嚴(yán)重炎癥反應(yīng)可誘發(fā)凝血功能異常，大量炎癥介質(zhì)可激活凝血系統(tǒng)，IC患者腸道血管缺血又加重凝血功能異常，而凝血異常又可進(jìn)一步促進(jìn)全身炎癥反應(yīng)的進(jìn)展，引起病情進(jìn)展。凝血功能指標(biāo)的檢測結(jié)果能反映全身炎癥的嚴(yán)重程度[15]。凝血酶原時間為外源性凝血系統(tǒng)篩選試驗，外源性凝血系統(tǒng)的過度激活主要是因為腸道細(xì)菌產(chǎn)生的大量內(nèi)源性毒素和炎性因子，促使組織因子釋放過多和表達(dá)增加，造成凝血因子的大量損耗，纖溶系統(tǒng)亢進(jìn)，進(jìn)而造成凝血酶原時間延長。基礎(chǔ)凝血功能正常的患者，凝血酶原時間的異常往往預(yù)示著患者體內(nèi)炎癥反應(yīng)較重，從而影響到患者的預(yù)后，而活化部分凝血活酶時間指標(biāo)與患者炎癥反應(yīng)之間的關(guān)系并不明確[16]，活化部分凝血活酶時間對IC診斷不能提供幫助[17]。D-二聚體為纖維蛋白降解產(chǎn)物，當(dāng)機(jī)體內(nèi)有血栓形成時，纖維蛋白溶解系統(tǒng)被激活，隨之發(fā)生繼發(fā)性纖維蛋白溶解，使得血漿D-二聚體濃度增高，血漿中D-二聚體水平可為缺血性腸病的診斷提供幫助，但其增高的程度與病情的嚴(yán)重程度的關(guān)系仍存在爭議[18-19]。

IC患者腹部平掃CT主要表現(xiàn)為腸壁增厚、腸周脂肪間隙模糊、偶爾有腸壁積氣，CT因無創(chuàng)、不需做腸道清潔準(zhǔn)備，已較多地用于IC的診斷及鑒別診斷，但無法明確腸系膜血管情況。CTA技術(shù)及多種后處理重建，可以判斷是否有血管阻塞的存在[20]。CTA在診斷腸系膜動脈栓塞和腸系膜靜脈栓塞（主要是急性腸系膜缺血）的敏感度和特異度分別是93.3%和95.9%[2]。但CTA的造影劑有引起過敏和對腎功能損害的風(fēng)險，尤其IC患者以老年人多見，老年人基礎(chǔ)腎臟排泄能力差，而限制了CTA在IC中的應(yīng)用。超聲檢查具有經(jīng)濟(jì)、無創(chuàng)、無輻射等優(yōu)點，對于疑似罹患腸系膜動脈疾病的患者，血管多普勒超聲可以了解腸系膜上動脈主干有無狹窄。目前文獻(xiàn)報道超聲檢查在IC診斷上是有其優(yōu)勢的[21-22]。LóPEZ等[23]以腸鏡為對比指出超聲對于IC的陽性預(yù)測值高達(dá)87.5%，并認(rèn)為超聲檢查可以用于診斷大部分IC患者。DEL ROSARIOPASTOR-JUAN等[24]通過對229例IC患者的回顧性分析，提出超聲檢查能用來鑒別輕重癥IC患者，可用于IC患者的預(yù)后判斷。新近發(fā)展的超聲造影技術(shù)結(jié)合新型超聲造影劑，可以實時、動態(tài)、直觀地反映臟器微循環(huán)和大血管的血流灌注，能夠提高普通彩色多普勒超聲診斷的敏感度和特異度。而且超聲造影劑相對于CTA造影劑過敏的發(fā)生率更低，對患者腎臟功能的影響更小。但該技術(shù)實際應(yīng)用與操作人員經(jīng)驗和技術(shù)水平關(guān)系密切，且腸道炎癥急性反應(yīng)期可能存在大量腸道氣體會干擾操作者的判斷。本組研究發(fā)現(xiàn)腸系膜動脈CTA檢查在腸鏡輕癥組和重癥組患者之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義，而腸系膜超聲造影陽性率在兩組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，腸系膜CTA和超聲造影在IC的顯示上差異有統(tǒng)計學(xué)意義，猜測可能與重癥患者腸道氣體更多，對超聲造影干擾更大有關(guān)。綜合所述，筆者認(rèn)為當(dāng)患者無CTA禁忌時首選腸系膜CTA檢查，如有腸系膜CTA禁忌時可選擇腸系膜血管超聲造影檢查。

本研究通過結(jié)合IC患者的臨床癥狀、生化指標(biāo)、腸鏡下表現(xiàn)，探討了該病的輕重癥病情的判斷標(biāo)準(zhǔn)，探討了CTA和超聲造影在該病診斷上的臨床應(yīng)用價值，缺點是單中心研究、病例樣本數(shù)少，以后可以進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量進(jìn)行多中心相關(guān)研究，以更好反映我國IC臨床特點。