肖爭爭，孫良業(yè)，竇強兵，李行星，方棟

(1.蚌埠醫(yī)學院研究生院，安徽 蚌埠 233000；2.六安市人民醫(yī)院骨科，安徽 六安 237005)

脛骨平臺骨折是臨床骨科最常見的關節(jié)內骨折之一，多是由于高能量受損所致，有報道顯示脛骨平臺骨折的發(fā)生率占所有骨折的1.2%～1.5%[1]。根據(jù)“改良Schatzker分型”[2]、“三柱分型理論”[3]以及CT檢查在臨床上的廣泛應用，臨床上累及脛骨后外側平臺骨折在復雜脛骨平臺骨折中并不少見。同時越來越多的文獻報道[4]如何處理復雜的脛骨平臺骨折。為減少繼發(fā)性復位丟失或后段復位不良導致的關節(jié)不協(xié)調等問題，有學者在傳統(tǒng)術式的基礎上提出了后外側鋼板支撐固定術，并獲得了良好的臨床療效，但對累及后外側髁的復雜脛骨平臺骨折(Schatzker Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型)的治療仍有很大的不足[5-6]，對同時合并腓骨近端骨折的脛骨平臺后外側髁骨折治療早期和晚期預后的影響較少被關注。本文收集我院2014年1月至2019年12月，接受內固定治療的118例累及后外側髁的脛骨平臺Schatzker Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型骨折患者進行回顧性研究，對照有無合并腓骨近段骨折，探討腓骨近端骨折與復雜脛骨平臺后外側髁骨折之間關系，現(xiàn)將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 累及后外側柱的脛骨平臺骨折(Schatzker Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型)接受內固定治療的患者118例，其中男60例，女58例；年齡18～75歲，平均(51.8±10.6)歲。Schatzker分型Ⅳ型34例，Ⅴ型47例，Ⅵ型37例?；颊呤中g前均完成膝關節(jié)X線片、CT以及MRI檢查。按有無腓骨近端骨折和后外側支撐鋼板固定分為A1、A2和B1、B2組，A1組無腓骨近端骨折但有后外側支撐鋼板固定，共30例；A2組無腓骨近端骨折也無后外側支撐鋼板固定，共32例；B1組有腓骨近端骨折又有后外側支撐鋼板固定，共28例；B2組有腓骨近端骨折但無后外側支撐鋼板固定，共28例。四組患者的手術均由同一組創(chuàng)傷骨科醫(yī)生完成，且四組患者的性別、年齡、骨折分型、術前脛骨平臺內翻角(tibial plateau angle，TPA)、脛骨平臺后傾角(posterior slope angle，PA)等術前資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義，具有可比性(P>0.05，見表1)。

表1 四組累及后外側髁的復雜脛骨平臺骨折患者術前資料比較

1.2 納入及排除標準 納入標準：(1)年齡18～75歲；(2)單側復雜脛骨平臺骨折Schatzker分型Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型；(3)CT證實骨折累及脛骨后外側平臺；(4)接受內固定治療；(5)術后即刻復位質量滿意者(Rasmussen影像評分≥14分)[7]。排除標準：(1)影響肢體功能的下肢其他部位骨折或嚴重損傷；(2)伴有神經(jīng)血管損傷及骨筋膜間室綜合征；(3)病理性骨折；(4)有嚴重精神障礙不能配合治療；(5)術后復位不良；(6)合并嚴重基礎疾??；(7)影像學資料不全或失訪。

1.3 手術方法 所有患者入院時均仔細檢查軟組織情況，行患肢跟骨牽引并積極進行踝泵鍛煉、常規(guī)予甘露醇消腫，排除手術禁忌證，待腫脹完全消退后手術。所有患者術前半小時均常規(guī)予以預防性抗生素靜脈滴注，A1、B1組采用后側倒“L”或后外側入路支撐鋼板固定后外側骨塊，術中顯露并保護腓總神經(jīng)，自腓腸肌外側與股二頭肌之間進入，剝離腘肌，切開后外側關節(jié)囊，充分顯露脛骨后外側平臺，直視下復位塌陷的平臺，缺損區(qū)用人工骨填充，克氏針臨時固定，將“T”型鋼板預彎后在平臺后方固定。A2、B2組采用改良前外側入路或腓骨頭上入路復位后外側骨塊，術中使用3.5 mm系統(tǒng)的“L”型脛骨平臺外側解剖鋼板，操作時盡量將鋼板向后側安放，使最后側的螺孔位于腓骨頭的上方，以排筏螺釘固定。最后在C型臂透視下確認關節(jié)面復位滿意，鋼板螺釘位置和長度滿意，確保螺釘未穿出關節(jié)面，檢查膝關節(jié)穩(wěn)定性良好，生理鹽水清洗切口后深部留置引流管，逐層縫合切口。

1.4 術后處理 術后均規(guī)范使用預防性抗生素靜滴抗感染治療2～3 d。麻醉結束后鼓勵患者收縮股四頭肌及屈伸踝關節(jié)。術后每日記錄切口下引流量，<50 mL時予以拔出引流管，術后完善膝關節(jié)X線檢查評估復位質量及內固定情況?；颊咴诖采峡梢越柚リP節(jié)持續(xù)被動運動機進行膝關節(jié)被動活動，或者進行主動屈伸活動及直腿抬高訓練，2周內達到0°～90°屈伸，術后2～3個月根據(jù)X線復查結果，如骨折愈合情況良好則患者可由拄拐負重下地活動逐漸增加負重量至完全負重活動。

1.5 觀察指標 測量患者術前、術后即刻及末次隨訪時的TPA及PA，并評估膝關節(jié)功能。末次隨訪時應用美國特種外科醫(yī)院(hospital for special surgery，HSS)膝關節(jié)功能評分標準[8]評定膝關節(jié)功能，優(yōu)>85 分，良≥ 70 分，中≥60 分，差<60 分。

2 結 果

118例均獲隨訪，隨訪時間12～16個月，平均為(13.2±1.5)個月。末次隨訪時，A1組與A2組TPA、PA、HSS評分優(yōu)良率比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表1)；B1組與B2組手術時間、術中出血量及末次隨訪TPA、PA、HSS評分優(yōu)良率比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表2)。118例均無感染、內固定松動或斷裂及腓總神經(jīng)損傷。

表2 A1與A2組手術時間、術中出血及術后TPA、PA、HSS評分優(yōu)良率比較

表3 B1與B2組手術時間、術中出血及術后TPA、PA、HSS評分優(yōu)良率比較

B2組典型病例為一52歲男性患者，外傷致左膝部疼痛伴活動受限2 h入院，入院時患者神志清楚，左下肢腫脹，足趾感覺及活動尚可，5p征(-)，診斷為左脛骨平臺骨折(Schatzker Ⅴ型)、左腓骨頭骨折。入院后予以跟骨牽引，抬高患肢制動。入院后第10天行脛骨平臺骨折切開復位內固定術，手術經(jīng)前外側排筏鋼板固定。術后3 d復查X線片示脛骨平臺高度恢復，內固定位置滿意，左下肢可行直腿抬高，肌力感覺正常。術后1年隨訪時脛骨平臺后傾角出現(xiàn)繼發(fā)性復位丟失，增加約4.5°，HSS評分68分。手術前后影像學資料見圖1～3。

B1組典型病例為一40歲女性患者，外傷致右膝關節(jié)疼痛伴活動受限3 h入院，入院時患者神志清楚，右踝及足趾感覺及活動正常，診斷右脛骨平臺骨折(Schatzker Ⅴ型)、右腓骨頭骨折。入院后予以跟骨牽引，抬高患肢。入院后第5天行脛骨平臺骨折切開復位內固定術，手術經(jīng)前外側聯(lián)合后外側支撐鋼板固定。術后3 d復查X線片示后外側支撐鋼板固定位置滿意，右下肢可行直腿抬高，肌力感覺正常。術后1年隨訪時未見明顯繼發(fā)性復位丟失，HSS評分92分。手術前后影像學資料見圖4～6。

3 討 論

3.1 累及后外側髁的復雜脛骨平臺骨折治療爭議 累及后外側髁的復雜脛骨平臺骨折通常是由于膝關節(jié)處于屈曲或半屈曲位時受到軸向和外翻的高能量暴力后，股骨外髁撞擊脛骨外側平臺的后1/3所致[9]。2005年，Carlson[10]和Bhattacharyya[11]等提出了后路鋼板固定脛骨平臺后外側髁骨折。Solomon等[12]證明通過后外側入路用后外側支撐鋼板固定較前外側入路固定更能有效的穩(wěn)定骨折的后外側段，進一步說明了后路直接鋼板固定的必要性。雖然后外側入路可在直視下復位骨折和進行有效的固定，但解剖較為復雜，相對安全的操作空間較小，這會增加手術難度和對手術醫(yī)師的解剖水平要求較高[13-14]。近幾年，國內有較多的文獻報道[15-16]討論不同的手術入路在復雜脛骨平臺骨折中如何有效的復位并固定后外側髁等問題。雖取得了良好的臨床療效，但由于脛骨后外側平臺局部解剖結構的特殊性，導致各種手術入路都存在一定程度的后外側平臺暴露困難[17]。術中需分離股二頭肌腱和腓骨頭外側副韌帶，甚至腓骨頭部分或全部截骨，不可避免的延長手術時間和增加軟組織損傷。目前對累及后外側柱的高能量脛骨平臺骨折(Schatzker分型Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型)的討論主要集中在手術入路上，因此討論后外側支撐固定術在具體骨折形態(tài)中的治療指征具有非常實際的臨床意義。

圖1 術前X線片及CT示脛骨平臺骨折，累及后外側髁，合并腓骨近端骨折

圖2 術后3 d X線片示平臺高度恢復，內固定位置滿意 圖3 術后1年X線片示平臺后傾角出現(xiàn)繼發(fā)性復位丟失

圖4 術前X線片及CT示脛骨平臺骨折，后外側髁劈裂伴塌陷，合并腓骨頭骨折

圖5 術后3 d復查X線片示后外側支撐鋼板固定位置滿意 圖6 術后1年隨訪時X線片未見明顯繼發(fā)性復位丟失

3.2 腓骨近端骨折對脛骨平臺后外側骨折預后的影響 脛骨平臺骨折是關節(jié)內骨折，從解剖層面上看，腓骨頭尖端自腓骨后外側向上突起，關節(jié)面指向脛骨上方，并稍傾斜與脛骨干骺端的后外側平臺構成近端脛腓關節(jié)，除了毗鄰一些重要的解剖結構提供膝關節(jié)及其功能的穩(wěn)定性外，還是膝關節(jié)的重要機械支撐。當脛骨平臺后外側髁出現(xiàn)骨折時，近端腓骨頭的完整有助于維持手術復位后脛骨平臺外側骨塊的穩(wěn)定，并在一定程度上替代部分鋼板的作用，對后外側柱起到一定的機械支撐作用。2018年，Carrera 等[18]通過人體股骨-脛骨系統(tǒng)的三維有限元模型分析，評估脛骨平臺外側劈裂性骨折在腓骨頭斷裂還是完整時骨折間運動的差異，結果表明近端腓骨頭完整時有助于降低中外側負荷分量的大小，并限制脛骨對平臺外側骨折塊的推動，證實了完整的腓骨近段有助于維持脛骨平臺后外側骨折的力學穩(wěn)定性。當合并有腓骨近端骨折時，脛骨平臺后外側髁骨塊失去了腓骨頭的支撐和限制作用，機械穩(wěn)定性亦隨之下降，導致繼發(fā)性復位丟失的可能性亦隨之增大[19]。2019年一項多元Logistics回歸分析[20]表明，合并腓骨近端骨折的脛骨平臺后外側髁骨折患者，經(jīng)過后外側支撐固定，可以提高術后1年的HSS膝關節(jié)評分優(yōu)良率。

3.3 腓骨近端骨折對療效差異的結果分析 A1、A2組末次隨訪的脛骨平臺內翻角、后傾角及HSS評分優(yōu)良率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，兩者末次隨訪的HSS評分均較高。表明在腓骨近端完整的患者中，無論是否行后外側支撐鋼板固定均可獲得較滿意的膝關節(jié)功能，進一步說明完整的腓骨能替代部分后外側支撐鋼板對后外側柱起一定程度的支撐作用。而B1、B2組手術時間、術中出血量、末次隨訪的脛骨平臺內翻角和后傾角及HSS評分優(yōu)良率比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，提示對伴有腓骨近段骨折患者行后外側支撐鋼板固定，雖然存在著操作復雜、顯露困難、增加創(chuàng)傷，但從長期隨訪的結果觀察，可以在一定程度上減少繼發(fā)性復位丟失，明顯改善術后中晚期膝關節(jié)功能的預后。本研究中近端腓骨骨折的存在對脛骨平臺骨折的預后產生了重要的影響。筆者認為脛骨平臺Schatzker分型Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型骨折多是由于高能量損傷所致，持續(xù)增加的外翻暴力可能會造成后外側平臺劈裂、塌陷和腓骨頭壓縮性骨折，在內翻暴力和軸向剪切力作用下可能會造成腓骨頭撕脫性骨折。因為腓骨頭的完整對膝關節(jié)后外側復合體的穩(wěn)定性非常重要，粉碎性腓骨頭骨折和近端脛腓關節(jié)分離均會導致后外側復合體不穩(wěn)定。而脛骨平臺骨折涉及脛骨后外側髁部分的切開復位，通過前外側入路在骨折塊內通常只能置入1～2枚螺釘，很大程度受后外側骨塊前后徑影響，因此無法對后外側骨折塊進行穩(wěn)定可靠的固定，早期不當?shù)墓δ苠憻捇蜻^早負重后又進一步造成了復位后的關節(jié)面再次塌陷。從生物力學的角度看，后外側支撐鋼板固定后柱骨折更能提供明顯的力學穩(wěn)定性[21]，部分程度上可替代斷裂的腓骨頭維持后外側復合體的穩(wěn)定性，有效地減少了術后平臺后傾角的丟失。

綜上所述，合并腓骨近端骨折的復雜脛骨平臺后外側髁骨折患者，手術中進行后外側支撐鋼板固定能更有效地減少繼發(fā)性復位丟失，明顯改善膝關節(jié)功能，獲得更好的預后。