王建超，高延征，廖文勝，盛偉超

(河南省人民醫(yī)院，鄭州大學人民醫(yī)院脊柱脊髓外科，河南 鄭州 450003)

腰椎內(nèi)固定術是治療多種腰椎疾病的常用術式，其手術操作較為復雜，手術時間較長，術后切口發(fā)生感染的風險較高[1]。據(jù)報道脊柱術后切口感染發(fā)生率為0.7%～11.9%，而內(nèi)固定術后感染率增加3%～6%[2]。一旦發(fā)生感染且不能及時、有效的處理，可能導致內(nèi)固定失效、假關節(jié)形成或殘留神經(jīng)功能障礙等。當前，早期徹底清創(chuàng)、閉式?jīng)_洗引流及全身應用敏感抗生素已成為治療脊柱手術部位感染的共識。封閉負壓引流裝置(vacuum sealing drainage，VSD)具有促進傷口閉合、充分引流、減輕組織水腫及促進肉芽組織形成等優(yōu)點，廣泛應用于脊柱外科深部感染的治療。既往腰椎術后感染清創(chuàng)后，VSD常置于切口深部行負壓沖洗引流，更換或拆除需在無菌手術室條件下進行，存在清創(chuàng)手術次數(shù)多、住院時間長等不足。在臨床應用中，我們對其進行了改良，即感染切口清創(chuàng)后，切口內(nèi)交叉放置常規(guī)沖洗管與引流管，皮膚縫合后切口表面留置VSD行持續(xù)負壓吸引，取得了良好的臨床效果。本研究目的是通過對2016年1月至2020年6月期間收治的42例腰椎后路內(nèi)固定術后切口早期深部感染患者資料進行分析，通過比較改良VSD和常規(guī)閉式?jīng)_洗引流治療腰椎后路內(nèi)固定術后切口深部感染的效果，觀察改良負壓封閉引流技術治療脊柱后路內(nèi)固定術后切口深部感染的可行性，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標準：(1)符合脊柱內(nèi)固定術后早期深部感染標準；(2)行清創(chuàng)沖洗引流手術，且術后隨訪時間>12個月以上；(3)非腰椎原發(fā)感染患者。排除標準：(1)年齡<14周歲；(2)有抗生素過敏史；(3)嚴重營養(yǎng)不良或合并免疫功能低下等疾病。

依據(jù)引流方式不同分為兩組。觀察組：采用改良VSD治療20例。其中男12例，女8例；平均年齡(56.0±7.9)歲。其中腰椎間盤突出癥8例，椎管狹窄6例，退變性側彎4例，腰椎骨折2例。14例細菌培養(yǎng)陽性，其中甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌5例，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌2例，大腸埃希菌3例，銅綠假單胞菌2例，陰溝腸桿菌1例，糞腸球菌1例。對照組：采用常規(guī)閉式?jīng)_洗引流技術治療22例。其中男15例，女7例；平均年齡(58.0±4.6)歲。其中腰椎間盤突出癥9例，椎管狹窄8例，退變性側彎4例，腰椎骨折1例。15例細菌培養(yǎng)陽性，其中甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌8例，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌2例，大腸埃希菌2例，肺炎克雷伯桿菌1例，陰溝腸桿菌1例，糞腸球菌1例。

1.2 手術方法 一旦診斷術后早期深部感染，先留取分泌物行細菌培養(yǎng)及藥敏試驗，及時經(jīng)驗性使用抗生素治療，后期根據(jù)細菌培養(yǎng)結果及時調(diào)整抗生素使用。沿原手術切口進入，術中再次留取標本行細菌培養(yǎng)及藥敏試驗，檢查內(nèi)植物是否出現(xiàn)松動或不穩(wěn)。徹底清除感染部位的膿液、炎性壞死組織、污染的植骨塊，以及附著于內(nèi)固定物表面的膿苔、肉芽組織。稀釋絡合碘及大量生理鹽水反復沖洗切口。對照組清創(chuàng)后切口內(nèi)頭端兩側置入2根沖洗管，尾端兩側置入2根引流管，沖洗管與引流管交叉放置，間斷縫合肌肉、腰背筋膜及皮膚。觀察組沖洗管及引流管參照對照組同樣方法放置，間斷縫合肌肉、腰背筋膜及皮膚，皮膚縫合后切口表面留置VSD。對照組及觀察組切口內(nèi)2根沖洗管接生理鹽水24h持續(xù)沖洗，切口內(nèi)2根引流管均接抗反流引流袋行常壓持續(xù)引流。觀察組皮膚切口表面VSD接床頭負壓裝置持續(xù)引流。

1.3 術后處理 術后定期復查血常規(guī)、C反應蛋白(C-reactive protein，CRP)、血沉(erythrocyte sedimentation rate，ESR)等實驗室指標。根據(jù)細菌培養(yǎng)及藥敏實驗結果及時調(diào)整抗生素治療。為避免切口內(nèi)引流管堵塞，每日上午及下午調(diào)整沖洗速度，全速沖洗2 min，后調(diào)整正常沖洗速度每分鐘60～80滴。沖洗時間一般為2周左右。待感染指標持續(xù)下降、引流液連續(xù)2次培養(yǎng)陰性后，對照組直接拔出沖洗管，觀察組拔出沖洗管并拆除VSD裝置。兩組拔出沖洗管切口觀察1～2 d后再拔出引流管，若拔出引流管3～4 d后切口無紅腫及滲出可拆除縫線。靜脈使用敏感抗生素2～4周，出院后繼續(xù)口服4～6周。

1.4 觀察指標 觀察兩組一般資料(性別、年齡等)、炎癥指標(CRP、ESR)、清創(chuàng)次數(shù)、切口愈合時間及住院天數(shù)。

2 結 果

術后兩組患者均獲得隨訪，隨訪時間為12～24個月，平均(16.4±2.4)個月。兩組患者年齡、性別等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。觀察組患者清創(chuàng)次數(shù)、切口愈合時間及住院天數(shù)均少(短)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表1)。兩組CRP、ESR結果在清創(chuàng)術后3d均明顯下降，術后1個月均持續(xù)下降，術后3個月均降至正常范圍內(nèi)(見圖1～2)。末次隨訪時兩組均未發(fā)生感染復發(fā)、內(nèi)植物松動斷裂等并發(fā)癥。

表1 兩組一般資料比較

圖1 兩組CRP變化趨勢圖

圖2 兩組ESR變化趨勢圖

3 討 論

脊柱內(nèi)固定術后早期感染尚缺乏統(tǒng)一的診斷標準，但一般認為早期感染可有以下表現(xiàn)[3-7]：(1)切口紅腫、滲出增多，甚至切口裂開；(2)切口壓痛明顯，局部甚至出現(xiàn)神經(jīng)根刺激癥狀；(3)體溫升高，常>38.5℃，部分可表現(xiàn)為菌血癥或膿毒血癥；(4)白細胞、C-反應蛋白、血沉等炎癥指標達高峰后不下降反而急劇升高；(5)MRI是目前檢測脊柱內(nèi)固定術后感染的可靠方法，早期可以顯示硬膜外膿腫，可表現(xiàn)在T1加權序列中產(chǎn)生低或中等強度信號，在T2加權序列中產(chǎn)生高或中等強度信號、增強后信號強化特點；(6)分泌物細菌培養(yǎng)學陽性結果。脊柱手術多常見于老年患者，常合并糖尿病、泌尿系及肺部感染等疾病，內(nèi)固定術后早期感染臨床上并不少見。因感染后需要長期臥床，增加褥瘡、靜脈血栓、墜積性肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生，嚴重時需要拆除內(nèi)固定裝置，不僅增加了患者住院時間和經(jīng)濟費用，而且給患者帶來嚴重的心理負擔[8]。因此，早期準確診斷、及早進行干預有著重要意義。

脊柱外科術后感染常規(guī)治療一般包括營養(yǎng)支持治療、抗生素治療和清創(chuàng)術。特別對于脊柱內(nèi)固定術后感染的患者，由于內(nèi)植物的存在，感染控制變得更加困難[9-10]。有研究發(fā)現(xiàn)致病菌更傾向附著于無活性的物體表面如手術內(nèi)植物、死骨等壞死組織表面，并分泌多糖類物質(zhì)形成生物膜保護自身，抵御機體內(nèi)抗體、巨噬細胞以及體外抗生素。由于巨噬細胞無法發(fā)揮吞噬作用，在攻擊致病菌的同時釋放大量的溶酶體酶還會損傷周圍正常的組織造成炎癥反應的擴大。此外，附著于內(nèi)植物表面的細菌還會大量增殖并向周圍釋放致病菌造成感染播撒，此過程持續(xù)不斷造成傷口難以愈合。所以部分感染難以控制的脊柱內(nèi)固定術后患者需將內(nèi)植物取出。但對于某些脊柱內(nèi)固定術后患者，取出內(nèi)植物會影響脊柱穩(wěn)定性或矯形丟失造成手術失敗。所以脊柱內(nèi)固定術后感染患者如何保留內(nèi)植物的同時控制感染是脊柱外科醫(yī)生面臨的難題。Kalfas等[11]報道51例脊柱內(nèi)固定術后感染的患者中，2例遲發(fā)感染內(nèi)固定松動的患者需要取出，其余通過多次清創(chuàng)和抗生素使用，內(nèi)植物均可保留并最終控制了感染。Lall等[12]研究建議脊柱術后早期切口深部感染可以保留內(nèi)固定物，同時及時進行清創(chuàng)及抗感染治療，可避免內(nèi)固定取出后出現(xiàn)的脊柱失穩(wěn)和畸形；但在出現(xiàn)清創(chuàng)和抗生素難以控制的感染和內(nèi)固定松動時，建議去除內(nèi)固定物。在本研究兩組患者內(nèi)固定均未取出，表明及時清創(chuàng)、徹底充分引流及敏感抗生素治療，可以最大程度減少內(nèi)植物取出的風險。但對于出現(xiàn)內(nèi)植物松動、反復清創(chuàng)后仍難以控制的感染，推薦積極取出內(nèi)固定，如出現(xiàn)脊柱失穩(wěn)或畸形進展，后期再行翻修手術[13]。

VSD技術是利用負壓吸引裝置與特殊創(chuàng)面敷料連接，間歇或持續(xù)地在創(chuàng)面處產(chǎn)生低于大氣壓的壓力，通過一系列的作用機制促進創(chuàng)面愈合的治療方法。最初該技術應用于四肢軟組織創(chuàng)面感染的治療并取得良好效果，此后廣泛應用于骨科、燒傷、整形等各類創(chuàng)面，均得到臨床醫(yī)生的認可。VSD技術用于治療脊柱內(nèi)固定術后切口感染是有效的[14-15]，其具有以下優(yōu)點[16-19]：(1)通過負壓吸引及時排除感染物質(zhì)，清除病原菌增生繁殖的環(huán)境；(2)兼具閉式持續(xù)或間歇沖洗功能，“流水不腐”及時將病原菌、炎性組織通過引流管排出；(3)具有減輕水腫、促進血管再生、細胞增殖及肉芽組織生長功能，從而加速創(chuàng)面愈合；(4)與常規(guī)閉式?jīng)_洗引流相比，減輕頻繁換藥給患者帶來的痛苦，也減輕了醫(yī)護人員的工作量，更避免了換藥時交叉感染風險。對于感染切口，徹底清創(chuàng)創(chuàng)造一個相對清潔、能充分引流的閉合切口是控制感染、促進切口愈合的前提，VSD可創(chuàng)造一個符合上述標準的切口愈合條件，故適用于腰椎內(nèi)固定手術切口早期感染的治療。本研究中，觀察組于清創(chuàng)后切口內(nèi)常規(guī)置入沖洗管和引流管，皮膚縫合后切口表面留置VSD行持續(xù)負壓吸引，后期無需到手術室可以在病房直接去除，減少了手術次數(shù)。對于術后腦脊液漏、清創(chuàng)后活動性出血、厭氧菌感染、惡性腫瘤造成壞死創(chuàng)面等患者無禁忌癥，可以安全應用。

改良封閉負壓引流技術治療要點：(1)感染切口需徹底清創(chuàng)，直至所有創(chuàng)緣滲血為止，清創(chuàng)后使用大量生理鹽水沖洗以稀釋局部細菌濃度；(2)為避免沖洗管及引流管堵塞，每天2～3次全速沖洗2 min左右，其余時間保持每分鐘60～80滴慢速沖洗。根據(jù)切口大小及感染情況，每日所需生理鹽水總量約為6 000～9 000mL；(3)VSD負壓較大時其周圍皮膚可出現(xiàn)張力性水皰，建議其負壓值設定在-100～-80 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)較為合適，水皰可用注射器穿刺抽取其內(nèi)液體保留表皮完整而不暴露水皰創(chuàng)面，降低二次感染的風險；(4)若沖洗管及引流管一直通暢，盡可能保持沖洗時間至少2周，中間不需要更換VSD，期間根據(jù)實驗室炎性指標(白細胞、C-反應蛋白、血沉)及細菌培養(yǎng)結果再決定拆除VSD。

綜上所述，腰椎內(nèi)固定術后切口深部感染是臨床上較為嚴重的手術并發(fā)癥，早期診斷、規(guī)范治療對脊柱術后切口深部感染的治愈非常重要。改良封閉負壓引流技術能夠減少清創(chuàng)手術次數(shù)、縮短住院治療時間、減輕患者經(jīng)濟負擔，是治療腰椎后路內(nèi)固定術后切口深部感染的有效方法。不足之處是本課題為回顧性研究，尚需要更高級別的循證醫(yī)學研究為臨床治療方案的制定提供依據(jù)。