盧霞

（南寧市紅十字會(huì)醫(yī)院，廣西 南寧，530012）

血液透析是治療慢性腎功能衰竭、尿毒癥主要方式之一，近年來(lái)，我國(guó)血液透析患者高達(dá)42 萬(wàn)以上，且呈逐年上升趨勢(shì)[1]。而血液透析順利進(jìn)行的前提為建立有效的血管通路，目前最為有效、安全的血管通路為動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，內(nèi)瘺穿刺為建立體外循環(huán)的基礎(chǔ)，但長(zhǎng)期、反復(fù)、多次穿刺，加之疾病、抗凝藥物使用等因素影響，可造成穿刺點(diǎn)滲血，若未及時(shí)、有效止血，可增加貧血、慢性失血風(fēng)險(xiǎn)[2]。

故針對(duì)血液透析內(nèi)瘺穿刺滲血需盡早采取有效的預(yù)防、護(hù)理措施，以降低穿刺滲血發(fā)生率[3]。故本文就血液透析患者內(nèi)瘺穿刺點(diǎn)滲血的預(yù)防與護(hù)理進(jìn)展開(kāi)展綜述，本文旨在為日后臨床預(yù)防、護(hù)理血液透析患者內(nèi)瘺穿刺點(diǎn)滲血提供有效的理論依據(jù)。

1 內(nèi)瘺穿刺點(diǎn)滲血相關(guān)因素

1.1 患者因素

慢性腎功能衰竭、尿毒癥患者常伴高血壓、糖尿病等病癥，若患者血壓、血糖等控制不佳，可導(dǎo)致血管壓力上升、皮膚愈合差等，而使血液透析結(jié)束后壓迫止血困難引發(fā)滲出；而對(duì)于老年患者而言，因其機(jī)體生理功能逐漸衰退、皮下脂肪減少、血管脆等因素，常會(huì)造成內(nèi)瘺穿刺滲血[4]。

1.2 治療因素

在血液透析過(guò)程中，若超濾量過(guò)大，通過(guò)長(zhǎng)時(shí)間的超濾脫水后，極易造成容量負(fù)荷迅速降低，以此進(jìn)一步減輕水腫，促使組織張力下降，極易引起穿刺點(diǎn)滲血[5]。同時(shí)在治療過(guò)程中常會(huì)使用抗凝藥物，對(duì)血小板功能造成影響，干擾凝血機(jī)制，促使血液不易凝固，引起內(nèi)瘺滲血[6]。

1.3 護(hù)理人員因素

反復(fù)、多次來(lái)回穿刺血管，可對(duì)皮膚、血管造成損傷，導(dǎo)致血管壁受損，擴(kuò)增針眼，引發(fā)滲血現(xiàn)象[7]；或因護(hù)理人員責(zé)任心、巡視不到位，護(hù)理人員未能依據(jù)要求巡視患者與穿刺針眼情況，無(wú)法及時(shí)發(fā)現(xiàn)滲血，造成血液丟失?；蛞騽?dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺后，膠布粘貼不牢，造成針柄松動(dòng)、滑脫等，引起滲血[8]。

2 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺點(diǎn)滲血的預(yù)防

2.1 循證護(hù)理

循證護(hù)理方式：（1）成立循證護(hù)理小組：組建循證護(hù)理小組，小組成員通過(guò)查閱文獻(xiàn)，分析血液透析動(dòng)靜脈內(nèi)瘺滲血因素。（2）循證問(wèn)題與支持：血液透析過(guò)程中常見(jiàn)問(wèn)題包括患者自護(hù)能力、動(dòng)靜脈瘺滲血等。（3）循證護(hù)理干預(yù)：①多維度健康宣教：通過(guò)個(gè)體教育、集中教育、健康宣教以及網(wǎng)上教育等途徑，向患者講解血液透析動(dòng)靜脈內(nèi)瘺護(hù)理相關(guān)知識(shí)[9]。②護(hù)理人員操作前后需嚴(yán)格遵照“七步洗手法”，洗手，每次透析治療前應(yīng)密切關(guān)注穿刺點(diǎn)皮膚，評(píng)估血管，避免在同一部位反復(fù)穿刺；并指導(dǎo)患者好個(gè)人衛(wèi)生，確保局部清潔干燥[10]。鄭玉婷[11]研究顯示，對(duì)140 例血液透析患者分別給予常規(guī)性護(hù)理，以及循證護(hù)理干預(yù)，結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組局部滲血發(fā)生率1.43%低于對(duì)照組12.86%。

2.2 優(yōu)質(zhì)護(hù)理

優(yōu)質(zhì)護(hù)理方式：（1）落實(shí)護(hù)理責(zé)任制:責(zé)任護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格履行職責(zé)，參與患者從接診至透析結(jié)束的整體護(hù)理工作。（2）健康教育：建立檔案，發(fā)放健康宣傳手冊(cè)，向患者解釋血液透析、動(dòng)靜脈內(nèi)瘺滲血相關(guān)知識(shí)[12]。（3）心理護(hù)理：掌握患者心理情緒變化，并給予一定的疏導(dǎo)。（4）內(nèi)瘺護(hù)理：提升患者對(duì)內(nèi)瘺認(rèn)知，指導(dǎo)其按壓針眼，透析過(guò)程加強(qiáng)巡視，30min～1h 巡視1次，巡視時(shí)若發(fā)現(xiàn)出血，應(yīng)及時(shí)處理，以減少不必要失血，確保血液透析順利進(jìn)行；同時(shí)護(hù)理人員應(yīng)增強(qiáng)其自身穿刺技術(shù)，提高穿刺成功率；在穿刺過(guò)程中應(yīng)盡量避免同一針眼反復(fù)穿刺，建議使用繩梯穿刺法。（5）透后護(hù)理：透析結(jié)束24h 后，應(yīng)對(duì)穿刺部位進(jìn)行熱敷，并在穿刺處涂抹喜遼妥軟膏，以促進(jìn)針眼愈合，保護(hù)血管；（6）飲食指導(dǎo)：囑患者以清淡、易消化、低鹽低脂等食物為主。（7）用藥指導(dǎo)：密切關(guān)注患者病情變化，并對(duì)其用藥進(jìn)行指導(dǎo)。針對(duì)反復(fù)穿刺部位滲血者，應(yīng)對(duì)抗凝劑使用劑量進(jìn)行調(diào)整，或?qū)⒏嗡剞D(zhuǎn)換為低分子量肝素。（8）生活護(hù)理：對(duì)室內(nèi)溫濕度進(jìn)行調(diào)整，并協(xié)助患者做好防寒保暖工作[13]。李一蔡、紅芳[14]等人研究顯示，對(duì)100 例血液透析動(dòng)靜脈內(nèi)瘺患者分別給予常規(guī)護(hù)理、優(yōu)質(zhì)護(hù)理，結(jié)果顯示，觀察組滲血發(fā)生率6%低于對(duì)照組16%。

3 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺點(diǎn)滲血的護(hù)理

臨床常用的內(nèi)瘺止血方式為加壓法，其主要是將滲血的穿刺部位清理干凈，隨后將無(wú)菌棉球覆蓋于出血部位上方，隨后使用2～3 條膠布加壓固定。固定時(shí)應(yīng)將兩側(cè)皮膚向穿刺部位收緊，以盡量減少針?biāo)ㄅc皮膚間空隙。因棉球主要是由纖維組成，可堵塞針、皮膚之間的空隙，促使血液不能滲出，進(jìn)而起到止血作用。

張麗萍、付阿丹、王希婧[15]等人研究顯示，在動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺滲血中使用無(wú)菌棉線止血，結(jié)果顯示，觀察組止血效果優(yōu)于對(duì)照組。將無(wú)菌棉線應(yīng)用于瘢痕處，因棉線向上提拉時(shí)刻給一牽拉，此時(shí)針眼能夠與皮膚緊密相連，針眼處棉線因被血浸濕后可迅速膨脹并凝固，進(jìn)而將皮膚與穿刺針之間空隙堵塞，防止血液繼續(xù)滲出。錢(qián)鵬[16]將旋鈕式壓迫止血器應(yīng)用于動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺點(diǎn)止血中，結(jié)果顯示，試驗(yàn)組出血量少于對(duì)照組。

旋鈕式壓迫止血器是一種簡(jiǎn)單、便于患者自我護(hù)理的內(nèi)瘺穿刺點(diǎn)止血方式，主要由調(diào)壓旋帽、粘貼扣帶以及透明軟墊等部件組成，主要是經(jīng)過(guò)粘貼扣帶將止血器固定在患者前臂，經(jīng)過(guò)對(duì)旋鈕進(jìn)行調(diào)節(jié)，將軟墊垂直壓迫橈動(dòng)脈穿刺點(diǎn)止血[17]。

4 小結(jié)

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺滲血是血液透析患者常見(jiàn)并發(fā)癥，其發(fā)生的主要因素包括患者因素、治療因素、護(hù)理人員因素等，針對(duì)上述因素，可采取循證護(hù)理、優(yōu)質(zhì)護(hù)理等，以預(yù)防動(dòng)靜脈內(nèi)瘺滲血發(fā)生，而針對(duì)已發(fā)生動(dòng)靜脈內(nèi)瘺滲血者，可采取旋鈕式壓迫止血器、無(wú)菌棉線等護(hù)理措施進(jìn)行止血，以改善預(yù)后，提升患者生存質(zhì)量。