云南省紅河州第四人民醫(yī)院（661699）楊金有 李金芩 袁曙寰

破傷風抗毒素(TAT)系由破傷風類毒素免疫馬所得的血漿，經(jīng)胃酶消化后純化制成的液體抗毒素球蛋白制劑，含有特異性抗體LgG和F(ab)2，具有中和破傷風毒素的作用，對人體是一種異種蛋白，具有抗原性，注射后可能出現(xiàn)過敏反應，必須在注射前做皮膚試驗。但在臨床實際應用中，TAT皮試陽性率較高，筆者就TAT皮試液的配制劑量、配制方法及陽性率做了調(diào)查分析，旨在降低臨床TAT皮試假陽性率的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 TAT使用現(xiàn)狀 通過對紅河州開遠市四所醫(yī)院的調(diào)查，發(fā)現(xiàn)目前TAT皮試的陽性率普遍較高，有的達到70%～80%，大量患者需要脫敏注射或使用免試的破傷風免疫球蛋白針注射，這不僅增加護理工作量和患者的痛苦，而且由于破傷風免疫球蛋白的大量廣泛使用會增加患者的經(jīng)濟負擔。目前，各醫(yī)院TAT皮試液的配制方法形形色色。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，部分醫(yī)院使用滅菌注射用水作為皮試溶媒，有的甚至用5%的葡萄糖注射液，只有很少醫(yī)院使用0.9%氯化鈉注射液。

1.2 TAT皮試液配制參考標準《新編藥物學》(第18版)對TAT皮試液的配制方法：用0.9%氯化鈉注射液稀釋20倍(取0.1ml抗毒素加1.9ml 的0.9%氯化鈉注射液混勻)，在前臂掌側皮內(nèi)注射0.1ml ，觀察30分鐘，注射部位無明顯反應者，即為陰性，可在嚴密觀測下直接注射抗毒素[1]。

TAT說明書(江西生物研究所)對皮試液的配制方法：用0.9%氯化鈉注射液將抗毒素稀釋10倍（0.1ml抗毒素加0.9ml 0.9%氯化鈉注射液），在前掌側皮內(nèi)注射0.05ml，觀察30分鐘，注射部位無明顯反應者，即為陰性，可在嚴密觀測下直接注射抗毒素。

2 改進方法

依據(jù)以上理論，我院通過改進破傷風皮試液配制流程，大大降低了假陽性率，方法如下。

皮試液的配制： 根據(jù)教材要求，破傷風抗毒素皮試液的濃度應配制成150 U/ml，而臨床上我們所用的破傷風抗毒素注射液劑量均不足1ml，其劑量約為1500IU：0.75ml/支，按常規(guī)抽取0.1ml 破傷風抗毒素注射液，生理鹽水稀釋至1ml，其濃度是 200 IU /ml，大大高于教材要求，易導致假陽性的發(fā)生。我院為使破傷風抗毒素注射液濃度達到要求，對配制方法及流程進行改進。方法一：先用1ml注射器抽吸少量生理鹽水以排出乳頭與針頭接觸時產(chǎn)生的氣體，然后將生理鹽水排出，將不足1ml的破傷風抗毒素注射液加生理鹽水至1ml，再抽取藥液0.1ml加生理鹽水稀釋至1ml，皮內(nèi)注射0.1ml后觀察。方法二：先用1ml注射器抽吸少量生理鹽水以排出乳頭與針頭接觸時產(chǎn)生的氣體，然后將生理鹽水排出，用1ml注射器抽取破傷風抗毒素注射液，測量其準確劑量，取1/10藥液用生理鹽水稀釋至1ml。如：破傷風抗毒素注射液劑量為0.75ml，取1/10 即0.075ml，加生理鹽水稀釋至1ml。此兩種配制方法的皮試液濃度均為150 U / ml，皮內(nèi)注射0.1ml后觀察。根據(jù)臨床習慣可任選其中一種方法。但我院長期觀察，發(fā)現(xiàn)護理人員都以方法一進行操作，方便易行，大大降低了假陽性率。

3 討論

3.1 皮試液配制溶媒的選擇 TAT說明書、《新編藥物學》均明確規(guī)定用0.9%氯化鈉注射液作皮試液配制溶媒，TAT溶媒的選擇基本沒有爭議，。有報道[2]認為，用滅菌注射用水替代0.9%氯化鈉注射液，假陽性率顯著提高。由于一般注射用水為低滲溶液，滲透壓低于組織液，與組織液混在一起時，水分迅速進入細胞，使其膨脹，引起局部疼痛，疼痛刺激皮膚使局部充血、潮紅，會出現(xiàn)假陽性，而生理鹽水為等滲溶液，滲透壓與組織液相等，與組織液混在一起時，細胞體積無明顯變化，疼痛反應較輕。

3.2 改進操作流程后可避免配制過程產(chǎn)生泡沫 破傷風抗毒素注射液是經(jīng)硫酸胺鹽析法所制成的生物制品，為表面活性物質(zhì)的高分子化合物溶液。當注射器內(nèi)吸取一定量的溶液再吸取破傷風抗毒素液時，會加速其稀釋溶解而不產(chǎn)生泡沫，相反如果先抽破傷風抗毒素注射液再吸取稀釋液時，由于注射器的吸力，稀釋液進入注射器中有一定的沖力，該沖力對管內(nèi)的破傷風抗毒素起了強烈攪拌作用，因而導致泡沫的產(chǎn)生而影響藥液劑量。

3.3 皮試液配制流程 雖然目前沒有統(tǒng)一規(guī)定皮試液配制流程，但由于抽取手法對小體積藥物的量影響較明顯，故配制時應先抽取相對大體積的0.9%氯化鈉注射液，再抽取小體積的TAT注射液進行配制更為科學[3]。

綜上所述，筆者認為，TAT皮試陽性率過高主要是由于皮試液濃度過高、溶媒選擇不合理和注射器死腔造成藥物吸取量增大等原因所引起的，在實際工作中加以注意，這樣，皮試假陽性率就會明顯降低。