周亞瓊，呂曉麗

急性腦梗死是一種發(fā)病率及致死率均高的疾病，近年來發(fā)病率呈現(xiàn)上升趨勢，嚴(yán)重影響患者的健康和生活質(zhì)量[1]。目前，常規(guī)使用靜脈溶栓治療急性腦梗死，可改善患者癥狀和缺血腦組織功能，具有較好的治療價值。但溶栓治療可能誘發(fā)患者發(fā)生出血性轉(zhuǎn)化，可能提示患者轉(zhuǎn)歸不良[2]。本研究擬分析急性腦梗死患者溶栓治療后出現(xiàn)腦梗死出血性轉(zhuǎn)化的危險因素，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2015年1月至2020年10月浙江省磐安縣人民醫(yī)院收治的急性腦梗死患者456例，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合急性腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；（2）腦梗死出現(xiàn)至溶栓時間≤4.5 h；（3）無其他腦部或神經(jīng)血管疾病患者；（4）無凝血功能障礙患者；（5）患者及其家屬自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）發(fā)病前3個月內(nèi)出現(xiàn)腦梗死或腦出血者；（2）近期使用影響心率和血壓藥物者；（3）有精神疾病或不配合研究工作者；（4）疾病資料史不全者。

1.2 方法 所有患者行常規(guī)血液檢驗，包括血常規(guī)、生化及凝血功能；行靜脈溶栓治療：使用注射用阿普替酶（Boehringer Ingelheim Pharma GmbH&Co.KG，批號：S20110052，規(guī)格50 mg/支），按照0.9 mg/kg給藥，先在1 min內(nèi)注射占總劑量10%的劑量，再60 min內(nèi)靜脈滴注剩余劑量[4]。用藥期間嚴(yán)格監(jiān)護患者生命指標(biāo)，如心、肝、腎及凝血功能等。

靜脈溶栓治療24 h后對所有患者進行頭顱CT復(fù)查，檢查患者腦梗死出血性轉(zhuǎn)化情況。腦梗死出血性轉(zhuǎn)化分為1型毛細血管型（非血腫型）和2型小動脈型（血腫型）[5]。其中非出血組426例，出血組30例。

1.3 觀察指標(biāo) 對兩組患者病歷資料歸納整理，收集患者年齡、梗死面積、發(fā)病至溶栓治療時間、溶栓前美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分和既往史等資料。NIHSS評分由本院非神經(jīng)科醫(yī)生對所有患者進行評定，評分≥16分視為中度以上缺損程度。既往史包括高血壓、糖尿病、冠心病和是否吸煙等。

1.4 統(tǒng)計方法 數(shù)據(jù)采用SPSS21.0軟件分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用 檢驗；計數(shù)資料采用2檢驗。多因素分析采用Logistic回歸模型分析。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 危險因素單因素分析 結(jié)果顯示，年齡、飲酒史、高血壓史及冠心病史不是靜脈溶栓治療后發(fā)生出血性轉(zhuǎn)化的危險因素（均＞0.05），梗死面積、發(fā)病至溶栓治療時間、溶栓前NIHSS評分、吸煙史、高脂血癥史及糖尿病史均是靜脈溶栓治療后發(fā)生出血性轉(zhuǎn)化結(jié)果的危險因素（均P＜0.05）。見表1。

2.2 獨立危險因素分析 結(jié)果顯示，梗死面積≥3 cm2、發(fā)病至溶栓治療時間≥3.5h、溶栓前NIHSS評分≥16分及有糖尿病史均是導(dǎo)致靜脈溶栓治療后發(fā)生出血性轉(zhuǎn)化的獨立危險因素（均P＜0.05）。見表2。

表2 獨立危險因素Logistic回歸分析

3 討論

腦出血性轉(zhuǎn)化是一種可能惡化急性腦梗死患者神經(jīng)功能損傷的并發(fā)癥，會對患者造成長期影響。急性腦梗死有效治療手段為靜脈溶栓治療，但容易誘發(fā)腦出血性轉(zhuǎn)化[6]，因此不僅需要及時對患者繼發(fā)腦出血性轉(zhuǎn)化作出診斷和有效治療，還需要尋找可能導(dǎo)致出血性轉(zhuǎn)化發(fā)生的危險因素，從而進行有效預(yù)防，保證患者的預(yù)后。

大面積腦梗死患者的動脈主干、大腦中動脈主干以及其皮層支連續(xù)性卒中，病情嚴(yán)重且死亡率高，幸存患者容易產(chǎn)生肺部感染、消化道出血和其他嚴(yán)重并發(fā)癥[7]。因此，梗死面積較大可能導(dǎo)致急性腦梗死患者轉(zhuǎn)歸不良。研究發(fā)現(xiàn)，大面積梗死可能引起溶栓治療后患者發(fā)生腦出血性轉(zhuǎn)化，梗死面積＞腦組織面積1/3時，可能增加出血性轉(zhuǎn)化發(fā)生風(fēng)險[8]。本研究結(jié)果顯示，梗死面積≥3cm2是導(dǎo)致腦出血性轉(zhuǎn)化的獨立危險因素。

研究指出，溶栓治療急性腦梗死具有4.5h時間窗，超過該時段使用溶栓治療將增加以出血性轉(zhuǎn)化為主的并發(fā)癥風(fēng)險[9]。同時，Masato等認為急性腦梗死患者在溶栓時間窗內(nèi)進行治療，隨著治療時間推遲，也可能會增加出血性轉(zhuǎn)化的風(fēng)險。本研究結(jié)果顯示，治療時間≥3.5h的患者更容易發(fā)生出血性轉(zhuǎn)化。有研究利用丁苯酚治療在時間窗后半段進行溶栓治療的急性腦梗死患者，發(fā)現(xiàn)該藥可能改善患者血管功能、調(diào)節(jié)機體內(nèi)炎癥和氧化反應(yīng)，降低出血性轉(zhuǎn)化發(fā)生風(fēng)險，并且具有一定的安全性[10]。因此，發(fā)病到治療時間越長，越可能引起患者發(fā)生腦出血性轉(zhuǎn)化，而丁苯酚等藥物可以緩解因治療時間延遲導(dǎo)致腦部繼發(fā)出血的惡化轉(zhuǎn)歸。

本研究結(jié)果表明，治療前NIHSS評分≥16分是發(fā)生出血轉(zhuǎn)化的獨立危險因素，說明可通過NIHSS評分對患者轉(zhuǎn)歸情況進行預(yù)測。NIHSS評分是對患者腦梗死部位組織對應(yīng)神經(jīng)功能缺損程度的評價，評分越高代表患者功能缺損程度越嚴(yán)重，而神經(jīng)功能正常與否代表患者預(yù)后狀況，其功能損傷越嚴(yán)重，預(yù)后不良的風(fēng)險越大。研究指出，當(dāng)入院前NIHSS評分＞15分，大面積腦梗死患者發(fā)生出血性轉(zhuǎn)化的風(fēng)險更大[11]。研究發(fā)現(xiàn)，有糖尿病史、高脂血癥、吸煙和飲酒史是出現(xiàn)出血轉(zhuǎn)化的危險因素[12]。但本研究結(jié)果顯示，僅有糖尿病與腦梗死患者溶栓治療后繼發(fā)出血有關(guān)。因此，可進一步研究其他基礎(chǔ)疾病和出血性轉(zhuǎn)化的關(guān)系，從而做出相應(yīng)預(yù)防措施，以減少急性腦梗死患者出現(xiàn)轉(zhuǎn)歸問題的風(fēng)險。

綜上所述，梗死面積≥3cm2、發(fā)病至溶栓治療時間≥3.5 h、溶栓前NIHSS評分≥16分及有糖尿病史是導(dǎo)致靜脈溶栓治療后發(fā)生出血性轉(zhuǎn)化的獨立危險因素，對此可作及早干預(yù)，改善患者預(yù)后。