劉媛，畢鈺琪，王峻

（1 昆明醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院骨與創(chuàng)傷外科，云南昆明，650021；2 云南中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，云南昆明，650500）

圍術(shù)期疼痛會增加患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險，影響患者術(shù)后早期活動和康復(fù)［1］。研究結(jié)果顯示［2-3］，我國至少60%的患者在圍手術(shù)期均遭受過中度以上的疼痛。臨床上，一般采用疼痛強(qiáng)度來描述和評估疼痛情況，但因疾病、手術(shù)或損傷等因素，影響醫(yī)護(hù)人員對患者疼痛情況的評估［4］。近年來，疼痛災(zāi)難化（pain catastrophizing，PC）日益成為國外疼痛心理學(xué)領(lǐng)域的研究熱點，研究結(jié)果顯示［5］，疼痛災(zāi)難化與疼痛強(qiáng)度相關(guān)，且能預(yù)測某些病種的術(shù)后疼痛強(qiáng)度，其作為疼痛心理的一個重要特征，與疼痛感知、疼痛適應(yīng)方式、疼痛致殘、阿片類藥物使用量密切相關(guān)。由于國內(nèi)對疼痛災(zāi)難化的研究起步較晚［6］。為此，本文旨在通過綜述疼痛災(zāi)難化的評估及其在圍術(shù)期疼痛相關(guān)健康結(jié)局的研究現(xiàn)狀，為術(shù)后實施疼痛心理干預(yù)提供參考。

1 疼痛災(zāi)難化概念

WILLIAMS 和CRAIG 將疼痛定義為“疼痛是與現(xiàn)存或潛在組織損傷有關(guān)的痛苦經(jīng)歷，具有感覺、情感、認(rèn)知和社交成分”［7］。該概念突出了疼痛的痛苦感，認(rèn)可了認(rèn)知和社交在疼痛中的作用。有學(xué)者認(rèn)為［8］，疼痛經(jīng)歷是一個多階段的過程，與心理痛苦、人格特質(zhì)和應(yīng)對策略的態(tài)度緊密相關(guān)。疼痛災(zāi)難化作為疼痛的痛苦感受中一個不可忽視的因素，影響患者對疼痛的感受、認(rèn)知和應(yīng)對［9］，且這種影響可以持續(xù)至術(shù)后數(shù)月乃至數(shù)年［10］。疼痛災(zāi)難化是個體對待疼痛的一種心理認(rèn)知，以①沉思：過度關(guān)注疼痛感受，無法控制反復(fù)思考與恐懼疼痛；②放大：夸大疼痛對負(fù)面后果的威脅；③無助：相信自己無法改變疼痛的絕望［11］為特征。

2 疼痛災(zāi)難化的評估工具

2.1 疼痛災(zāi)難化量表

1995年由SULLIVAN 等［12］制定了專門評估成年人疼痛災(zāi)難化量表（pain catastrophizing scale，PCS），量表包括沉思、放大、無助3 個維度，①沉思維度包括8-焦慮地等待疼痛消失，9-無法從疼痛上分散注意力，10-忍不住想這可真是疼啊，11-忍不住想讓疼痛趕快徹底消失吧4 個條目；②放大維度包括6-害怕疼痛會變本加厲，7-不?；叵肓硪恍┩纯嗟慕?jīng)歷，13-懷疑這下自己要出大問題了3 個條目條目；③無助維度包括1-總是為疼痛會不會停止而憂心忡忡，2-感覺自己撐不下去了，3-感覺太難熬了，心想永遠(yuǎn)都不會好轉(zhuǎn)了，4-感到它比自己更強(qiáng)大，太可怕了，5-想自己再也受不了這種痛苦了，12-沒有任何辦法減輕痛楚6 個條目。條目采用Linket 5 級評分法，按照“從來沒有、偶爾、適度、很多時候、總是如此”評估成人的災(zāi)難化的強(qiáng)度和頻率，分別記0～4 分，總分0～52 分，得分越高表示患者疼痛災(zāi)難化思維越嚴(yán)重。量表Cronbach’s α 系數(shù)為0．87。2008年后由YAP 等［13］進(jìn)行漢化，包含了原量表3個維度13 個條目，其內(nèi)容和條目評分與PCS 基本保持一致。量表總Cronbach’s α 系數(shù)為0.93。

2003年CROMBEZ 等［14］在PCS［12］的基礎(chǔ)上制定了兒童疼痛災(zāi)難化量表（pain catastrophizing scale for children ，PCS-C），維度及條目內(nèi)容與PCS 相同，只是在每個條目前都增加了“當(dāng)我疼痛時”一句便于兒童理解，且Linket 5 級評分改為“一點也不、輕微、中等、嚴(yán)重、極其”，僅評估疼痛強(qiáng)度。CROMBEZ［14］選擇857 名兒童和青少年（年齡在8～16 歲）對量表有效性和穩(wěn)定性進(jìn)行了驗證，結(jié)果顯示，PCS-C 是評估兒童和青少年疼痛災(zāi)難化的有效且穩(wěn)定的工具。但由于兒童的情緒和認(rèn)知較成人更不穩(wěn)定，易受照顧者影響，為了更全面地評估患兒疼痛情況，2006年GOUBERT 等［15］制定了適用患兒父母的疼痛災(zāi)難化評估量表（pain catastrophizing scale for parent ，PCS-P），不同于上述兩個量表的地方在于此量表要求父母對患兒可能產(chǎn)生的疼痛災(zāi)難化傾向進(jìn)行評估，該量表的維度及條目內(nèi)容不變，只是在條目提示語中把原來的“當(dāng)我疼痛時”改為了“當(dāng)我的孩子有疼痛時”。條目采用Linket 5 級評分，同樣也僅評估疼痛強(qiáng)度。2014年P(guān)IELECH 等［16］對兒童和父母版災(zāi)難化量表（PCS-C/ P）進(jìn)行了大樣本研究，提出原表中的第7 和第8 條存在偏移，且相關(guān)性最低，會影響原量表效應(yīng)建議刪去，修訂后11 個條目的PCS-P 的Cronbach’s α 系數(shù)為0.939，PCS-C 的Cronbach’s α系數(shù)為0.942。2017年DURAND［17］等對PSC-C/P的有效性進(jìn)行研究，最后保留6 項條目的PSC-C/P（即只保留了1、13、7、5、12、9）通過對689 名兒童和888 名父母的調(diào)查，結(jié)果顯示，保留6 項條目的PSC-C/P 簡短便捷，更適用于評估兒童及其父母短期內(nèi)的疼痛災(zāi)難化狀態(tài)。以上兩個量表均能有效地評估兒童及其父母的疼痛災(zāi)難化，但僅為單一量表，實踐研究中疼痛災(zāi)難化量表還常與焦慮、抑郁量表、 正負(fù)情緒擴(kuò)展量表等其他疼痛情緒或心理量表合用。

2.2 術(shù)前情緒壓力測量量表

2016年CAUMO 等［18］制定簡短術(shù)前情緒壓力測量量表 （brief measure of emotional preoperative stress，B-MEPS），該量表從狀態(tài)特質(zhì)焦慮量表（state-trait anxiety inventory，STAI-ST） 的簡化版本、蒙哥馬利-阿斯伯格抑郁量表（Montgomeryasberg depression rating scale，MADRS）、 世界衛(wèi)生組織（WHO）的自我報告調(diào)查表（self-reporting question-naire-20，SRQ-20）-用于測量輕度精神疾?。?、未來的自我認(rèn)知調(diào)查表（future self-perception questionnaire，F(xiàn)SPQ）中摘取24 個條目組成初表，經(jīng)德爾菲法后僅保留15 個條目，該量表對患者術(shù)前情感進(jìn)行廣泛的評估（如我感到焦慮？ 感到抑郁？過分擔(dān)憂疼痛？如何描述絕望情緒等），答案共設(shè)4個等級（一點也不、有點、中等、非常），＞13 分即有風(fēng)險，分?jǐn)?shù)越高表示風(fēng)險越高，量表Cronbach’s α系數(shù)為0.83，B-MEPS 指數(shù)與疼痛災(zāi)難化呈正相關(guān)，相關(guān)系數(shù)為0.37。2020年，WOLNEISTER 等［19］將該量表用于150 例接受泌尿、婦科、直腸和骨科重大手術(shù)的麻醉風(fēng)險評分 （acrylonitrile styrene acrylate copolymer，ASS）2 級和3 級的成年患者術(shù)前情緒壓力的測評中，結(jié)果顯示，術(shù)前情緒壓力升高的患者術(shù)后表現(xiàn)出更高的疼痛水平且B-MEPS可以檢測出術(shù)后容易遭受嚴(yán)重疼痛的個體，該量表在綜合評估術(shù)前情感狀態(tài)上體現(xiàn)出明顯優(yōu)勢。心理認(rèn)知因素為疼痛管理提供了一個全新的認(rèn)識視角，但也對臨床工作提出了新的挑戰(zhàn)，未來要求高效快捷全面的圍術(shù)期疼痛評估和高危疼痛患者識別已是必然趨勢。雖然B-MEPS 量表制定的時間較短，臨床實用價值有待檢驗，但它仍為臨床治療和護(hù)理對患者情感狀態(tài)評估提供了參考價值。目前，B-MEPS 量表尚無國內(nèi)漢化版。

3 疼痛災(zāi)難化與相關(guān)圍術(shù)期結(jié)局

3.1 疼痛災(zāi)難化與疼痛預(yù)測

1 篇納入35 篇高質(zhì)量文獻(xiàn)的系統(tǒng)綜述［20］結(jié)果表明，具有疼痛災(zāi)難化思維的患者在術(shù)后報告疼痛次數(shù)更多。一項針對1490 例接受不同手術(shù)患者術(shù)后5d 的調(diào)查結(jié)果顯示［21］，疼痛災(zāi)難化、術(shù)前疼痛和自身預(yù)期疼痛是患者對手術(shù)恐懼最重要的預(yù)測因子。王洋［22］研究結(jié)果顯示，疼痛自我效能感與疼痛災(zāi)難化等因素在預(yù)測患者術(shù)后急性疼痛上存在交互作用；王春生等［23］認(rèn)為，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)前均表現(xiàn)出明顯的疼痛災(zāi)難化現(xiàn)象，并對術(shù)后慢性疼痛及關(guān)節(jié)功能產(chǎn)生影響。還有的研究結(jié)果顯示［24-25］，疼痛災(zāi)難化水平增高時會直接增加患者慢性疼痛的發(fā)生率、降低術(shù)后生活質(zhì)量、增強(qiáng)疼痛程度。術(shù)后急性疼痛轉(zhuǎn)化為術(shù)后慢性疼痛常與疼痛相關(guān)干擾情緒（占28%）如焦慮、抑郁、疼痛災(zāi)難化、一般心理困擾及睡眠 （占30%） 和生活享受 （占30%）等有關(guān)［26］。骨關(guān)節(jié)炎患者中高水平的疼痛災(zāi)難化可致其疼痛長期維持并惡化［27］，單純四肢肌肉骨骼骨折患者傷后6 個月的慢性疼痛預(yù)測因子中也包括了疼痛災(zāi)難化［28］。相關(guān)學(xué)者［29-30］在對疼痛災(zāi)難化與急性疼痛強(qiáng)度、 慢性疼痛發(fā)展相關(guān)研究結(jié)果表明，疼痛災(zāi)難化能預(yù)測術(shù)后的高風(fēng)險疼痛。但疼痛災(zāi)難化作為一個心理因素，本身也會受到個體差異、談話環(huán)境、評估人員、文化背景、疾病等因素的影響，較不穩(wěn)定，因此在進(jìn)行疼痛預(yù)測模型建立的研究時應(yīng)綜合考慮患者心理與生理指標(biāo)，體現(xiàn)疼痛的多維性，保證預(yù)測結(jié)果的個體化和準(zhǔn)確性。

3.2 疼痛災(zāi)難化與負(fù)性心理

2016年SOBOL 等［8］的1 項Meta 分析結(jié)果指出，疼痛災(zāi)難化、疼痛預(yù)期、焦慮、抑郁和樂觀情緒均與術(shù)后急性疼痛顯著相關(guān)。葉曉軒等［31］研究發(fā)現(xiàn)，心理變量與術(shù)后急性疼痛之間存在一定關(guān)系，疼痛災(zāi)難化與疼痛自我效能感能夠預(yù)測急性術(shù)后疼痛強(qiáng)度，災(zāi)難化水平越高、疼痛自我效能感水平越低，個體報告的急性術(shù)后疼痛越強(qiáng)?？拙S維等［32］在探究全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者急性疼痛的影響因素中發(fā)現(xiàn)，抑郁、疼痛災(zāi)難化等是術(shù)后急性疼痛的危險因素。疼痛作為一種負(fù)性的機(jī)體反應(yīng)，其和負(fù)性心理或情緒聯(lián)系在一起，尤以疼痛災(zāi)難化最為突出。PINTO 等［33］研究結(jié)果表明，只有由疼痛災(zāi)難化介導(dǎo)的焦慮才會影響術(shù)后急性疼痛的強(qiáng)度，手術(shù)前的自身焦慮不會影響術(shù)后急性疼痛的強(qiáng)度。災(zāi)難化思維和負(fù)性情緒會使個體疼痛耐受性降低，敏感度增高［34］，加劇患者的災(zāi)難化思維；而消極認(rèn)知又會增強(qiáng)個體對負(fù)性情緒與疼痛刺激的感知，當(dāng)個體處于高焦慮及抑郁、高災(zāi)難化時又愈加傾向于消極思考。因此需對災(zāi)難化與負(fù)性情緒相關(guān)性的研究，但目前相關(guān)的研究較少。

3.3 疼痛災(zāi)難化與阿片類藥物使用

BRUMMETT 等［35］在對519 例全關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，異常的中樞疼痛處理可預(yù)測術(shù)后患者阿片類藥物的使用量；VALDES 等［36］對852例全關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者4年間的阿片類鎮(zhèn)痛藥使用情況進(jìn)行調(diào)查分析發(fā)現(xiàn)，疼痛災(zāi)難化程度高的患者可能會增加阿片類藥物和其它止痛藥的用量。還有的研究認(rèn)為，疼痛患者中一般性焦慮、抑郁、疼痛災(zāi)難化和止痛藥的使用量之間有間接正相關(guān)關(guān)系，其中疼痛災(zāi)難化與止痛藥之間存在多變量正相關(guān)關(guān)系［37］；高水平的疼痛災(zāi)難化有導(dǎo)致內(nèi)源性阿片肽疼痛控制系統(tǒng)功能障礙的風(fēng)險［36］；表現(xiàn)出更多如疼痛災(zāi)難化一類負(fù)性心理認(rèn)知的患者，他們對阿片鎮(zhèn)痛的反應(yīng)更大，但發(fā)生副作用的風(fēng)險也較高［38］。然而DUNN 等［39］研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，當(dāng)控制了年齡、性別、術(shù)前使用阿片類藥物和手術(shù)類型后，較高災(zāi)難化水平的患者與阿片類藥物使用量增加或康復(fù)質(zhì)量沒有相關(guān)性。上述研究表明，疼痛災(zāi)難化與阿片類藥物用量間的相關(guān)性在急慢性疼痛中可能存在差異，還需要更多高水平研究結(jié)果說明此種差異存在的確切性及其存在原因與發(fā)生機(jī)制。

3.4 疼痛災(zāi)難化與運動康復(fù)

疼痛災(zāi)難化可能也會導(dǎo)致運動恐懼，而恐懼回避信念和疼痛強(qiáng)度、殘疾間存在正相關(guān)關(guān)系，且與焦慮、抑郁等癥狀常相伴存在［40］。KOVACS 等［41］認(rèn)為，疼痛災(zāi)難化是慢性疼痛綜合征患者殘疾的獨立決定因素。1 項針對腰椎融合術(shù)患者的調(diào)查結(jié)果表明［42］，術(shù)前疼痛災(zāi)難化得分雖然能預(yù)測腰痛程度和術(shù)后2～3年內(nèi)的功能性殘疾。RAMIREZ 等［43］對132 例急性腰背痛患者的調(diào)查結(jié)果表明，疼痛災(zāi)難化是疼痛經(jīng)歷中的一個主要變量，在急性疼痛時與殘疾有著顯著的直接聯(lián)系，而焦慮敏感性似乎是災(zāi)難化思維的重要先決條件。然而NICHOLAS 等研究結(jié)果顯示［44］，雖然軀干肌肉的僵硬度與疼痛恐懼-回避模型、運動恐懼感相關(guān)，但與疼痛災(zāi)難化無關(guān)，可能是因為應(yīng)對災(zāi)難化和殘障的方式不以軀干僵化表現(xiàn)出來。肌肉活動很大程度上取決于對疼痛的態(tài)度［45］，運動致殘與疼痛恐懼認(rèn)知有關(guān)［46-47］。以上研究表明，疼痛災(zāi)難化與運動康復(fù)效果的關(guān)系存在爭議。因此，疼痛災(zāi)難化與運動恐懼感的相關(guān)性或在術(shù)后長期隨訪的康復(fù)理療效果中的作用，是疼痛災(zāi)難化未來的研究方向之一。

4 小結(jié)

疼痛災(zāi)難化在整個疼痛經(jīng)歷演變期間都發(fā)揮著作用，且可能與較多疼痛相關(guān)結(jié)局事件關(guān)聯(lián)，如負(fù)性心理、疼痛預(yù)測、阿片類藥物使用量和運動恐懼等，未來可通過設(shè)計嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床試驗探索災(zāi)難化在疼痛各結(jié)局事件中的作用，并進(jìn)一步證明疼痛災(zāi)難化與運動恐懼感的相關(guān)性或在術(shù)后康復(fù)效果中的作用。