吳燕燕，楊亞娟

（上海長征醫(yī)院1.影像科導管室；2.護理部，上海，200003）

介入手術是急性心肌梗死、腦卒中、出血等急診最重要的治療手段之一，導管室作為急診介入手術的實施場所，在應對急診手術中必須有完善的制度及工作流程、應對突發(fā)狀況的應急預案，才能確保介入診療安全。介入圍手術期護理風險事件重點包括患者轉運、墜床隱患、儀器設備準備和使用準確、體位擺放安全、藥物使用準確、雜交手術異物遺留、職業(yè)暴露隱患、院內感染、意外拔管、穿刺點出血、術中躁動、過敏反應等［1］。多數各種急診患者存在轉運緊急、病情危重、生命體征不平穩(wěn)等特點，同時大部分患者在局部麻醉狀態(tài)下行急診介入手術，介入手術安全管理就成為介入護士關注的重點［2］。依托胸痛中心綠色通道流程完善，醫(yī)院綜合導管室實施護士及技術員24 h值班制度，以確保胸痛、卒中、創(chuàng)傷出血、術后出血等急診患者得到及時救治。本文針對綜合導管室行急診介入診療的手術特點及術中安全管理要點，探討介入圍手術期護理風險事件關鍵環(huán)節(jié)，現報告如下。

1 急診介入手術特點及介入術中安全管理要點

1.1 急診介入手術特點

急性心肌梗死、急性腦卒中及創(chuàng)傷出血均存在發(fā)病急、進展快、病死率較高的特點，因此臨床以盡早開通梗死的相關血管，恢復血流，或者將出血責任血管及時栓塞或以修補為主要原則。介入療法因其具有創(chuàng)傷小、損傷小、并發(fā)癥少、恢復快等優(yōu)點，成為急性心梗、卒中及創(chuàng)傷止血的首選搶救方法。

1.2 介入術中安全管理要點

1.2.1 手術轉運交接環(huán)節(jié)：綜合導管室轉運交接工勤人員為第三方人員，工作崗位穩(wěn)定性不夠，且同時年齡偏大，知識文化層次較低。因此必須加強思想教育，強化培訓正規(guī)轉運流程。教育和培訓轉運人員必須嚴格對照手術通知單上患者詳細手術信息與臨床科室進行身份核查。在協助患者上下臺時，對于行動不便的患者，最好采取多人協同搬運法進行搬運，安全固定患者于導管床正中位置，不可強行攙扶患者上導管床，避免跌倒意外事件發(fā)生。術后安全將患者從導管床上過床至轉運車上后，除了攜帶患者病歷、藥物空瓶及影像資料等物品，轉運人員還必須密切關注患者主訴及病情變化，尤其警惕術后穿刺點出血等風險事件發(fā)生，確保出導管室前患者術后無異常，能夠將患者平穩(wěn)安全轉運返回臨床科室。

1.2.2 介入術中安全隱患環(huán)節(jié)：患者上臺開始手術，手術護士及介入技師必須在術前確保所有的急救儀器設備（搶救車、監(jiān)護儀、除顫儀、吸氧裝置、負壓吸引裝置等）及導管室?？苾x器（DSA血管造影機、高壓注射系統等）均處于良好備用狀態(tài)。一旦開始進行介入手術，介入醫(yī)生更多關注血管造影圖像等方面，而術中觀察生命體征成為介入手術配合護士的關注重點。除了及時觀察患者生命體征是否平穩(wěn)、液體滴入是否通暢，還必須經常詢問并耐心傾聽患者主訴，及時發(fā)現潛在風險如對比劑過敏反應、胃腸道反應及疼痛不適等主訴，并及時反饋給介入手術醫(yī)生，遵醫(yī)囑實施對癥處理。還應特別注意患者體位是否舒適，尤其對于全麻患者，應做好預見性護理，術前根據病情做好評估，給予保護性措施，防止因手術時間過長導致皮膚受壓發(fā)生壓力性損傷。對于不配合手術患者及術中躁動患者，應提前做好安全有效的保護性約束及固定，杜絕出現護理盲區(qū)，尤其是術中躁動的危重患者在無人看護狀態(tài)下，執(zhí)行血管造影時，必須提前確?；颊吖潭ò踩行?，嚴防術中墜床意外事件發(fā)生。同時，還必須關注是否存在職業(yè)暴露隱患，比如無防護狀態(tài)下接受射線誤照，應提前做好職業(yè)防護［3］。

1.2.3 介入術后安全隱患環(huán)節(jié)：患者手術結束后，除了將患者安全從導管床搬運至轉運床，還必須確?；颊呱砩狭糁玫膶Ч苋鐨夤懿骞?、胃管、導尿管、深靜脈置管及股動脈鞘管均妥善固定，防止在搬運環(huán)節(jié)過程中導致非計劃拔管意外事件發(fā)生。對于在綜合導管室接受頸動脈內膜剝脫術等雜交手術的患者，還必須嚴格執(zhí)行術后雙人核查，仔細清點紗布輔料、器械及針線數量，確保無異物遺留患者體內。介入手術雖不如手術室手術創(chuàng)面大，但綜合導管室也嚴格劃分“三區(qū)三通道”，遵循無菌原則。醫(yī)院介入導管室醫(yī)生和護士在進入介入導管室前必須進行無菌消毒，避免因為自身的原因而將細菌帶入到介入導管室。同時連臺手術必須嚴格按照感染控制要求進行空氣凈化消毒，保證介入室的無菌性，最大限度避免院內感染發(fā)生。尤其是血管外科實施雜交手術，對手術環(huán)境無菌提出更高的要求。

2 急診介入手術術中安全管理策略

2.1 提高思想認識及重視程度

針對急危重癥患者行介入手術時，介入手術護士及晚夜間值班人員需提高思想認識和重視程度，需具有敏銳的思維及判斷能力，同時具備過硬的專業(yè)能力［4］。接到急診電話后應立即充分、全面了解患者病情，針對病情有的放矢開展救治工作。提前做好各項應對準備工作，確保術中安全。

2.2 優(yōu)化完善制度流程，保障充足人力人員

值班人員必須嚴格執(zhí)行值班、備班及交接班制度，嚴格遵守“一線值班+二線備班”雙重保障制度［5］。保證在崗在位，同時必須保障值班通訊通暢（值班手機及值班室座機）。值班手機等同麻醉鑰匙管理，必須隨身攜帶并做好交接，接班者及時檢查值班手機電量和是否通訊通暢。手術護士在遇到同一時刻多臺急診或者急診患者一人無法處置時，需立即匯報護士長，由護士長評估后及時啟動“二線備班”進行手術安全的保障。

2.3 強化技能培訓，提高術中搶救配合能力

在患者進入數字減影血管造影（DSA）室前，護士需要與臨床科室進行病情、管路及液體的詳細交接，患者病情危重時可邊交接邊配合，切不可延誤搶救時機。當手術患者術中突發(fā)病情變化時，必須冷靜沉著，全力配合搶救，同時做好雙人核查，確保搶救用藥、輸液輸血無誤。搶救結束后即刻根據事實補記術中記錄搶救過程，并仔細核查搶救文書。護士長定期針對搶救儀器如除顫儀、IABP、輸液泵、微量泵、心電圖機等儀器進行強化培訓，針對術中搶救相關操作如CPR、除顫、簡易呼吸器等操作常強化、常培訓考核，確保護士術中各項搶救配合均能及時到位［6］。

2.4 嚴密關注患者病情，警惕術中突發(fā)意外事件

危重患者行急診介入手術時，手術護士除了密切觀察患者的病情變化外，還必須警惕跌倒/墜床、壓瘡、非計劃拔管等意外事件的發(fā)生。對于意識障礙躁動不安無法配合手術的患者，護士必須具有風險預見性，提前做好患者的保護性約束及有效固定。尤其是對于躁動無法配合患者（尤其是神經外科行腦血管介入術患者），手術護士需要求醫(yī)生聯系麻醉科行全麻后方可行介入手術，以保障手術安全。對于術中發(fā)生病情變化行搶救患者，手術護士需及時檢查固定約束是否有效，同時建議手術科室尋求急救科或麻醉科幫助及支持，預防復蘇后躁動所導致的非計劃性拔管及墜床等意外事件發(fā)生。同時手術護士必須關注術中盲區(qū)：如患者不配合或者意識障礙者，在術中造影時所有人員均離開手術房間前，手術護士需要再次檢查患者是否平臥于手術床正中、滴入液體是否通暢、生命體征是否平穩(wěn)、固定約束是否有效。對于躁動無法配合介入手術患者，必要時請手術科室安排人員在手術間內陪同。對于全麻患者或者局麻介入手術時間≥2 h患者，手術護士必須關注密切患者皮膚情況，并及時進行護理干預，防止術中發(fā)生壓力性損傷。

2.5 提高護理文書書寫能力，規(guī)范搶救文書記錄

重點培訓各種術中搶救文書書寫規(guī)范，如意識描述、液體攝入、管路記錄及病情觀察及措施的規(guī)范描述，包括手工醫(yī)囑本的規(guī)范書寫及臨床醫(yī)生簽字等環(huán)節(jié)均嚴格按照要求記錄。定期在晨會交班進行相關病例點評分析及詳細講解術中文書規(guī)范書寫，確保部分由非臨床科室轉崗介入導管室且不熟悉臨床文書書寫規(guī)范的護士能夠規(guī)范記錄搶救文書。

2.6 確保轉運環(huán)節(jié)安全及交接規(guī)范

危重患者嚴格遵循醫(yī)護共同轉運并雙方當面交接。轉運前、轉運中做好各環(huán)節(jié)風險的預見性考慮，轉運途中的風險應考慮周全，備好足夠的搶救用藥及儀器器材，確保轉運途中安全［7］。無論是針對從臨床科室轉入DSA或是從DSA轉入ICU的交接工作，手術護士必須思路清楚、條理清晰，交接完整規(guī)范。首先進行病情交接，再將DSA進行的診療搶救過程進行匯總交接，同時將液體、管路、皮膚、輸血等進行詳細交接清楚［8］。最后交接護理文書及物品藥品等。

3 小結

本文從提高預見性重視度、人力資源保障、強化培訓術中搶救配合能力、警惕突發(fā)意外事件發(fā)生、規(guī)范搶救文書書寫能力、保障轉運環(huán)節(jié)安全及交接規(guī)范等幾個方面，詳細闡述急診介入手術護理安全管理措施。介入護士應提高綜合導管室護理風險管理能力，關注急診介入圍術期安全隱患關鍵環(huán)節(jié)，將不安全護理風險因素進行科學管控，有利于降低風險事件發(fā)生率，提高急診介入手術配合?？颇芰罢w護理質量。