趙 云

(右江民族醫(yī)學院公共衛(wèi)生與管理學院，廣西百色市 533000，電子郵箱：cyzhaoyun@126.com)

【提要】 社會辦醫(yī)療機構(gòu)參與醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)是醫(yī)療衛(wèi)生供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革的重要內(nèi)容，是促進社會辦醫(yī)發(fā)展的有效途徑，是推進醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)的有力支點,是推動公立醫(yī)院和社會辦醫(yī)療機構(gòu)良性互動和協(xié)同發(fā)展的戰(zhàn)略選擇。然而，社會辦醫(yī)療機構(gòu)參與醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)缺乏現(xiàn)成的理論指導和成熟的實踐模式。本文梳理發(fā)達國家醫(yī)療資源整合的經(jīng)驗，概括出發(fā)達國家醫(yī)療資源整合的特點，并總結(jié)出有益于我國醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)的啟示，為社會辦醫(yī)療機構(gòu)參與醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)的理論研究和政策實踐提供參考。

社會辦醫(yī)療機構(gòu)參與醫(yī)療聯(lián)合體(下文簡稱“醫(yī)聯(lián)體”)建設(shè)是醫(yī)療衛(wèi)生供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革的重要內(nèi)容，是促進社會辦醫(yī)發(fā)展的有效途徑，是推進醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的有力支點,是推動公立醫(yī)院和社會辦醫(yī)療機構(gòu)良性互動和協(xié)同發(fā)展的戰(zhàn)略選擇。因此，無論是2016年12月29日原國家衛(wèi)生計生委出臺的《關(guān)于開展醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)試點工作的指導意見》(國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2016〕75號)[1]，還是2017年4月26日國務(wù)院辦公廳印發(fā)的《關(guān)于推進醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導意見》(國辦發(fā)〔2017〕32號)[2]，都允許、鼓勵和支持社會辦醫(yī)療機構(gòu)參與醫(yī)聯(lián)體建設(shè)。然而，在資源配置失衡的情況下和公立醫(yī)院主導的體制下，社會辦醫(yī)療機構(gòu)參與醫(yī)聯(lián)體建設(shè)在資源、能力、聲譽上存在缺陷，也在理念、利益和體制上面臨障礙，更缺乏現(xiàn)成的理論指導和成熟的實踐模式。本文借鑒發(fā)達國家醫(yī)療資源整合的探索經(jīng)驗和研究成果，為我國社會辦醫(yī)療機構(gòu)參與醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的理論研究和政策實踐提供參考。

1 國外醫(yī)療資源整合的探索實踐

1.1 英國的醫(yī)療資源整合 英國實行全民醫(yī)療服務(wù)體制(national health service,NHS)，其醫(yī)療衛(wèi)生資源配置公平，但醫(yī)療服務(wù)效率較低。為提升醫(yī)療服務(wù)效率，20世紀 80 年代，時任首相撒切爾夫人對NHS進行了“內(nèi)部市場制”改革，在公立衛(wèi)生系統(tǒng)中引入競爭機制。這項改革提升了醫(yī)療服務(wù)效率，但也導致了醫(yī)療服務(wù)的分散化和醫(yī)療機構(gòu)之間的無序競爭。20 世紀90 年代，布萊爾政府推出了新的改革(New NHS)，即對NHS進行醫(yī)療整合化改革，包括公立醫(yī)院之間的整合及公立醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的整合[3]。英國的初級保健集團具有代表性，即在一定區(qū)域內(nèi)，以全科醫(yī)師為主要力量，為大約10萬名患者提供初診和轉(zhuǎn)診服務(wù)等。由于經(jīng)歷了不斷改革的過程，英國各屆政府在醫(yī)療改革中都努力平衡好競爭和合作的關(guān)系。

1.2 美國的醫(yī)療資源整合 美國于20世紀80年代提出“管理型衛(wèi)生保健”，以實現(xiàn)醫(yī)院和醫(yī)保的整合。其典型代表是健康維護組織，它實行的是家庭醫(yī)生首診制度，需要轉(zhuǎn)診的患者要由家庭醫(yī)生開具轉(zhuǎn)診單，方可接受專科醫(yī)生的治療[4]。美國于20世紀90年代提出“整合型衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)”，以期實現(xiàn)醫(yī)院和醫(yī)院的整合，其代表是醫(yī)療責任組織和以患者為中心的醫(yī)療之家等[5]。醫(yī)療責任組織是為了提升醫(yī)療資源配置效率而進行的機構(gòu)整合，以患者為中心的醫(yī)療之家是為了實施健康管理的醫(yī)療整合。美國醫(yī)療資源的整合主要通過合并和收購兩種形式進行，合并實際上是以產(chǎn)權(quán)為紐帶的區(qū)域內(nèi)醫(yī)院整合，收購實際上是以管理為紐帶的跨區(qū)域醫(yī)院整合。

1.3 德國的醫(yī)療資源整合 20世紀70年代，隨著德國法定醫(yī)保覆蓋面擴大，醫(yī)患雙方的道德風險不斷加劇并導致衛(wèi)生費用過度上漲。為控制醫(yī)療費用，德國推動醫(yī)保付費方式改革，對醫(yī)療機構(gòu)采取打包付費方式，將醫(yī)療機構(gòu)收入的經(jīng)營模式轉(zhuǎn)變?yōu)榭刂瞥杀镜慕?jīng)營模式，例如按病種付費。醫(yī)保預(yù)付費方式要求醫(yī)療機構(gòu)加強醫(yī)療成本控制，醫(yī)療成本的控制又推動了醫(yī)院整合和醫(yī)療整合。德國聯(lián)邦議院于2000年通過了一系列旨在整合醫(yī)療資源的法案，其中一項法案提出了整合型初級保健，即通過綜合醫(yī)療機構(gòu)的垂直整合和專科醫(yī)療機構(gòu)的水平整合，建立以患者為中心的醫(yī)療服務(wù)機制，提高醫(yī)療服務(wù)的連續(xù)性和協(xié)調(diào)性[6]。另一項整合是2004年開始實施的醫(yī)療中心計劃，即以?？漆t(yī)生和全科醫(yī)生為主體，只提供初級保健的門診服務(wù)。目前，其醫(yī)療中心的所有權(quán)和管理權(quán)具有多樣化，可以由公立醫(yī)院舉辦，也可以由民營醫(yī)院舉辦或加入[7]。

1.4 新加坡的醫(yī)療資源整合 新加坡的醫(yī)療機構(gòu)大多由英國殖民時期所成立的醫(yī)療服務(wù)體系發(fā)展而來，以公立醫(yī)院為主，醫(yī)療衛(wèi)生資源配置公平性較高，但醫(yī)療服務(wù)效率較低。為提高醫(yī)療服務(wù)效率，新加坡政府于20世紀80年代頒布了《國家健康計劃藍皮書》推動醫(yī)改，改革的重點是在政府的推動下整合醫(yī)療資源，成立了兩個較大的公立醫(yī)療集團，即國立健保服務(wù)集團和新加坡保健服務(wù)集團，以及兩個較大的民營醫(yī)療集團，即國立大學醫(yī)院集團與亞歷山大醫(yī)院集團[8]。政府鼓勵社會資本參與醫(yī)療集團運營，國立大學醫(yī)院集團與亞歷山大醫(yī)院集團是其成功的典范。新加坡醫(yī)改取得了巨大成功，在醫(yī)療衛(wèi)生資源配置公平性方面排世界第6位，醫(yī)療有效性方面排世界第3位，綜合排名亞洲第1位。新加坡的實踐證明，政府引導下的醫(yī)療集團有利于提升醫(yī)療服務(wù)效率和增進醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的公平性，同時，鼓勵社會資本加入醫(yī)療集團建設(shè)中，有利于減少公立醫(yī)療集團壟斷所產(chǎn)生的弊端。

2 國外醫(yī)療資源整合的特點及對我國社會辦醫(yī)療機構(gòu)參與醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的啟示

英國是發(fā)達國家政府主導型醫(yī)療體制的典型代表。英國醫(yī)療資源整合的特點是醫(yī)療集團以競爭和合作為基點，由公立醫(yī)院和民營診所構(gòu)成，以基層民營診所為主導。其對我國社會辦醫(yī)療機構(gòu)參與醫(yī)聯(lián)體建設(shè)具有三點啟示：(1)醫(yī)聯(lián)體既要有分工合作又要有競爭機制，內(nèi)有分工外有競爭才能推動醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)和發(fā)展;(2)醫(yī)聯(lián)體既要有公立醫(yī)院又要有社會辦醫(yī)療機構(gòu)，切忌將醫(yī)聯(lián)體異化為公立醫(yī)院壟斷的拓展，從而壓縮社會化辦醫(yī)的空間;(3)醫(yī)聯(lián)體既要發(fā)揮上級醫(yī)療機構(gòu)的牽頭作用，又要發(fā)揮基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的主體作用，切忌將醫(yī)聯(lián)體運行變成牽頭醫(yī)院的獨角戲。目前，我國各地組建的醫(yī)聯(lián)體大多是按區(qū)域劃分的公立醫(yī)聯(lián)體，而且基本上是牽頭醫(yī)院和?？漆t(yī)生主導的醫(yī)聯(lián)體，既缺乏橫向的醫(yī)療競爭機制，又缺乏縱向的基層“守門人”制度，顯然不利于醫(yī)聯(lián)體的健康發(fā)展，所以可以借鑒英國的經(jīng)驗以優(yōu)化我國醫(yī)聯(lián)體的結(jié)構(gòu)。

美國是發(fā)達國家市場主導型醫(yī)療體制的典型代表。美國醫(yī)療資源整合的趨勢是從醫(yī)院與醫(yī)院的整合擴展到醫(yī)院與醫(yī)保的整合，從機構(gòu)整合擴展到服務(wù)整合，醫(yī)療集團既有收購整合又有合并整合，醫(yī)療集團既有公立又有私立。其對我國社會辦醫(yī)療機構(gòu)參與醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的啟示：突破思維的限制和體制的障礙，大膽創(chuàng)新和發(fā)展醫(yī)聯(lián)體模式，包括嘗試醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)保機構(gòu)間的整合，將醫(yī)療機構(gòu)整合上升到醫(yī)療服務(wù)整合，強力構(gòu)建緊密型醫(yī)聯(lián)體。目前，我國的醫(yī)聯(lián)體主要是公立醫(yī)療機構(gòu)間的整合，未能將社會辦醫(yī)療機構(gòu)大量納入醫(yī)聯(lián)體，如此必然導致“沙丁魚困境”，所以必須引入社會辦醫(yī)療機構(gòu)這條“鯰魚”以盤活醫(yī)聯(lián)體。其次，我國的醫(yī)聯(lián)體主要是醫(yī)療機構(gòu)的整合，未能將醫(yī)保機構(gòu)納入醫(yī)聯(lián)體。醫(yī)療機構(gòu)是醫(yī)療服務(wù)的提供方，醫(yī)保機構(gòu)是醫(yī)療服務(wù)的購買方，兩者只制衡不合作可能會加大醫(yī)療服務(wù)的交易成本，兩者關(guān)系可以從相互制衡變?yōu)榫o密合作，為此可以學習美國的管理型醫(yī)療集團探索醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)保機構(gòu)的整合經(jīng)驗。再次，我國的醫(yī)聯(lián)體主要是醫(yī)療機構(gòu)的整合，未能上升到醫(yī)療服務(wù)的整合。醫(yī)療機構(gòu)的整合是醫(yī)聯(lián)體的形式，醫(yī)療服務(wù)整合是醫(yī)聯(lián)體的內(nèi)容，不能只重視醫(yī)療機構(gòu)整合而輕視醫(yī)療服務(wù)整合，所以應(yīng)該將醫(yī)聯(lián)體從醫(yī)療機構(gòu)整合上升到醫(yī)療服務(wù)整合。最后，我國的醫(yī)聯(lián)體以松散型醫(yī)聯(lián)體為主，半緊密型和緊密型醫(yī)聯(lián)體較少。這與我國的公立醫(yī)院管理體制“九龍治水”相關(guān)，也與我國政府與公立醫(yī)院管辦不分相關(guān)，還與我國的公立醫(yī)院管理的半行政化相關(guān)。所以要構(gòu)建半緊密型和緊密型醫(yī)聯(lián)體，必須改革公立醫(yī)院的管理體制和構(gòu)建公立醫(yī)院的法人治理結(jié)構(gòu)。

德國是發(fā)達國家社會主導型醫(yī)療體制的典型代表。德國醫(yī)療資源整合的特點是政府和市場雙驅(qū)動的醫(yī)療資源整合，橫向和縱向交集的醫(yī)療資源整合，即集機構(gòu)整合、醫(yī)療整合和隊伍整合為一體的醫(yī)療資源整合，所有權(quán)和經(jīng)營權(quán)不同組合的醫(yī)療資源整合。其對我國社會辦醫(yī)療機構(gòu)參與醫(yī)聯(lián)體建設(shè)有五點啟示：(1)醫(yī)療資源配置的手段需結(jié)合政府和市場兩種手段，否則難以均衡公平和效率的關(guān)系。政府配置醫(yī)療資源的特點是公平有余、效率不足，市場配置醫(yī)療資源的特點是效率有余、公平不足，為實現(xiàn)醫(yī)療資源配置公平與效率均衡，必須結(jié)合政府和市場兩種手段。(2)醫(yī)療服務(wù)整合的動力需結(jié)合政府和市場兩種力量，否則會陷入“拉郎配”。政府整合醫(yī)療服務(wù)本質(zhì)上是一種強制性的制度變遷，以權(quán)力為手段推動醫(yī)療服務(wù)整合，可以降低整合的交易成本，但是也會導致醫(yī)療整合的“拉郎配”；市場整合醫(yī)療服務(wù)本質(zhì)上是一種誘致性的制度變遷，以利益為手段推動醫(yī)療服務(wù)整合，可以實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)整合的自由組合，但也可能加大醫(yī)療服務(wù)整合的交易成本，所以醫(yī)療服務(wù)整合必須結(jié)合政府和市場兩種力量，既推動醫(yī)療服務(wù)整合又防范組合的制度錯配。(3)醫(yī)療資源的橫向整合中可以內(nèi)含縱向整合，縱向整合中可以內(nèi)含橫向整合，從單向化整合走向復合化整合。例如，?？漆t(yī)院主要采取橫向整合模式，但是專科醫(yī)院又可以在不同層級之間建立縱向整合關(guān)系。再如，綜合醫(yī)院主要采取縱向整合模式，但是綜合醫(yī)院中的?？朴挚梢耘c其他醫(yī)院的?？平M向整合關(guān)系。(4)醫(yī)療機構(gòu)整合、醫(yī)療隊伍整合、醫(yī)療服務(wù)整合三位一體才是徹底的醫(yī)療資源整合。醫(yī)療機構(gòu)整合是醫(yī)療資源整合的初級形態(tài)，醫(yī)療隊伍整合是醫(yī)療資源整合的中級形態(tài)，醫(yī)療服務(wù)整合是醫(yī)療資源整合的高級形態(tài)；醫(yī)療服務(wù)整合是醫(yī)療資源整合的核心，醫(yī)療隊伍整合是醫(yī)療資源整合的內(nèi)圈，醫(yī)療機構(gòu)整合是醫(yī)療資源整合的外圈。(5)醫(yī)聯(lián)體可以通過所有權(quán)和經(jīng)營權(quán)的不同組合而形成多元化治理機制。醫(yī)聯(lián)體既可以探索公辦公營的治理模式，也可以探索公辦私營的治理模式，還可以探索私辦私營的治理模式。目前我國的醫(yī)療機構(gòu)配置和醫(yī)療服務(wù)整合存在行政化、單向化、機構(gòu)化等缺陷，有待改革和發(fā)展。

新加坡是發(fā)達國家復合交叉型醫(yī)療體制的典型代表。新加坡醫(yī)療資源整合的特點：以綜合醫(yī)院為龍頭、?？漆t(yī)院為骨干、民營綜合門診為基礎(chǔ)的組織結(jié)構(gòu)，為公立、民營、公私合作并立的產(chǎn)權(quán)結(jié)構(gòu)，實行公平和效率兼顧的績效考核。其對我國社會辦醫(yī)療機構(gòu)參與醫(yī)聯(lián)體建設(shè)有四點啟示：(1)醫(yī)聯(lián)體不能排斥?？漆t(yī)院，需積極探索?？漆t(yī)院和綜合醫(yī)院的角色和關(guān)系。既要探索綜合醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體和專科醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體，還要探索綜合醫(yī)院與?？漆t(yī)院的醫(yī)聯(lián)體。(2)醫(yī)聯(lián)體不能排斥社會辦醫(yī)療機構(gòu)，探索公立醫(yī)院和社會辦醫(yī)療機構(gòu)的角色和關(guān)系。按新加坡經(jīng)驗，由于經(jīng)營的靈活性，社會辦醫(yī)療機構(gòu)適合在基層提供全科醫(yī)療服務(wù)；由于醫(yī)療的專業(yè)性，綜合性公立醫(yī)院適合在上級提供專科醫(yī)療服務(wù)。因此，可以探索綜合性公立醫(yī)院與社會辦醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)聯(lián)體。(3)構(gòu)建公立、民營、公私合作三位一體的醫(yī)聯(lián)體，探索多元化和復合化的醫(yī)聯(lián)體。我國醫(yī)聯(lián)體主要的產(chǎn)權(quán)結(jié)構(gòu)較單一，或是公立的醫(yī)聯(lián)體，或是民營的醫(yī)聯(lián)體，公私合營的醫(yī)聯(lián)體較少，因此可以探索公私合營的醫(yī)聯(lián)體。(4)以公平和效率為指標考核醫(yī)聯(lián)體績效，激勵其在提升醫(yī)療資源配置效率的同時有效控制醫(yī)療費用和提升醫(yī)療質(zhì)量。