胡亞琳

(中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)院國際醫(yī)療部一段五病房，北京市 100730，電子郵箱：huyalin@126.com)

炎癥性腸病(inflammatory bowel disease，IBD)，又稱炎性腸病，是一種非特異性慢性腸道炎癥性疾病，目前病因尚未明確。根據(jù)癥狀不同，IBD分為潰瘍性結(jié)腸炎(ulcerative colitis，UC)和克羅恩病。疲乏是IBD患者最常見的主訴，即使處于疾病緩解期，仍有41%～48%的患者遭受疲乏的困擾，嚴重影響患者的生活質(zhì)量[1]。IBD疲乏的原因一方面與疾病活動、炎癥狀態(tài)有關(guān)，這是由于當疾病活動引起腸道炎癥狀態(tài)時，會刺激機體產(chǎn)生多種炎癥因子，如白細胞介素1(interleukin，IL-1)、IL-6、腫瘤壞死因子(tumor necrosis factor，TNF)-α等，進而促進疲乏的發(fā)生和發(fā)展[2]；另一方面，多數(shù)患者伴有焦慮、抑郁、高壓力等心理。有研究發(fā)現(xiàn)，51.3%的IBD患者存在不同程度的心理負擔，這可影響患者生理狀態(tài)，進而影響下丘腦-垂體-腎上腺軸和自主神經(jīng)系統(tǒng)的功能，從而引起一系列炎癥反應，最終加重疲乏程度[3]。研究表明，運動鍛煉可通過肌肉活動，從而刺激肌肉纖維釋放IL-6，進而參與抗炎反應，減輕疲乏[4]。運動也可改善IBD患者疲乏癥狀[5]。瑜伽運動是一種集冥想、放松、想象、有控制地呼吸、肢體伸展和體力活動于一體的健身項目，與單純的運動鍛煉相比，其融合了心理放松訓練，在改善焦慮抑郁等負性情緒上具有一定優(yōu)勢。因此，本研究探討瑜伽運動對改善IBD患者疲乏癥狀的效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年10月至2019年6月中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)院消化內(nèi)科收治的70例IBD患者作為研究對象。納入標準：(1)符合2018年修訂的《炎性腸病診斷與治療的共識意見》中的診斷標準[6]，同時經(jīng)電子結(jié)腸鏡和病理確診；(2)輕、中度的活動期以及緩解期的患者，緩解期診斷標準依據(jù)疾病活動指數(shù)評分[7]；(3)年齡≥18周歲。排除標準：(1)阿米巴痢疾、細菌性痢疾等感染性腸炎、放射性腸炎、缺血性腸炎及腸癌患者；(2)各種原因引起的運動系統(tǒng)疾病患者；(3)合并自身免疫系統(tǒng)疾病患者；(4)有嚴重并發(fā)癥，包括腸梗阻、瘺管、腹腔膿腫、下消化道大出血、腸穿孔、中毒性巨結(jié)腸、上皮內(nèi)瘤變和癌變的患者；(5)合并有嚴重的心、肝、腦、腎等系統(tǒng)疾病患者；(6)精神疾病患者。剔除、脫落、終止標準：(1)剔除誤納、誤診、未遵守醫(yī)囑進行運動訓練者或未參加檢驗者。(2)脫落是指已入組但未完成臨床觀察的病例，包括患者自愿停止治療、失訪。脫落病例說明原因，如有基線評估數(shù)據(jù)，將其納入進行統(tǒng)計分析。(3)終止是指因不良事件或疾病復發(fā)而終止者。根據(jù)完全隨機設計方法，經(jīng)患者和家屬同意后，將患者隨機分為干預組和對照組，每組35例。兩組患者的臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 方法

1.2.1 對照組：指導患者遵從個人既有的生活習慣，遵從醫(yī)囑接受常規(guī)藥物治療，飲食以高熱能、充足的蛋白質(zhì)和維生素為主，限制脂肪和膳食纖維的攝入。

1.2.2 干預組：在對照組基礎(chǔ)上接受瑜伽運動干預。由1名具有5年以上瑜伽帶教經(jīng)驗的老師擔任本次瑜伽教練，患者住院期間的每次瑜伽運動干預課程由瑜伽老師和1名消化內(nèi)科醫(yī)生全程參與，出院后患者按住院期間的課程視頻進行運動，并向研究者匯報運動情況。瑜伽運動干預主要有3部分，見表2。每周一、三、五下午6點練習，70 min/次，共干預24周。第一周的課程主要講解瑜伽的相關(guān)知識(注意事項、練習原則)以及學習呼吸法、動作和呼吸的配合，之后每周的練習由瑜伽教練、消化內(nèi)科醫(yī)生結(jié)合患者病情特點共同編制3套動作進行練習，3套練習動作為：(1)立式-摩天式-騎馬式-貓式-眼鏡蛇式-嬰兒式(每周第1次課)；(2)風吹樹式-幻椅轉(zhuǎn)體式-新月式-下犬式-弓式-船式(每周第2次課)；(3)祁陽式-站立單腳叩首式-站立三式-蹲式-駱駝式-仰臥蹬單車(每周第3次課)。

表2 瑜伽運動內(nèi)容的安排

1.3 觀察指標

1.3.1 多維疲乏量表：多維疲乏量表(Multidimensional Fatigue Inventory-20，MFI-20)：由荷蘭學者Smets等[8]研制，共5個維度(一般性疲乏、生理性疲乏、精神性疲乏、活動減少、動力下降)，20個條目；每個條目按1～5分評分，總分值20～100分，得分越高，表示疲乏程度越重。于干預前、干預后12周、24周評估患者疲乏程度。

1.3.2 疾病活動情況：采用克羅恩病活動指數(shù)(Crohn′s Disease Activity Index,CDAI)[9]評估克羅恩病患者的疾病活動情況，并排除重度活動期的患者。采用改良的Truelove和Witts炎癥程度分型標準[10]評估UC患者的疾病活動情況，排除重度活動期患者，同時，根據(jù)臨床疾病活動指數(shù)(Disease Activity Index,DAI)[11]評估UC患者的疾病活動情況。于干預前、干預24周后評估。CDAI主要根據(jù)患者過去1周內(nèi)的腹痛、腹瀉、腹部包塊、稀便次數(shù)等8個變量計分，按照不同的權(quán)重計算總分，總分>450 為重度。改良Truelove和Witts疾病嚴重程度分型包括血便、脈搏、體溫、血紅蛋白、紅細胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate，ESR)、C反應蛋白(C-reactive protein，CRP)6項臨床與實驗室指標，只要每天血便次數(shù)≥6，并滿足其他任何一項，則為重度。臨床DAI以排便頻率、直腸出血、內(nèi)鏡下黏膜表現(xiàn)作為評分依據(jù)，疾病活動總分為各項分數(shù)之和，11～12分為重度。

1.3.3 炎癥狀態(tài)：在干預前和干預后24周，檢測兩組患者的糞鈣衛(wèi)蛋白(fecal calprotectin，F(xiàn)CP)、ESR、CRP水平。(1)FCP檢測。告知兩組患者留取大便5～10 g，在2 h內(nèi)送醫(yī)院檢驗科，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測FCP含量，正常值為0～50 μg/g。(2)ESR、CRP檢測。采集兩組患者的清晨空腹靜脈血6～8 mL，送檢驗科，分別采用魏氏法、免疫比濁法檢測ESR和CRP水平。

1.3.4 醫(yī)院焦慮抑郁量表：醫(yī)院焦慮抑郁量表(Hospital Anxiety and Depression Scale，HADS)[12]主要用于評價綜合性醫(yī)院住院患者的焦慮和抑郁狀態(tài)，由焦慮和抑郁2個分量表組成，各有7個條目，每個條目有4個選項，分別記為0～3分，分值越高表明焦慮、抑郁越嚴重。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料以(x±s)表示，組間比較采用t檢驗，重復測量資料采用重復測量方差分析；計數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗；等級資料的比較采用秩和檢驗；相關(guān)分析采用Spearman檢驗。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者完成研究情況 干預組完成率為91.4%(32/35)，1例因疾病復發(fā)被剔除，脫落2例(無法按時檢測觀察指標)；對照組完成率85.7%(30/35)，剔除2例(1例疾病復發(fā)，1例基線檢測指標記錄不全)，脫落3例(1例失訪，2例無法按時檢測觀察指標)。兩組完成率的比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.565，P=0.226)。

2.2 兩組患者干預前后MFI-20量表評分的比較 干預前，兩組62例患者MFI-20量表總分為(59.47±3.31)分。兩組患者MFI-20量表總分及其一般性疲乏、生理性疲乏、精神性疲乏、動力下降維度得分比較，差異具有統(tǒng)計學意義。干預24周后，干預組患者MFI-20量表總分及其一般性疲乏、生理性疲乏、精神性疲乏、活動減少、動力下降等維度得分均低于對照組(均P<0.05)；兩組患者上述評分均有隨時間變化的趨勢(均P<0.05)；MFI-20量表總分及各維度得分均存在分組與時間的交互作用(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者干預前后MFI-20量表評分的比較(x±s，分)

2.3 兩組患者干預前后疾病活動、炎癥狀態(tài)的比較 干預前，兩組克羅恩病患者的CDAI、UC患者的DAI及所有患者FCP、CRP、ESR水平差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)；干預后，兩組CDAI、DAI組間及組內(nèi)差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，但干預組FCP、CRP、ESR水平均低于較干預前也低于對照組(P<0.05)。見表4、表5。

表4 干預前后兩組患者疾病活動情況的比較[M(P25，P75)，分]

表5 干預前后兩組FCP、CRP、ESR水平的比較(x±s)

2.4 MFI-20量表評分與炎癥指標水平的相關(guān)性 MFI-20量表總分差值及其生理性疲乏維度得分差值與FCP、CRP、ESR差值均呈正相關(guān)(均P<0.05)，見表6。

表6 62例患者干預前后MFI-20量表得分差值與炎癥因子水平差值的相關(guān)性分析

2.5 兩組患者干預前后HADS量表得分的比較 干預前，兩組患者HADS量表的焦慮、抑郁得分差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05);干預后，干預組焦慮、抑郁得分低于干預前及對照組(均P<0.05)，見表7。干預前后MFI-20量表總分差值及其精神性疲乏維度差值與焦慮得分差值、抑郁得分差值均呈正相關(guān)(均P<0.05)，見表8。

表7 干預前后兩組HADS量表焦慮、抑郁得分比較(x±s，分)

表8 62例患者干預前后MFI-20量表得分差值與焦慮、抑郁得分差值的相關(guān)性分析

2.6 兩組患者不良反應發(fā)生率的比較 干預組在研究初期有1例患者出現(xiàn)肌肉關(guān)節(jié)酸痛、1例患者輕微腹瀉，經(jīng)過休息和調(diào)整干預運動強度后好轉(zhuǎn)，不良反應發(fā)生率為6.25%(2/32)；對照組有1例患者發(fā)生腹瀉、1例患者食欲不振，經(jīng)過休息調(diào)整后好轉(zhuǎn)，不良反應發(fā)生率為6.67%(2/30)。兩組不良反應發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.000，P=1.000)。

3 討 論

3.1 瑜伽運動能夠改善IBD患者疲乏水平 疲乏是IBD患者最常見的癥狀，對患者日常生活有很大的負面影響。本研究結(jié)果顯示，干預前IBD患者MFI-20量表總分為(59.47±3.31)分，屬于中度疲勞，其中生理性疲乏維度得分最高，與李莎等[13]的研究結(jié)果相似。MFI-20量表的一般性疲乏維度可反映自我感知的身體和精神狀況；生理性疲乏維度反映與軀體癥狀相關(guān)的疲乏情況；精神性疲乏維度主要反映與注意力相關(guān)的疲乏情況。本研究對干預組采用的瑜伽運動干預內(nèi)容包括冥想、有控制的呼吸、放松、想象及體力運動，是一種溫和、安全的有氧運動，在練習過程中注重患者身體和情緒的放松。有研究表明，瑜伽運動可緩解心理壓力，改善患者精神性疲乏，可以上調(diào)胰島素樣生長因子1的表達，下調(diào)TNF樣弱凋亡誘導因子表達或抑制TNF樣弱凋亡誘導因子信號通路的傳輸?shù)龋愿纳艻BD患者骨骼肌的營養(yǎng)代謝、血管功能和微循環(huán)等，增加肌肉組織彈性和肌肉力量，改善患者的生理性疲乏[14]。本研究結(jié)果顯示，運動干預24周后，干預組患者MFI-20量表總分、一般性疲乏、生理性疲乏、精神性疲乏、活動減少、動力下降維度得分均低于對照組(均P<0.05)，表明瑜伽運動干預可以有效減輕IBD患者的疲乏癥狀。

3.2 瑜伽運動能夠減輕IBD患者的炎癥狀態(tài) 各類炎癥因子的產(chǎn)生是IBD患者組織和器官出現(xiàn)病理性改變的前兆，F(xiàn)CP、CRP、ESR是炎癥標志物，可以反映IBD患者的腸道炎癥狀態(tài)，是評估疾病復發(fā)和預后的重要指標。研究發(fā)現(xiàn)，炎癥因子可能通過以下兩大途徑誘導IBD患者出現(xiàn)疲乏：一是免疫系統(tǒng)的激活會釋放促炎細胞因子，其可作用于大腦，直接誘導疾病行為(疲乏)[15]；二是IBD患者腸系膜分泌的炎癥因子激活TNF樣凋亡弱誘導因子信號通路，抑制骨骼肌氧化磷酸化，使機體蛋白質(zhì)合成作用減弱，分解作用增強，并且伴隨肌原纖維蛋白的減少，誘發(fā)肌肉組織減少和肌肉萎縮，促進骨骼肌萎縮，同時破壞血管內(nèi)皮完整性，造成血管內(nèi)皮縫隙連接減少，從而影響肌肉活動時的血供，導致肌肉功能障礙，運動耐量下降，間接加重患者疲乏[16-17]。本研究結(jié)果顯示，干預24周后，干預組FCP、CRP、ESR水平均低于干預前及對照組(均P<0.05)，表明瑜伽運動能夠減輕IBD患者的炎癥狀態(tài)。有研究報告，在運動過程中，骨骼肌可產(chǎn)生大量抗炎因子，介導抗炎作用，從而減輕機體的炎性反應。Bilski等[18]的研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過6周的運動可以加快結(jié)腸炎大鼠腸黏膜愈合速度，提高IL-6和鳶尾素水平，下調(diào)IL-1、TNF-α和瘦素表達。王晨宇[19]研究發(fā)現(xiàn)，緩解期IBD患者經(jīng)過8周低強度有氧運動后，血漿TNF-α、IL-6、Toll樣受體4(Toll-like receptor 4，TLR4)、核因子κB(nuclear factor κB,NF-κB)表達下降，表明運動可通過抑制TLR4-NF-κB信號通路過度激活，降低炎癥因子表達水平。本研究的相關(guān)分析結(jié)果顯示，干預前后患者MFI-20量表總分及其生理性疲乏維度得分的差值與炎癥狀態(tài)指標差值均呈正相關(guān)(均P<0.05)，這也進一步提示瑜伽運動干預可以通過改善炎癥狀態(tài)，從而有助于減輕IBD患者的疲乏水平。

3.3 瑜伽運動有利于改善IBD患者的負性情緒 Neuendorf等[20]的系統(tǒng)評價發(fā)現(xiàn)，IBD患者焦慮、抑郁癥狀發(fā)生率分別為35.1%、21.6%。焦慮和抑郁情緒可在一定程度上擴大軀體癥狀，使患者的正?；顒?、社會參與度均明顯下降，導致患者社會功能缺失，從而影響其生活質(zhì)量。另外，長期不良情緒會減弱患者的心理調(diào)節(jié)能力，引發(fā)情緒障礙，同時也影響機體免疫調(diào)節(jié)作用，增加并發(fā)癥發(fā)生風險。本研究結(jié)果顯示，干預后，干預組患者焦慮、抑郁得分均低于干預前及對照組(均P<0.05)，表明瑜伽運動干預能夠改善IBD患者的焦慮、抑郁情緒，與Sharma等[21]的研究結(jié)果相似。原因可能是運動可以通過調(diào)節(jié)神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)及免疫活性等途徑有效緩解人們的負性情緒，機制是通過上調(diào)腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子和5-羥色胺水平，發(fā)揮抗抑郁作用[22]；運動時機體神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生的微電刺激也可以使大腦皮質(zhì)放松，緩解肌肉緊張和焦慮、抑郁情緒[23]。瑜伽運動屬于有氧運動[24]，且在集中進行瑜伽運動時，患者有相互交流的機會，可以了解疾病治療、康復過程的相關(guān)信息，起到同伴教育的作用，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心，從而緩解焦慮抑郁情緒。多項研究表明，焦慮和抑郁與IBD疲乏呈正相關(guān)，較低的心理健康水平也與疲乏程度呈獨立相關(guān)[25-26]。本研究相關(guān)分析結(jié)果顯示，干預前后MFI-20量表總分及其精神性疲乏維度得分差值與焦慮、抑郁差值均呈正相關(guān)(均P<0.05)，表明通過瑜伽運動干預可以改善患者焦慮抑郁情緒，有助于降低患者的疲乏水平。

綜上所述，瑜伽運動干預可以降低IBD患者的炎癥狀態(tài)，減輕患者焦慮和抑郁情緒，改善患者的生理性疲乏和精神性疲乏，具有可行性和安全性，值得臨床推廣。但本研究納入樣本量較小，相關(guān)結(jié)果還需進一步研究證實。