吳旭峰，孫 發(fā)

（遵義醫(yī)科大學(xué)，貴州 遵義 563000）

腎結(jié)石（renal calculi）是腎臟尿液中沉積的礦物質(zhì)結(jié)晶，有時(shí)會(huì)移動(dòng)到輸尿管，堵塞輸尿管，造成尿液排出受阻，引起劇烈腰痛和血尿，也常合并腹痛、惡心、尿頻、尿急、排尿困難，是臨床上較為常見(jiàn)的泌尿系疾病。腎結(jié)石主要是草酸、胱氨酸、鈣等晶體物質(zhì)在機(jī)體腎臟組織中異常聚集所致，以草酸鈣結(jié)石為臨床常見(jiàn)類型[1-3]。近幾十年來(lái)，其在全世界的患病率呈上升趨勢(shì)。據(jù)報(bào)道[4]，在美國(guó)，腎結(jié)石的發(fā)病率從1970 的3.8%增加到1994 的5.5%及2010 的8.8%。腎結(jié)石的形成與尿量減少或結(jié)石形成成分如鈣、草酸、尿酸、胱氨酸、黃嘌呤和磷酸鹽的排泄增多有關(guān)，也可由尿液中檸檬酸含量過(guò)低或尿液酸度過(guò)高引起[5]。腎結(jié)石發(fā)病的常見(jiàn)危險(xiǎn)因素包括尿路梗阻、感染、代謝異常等，患者的主要臨床表現(xiàn)包括血尿、腰痛或腹部疼痛等，嚴(yán)重威脅患者的健康和生活質(zhì)量[6-8]，給醫(yī)療系統(tǒng)帶來(lái)巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。有報(bào)道稱[9]，美國(guó)每年的腎結(jié)石醫(yī)療保健費(fèi)用高達(dá)38 億美元。根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查顯示[10-12]，腎結(jié)石癥狀發(fā)病具有明顯的性別和年齡差異，青年男性是腎結(jié)石的高發(fā)人群。目前，手術(shù)是治療腎結(jié)石最常用的手段，根據(jù)腎結(jié)石的體積、密度、部位以及引起的癥狀不同選擇的手術(shù)類型也不同[13]。本文就腎結(jié)石的主要結(jié)構(gòu)及類型、發(fā)生機(jī)制、外科治療方法作一綜述，以期為臨床治療提供參考。

1 腎結(jié)石的主要結(jié)構(gòu)及類型

腎結(jié)石是一種大小不同的黃色或棕色固體腫塊，由晶體和有機(jī)基質(zhì)組成，而構(gòu)成腎結(jié)石的有機(jī)基質(zhì)主要包括血漿蛋白、尿凝血酶原片段（UPTF1）、骨橋蛋白（OPN）和其他類型的脂類物質(zhì)，這些物質(zhì)能促進(jìn)晶體成核，而脂類物質(zhì)與晶體的關(guān)系從晶體成核早期就一直存在，直到結(jié)石組織形成。腎結(jié)石的類型有很多種，臨床上最常見(jiàn)的是草酸鈣結(jié)石，據(jù)統(tǒng)計(jì)[14]，約80%的腎結(jié)石患者是草酸鈣晶體發(fā)展而成。除了草酸鈣結(jié)石外，臨床上常見(jiàn)的腎結(jié)石有尿酸結(jié)石、胱氨酸結(jié)石等。尿酸結(jié)石以尿酸為主要成分的泌尿系結(jié)石，因尿液中尿酸溶解度下降和過(guò)飽和化而形成。胱氨酸結(jié)石成分為胱氨酸的泌尿系結(jié)石，多為淺黃或黃色，晶體可以是六角形，也可以是不規(guī)則形態(tài)，占泌尿系結(jié)石的0.2%～1.3%。

2 腎結(jié)石的發(fā)生機(jī)制

2.1 代謝綜合征與腎結(jié)石的關(guān)系 代謝綜合征以胰島素抵抗為基本特征，主要表現(xiàn)為肥胖（尤其是中心性肥胖）、2 型糖尿病或糖調(diào)節(jié)受損、血脂異常及高血壓，甚或涉及非酒精性脂肪肝、高尿酸血癥、微量白蛋白尿、血管內(nèi)皮功能異常、低度炎癥反應(yīng)、血液凝固及纖溶系統(tǒng)活性異常、神經(jīng)內(nèi)分泌異常及多卵巢綜合征等多種疾病的綜合征。已有研究表明[15]，代謝綜合征與腎結(jié)石的形成、復(fù)發(fā)有著密切的關(guān)系，血糖、血脂的異常增高能提高草酸鈣、尿酸等結(jié)石的發(fā)生率和復(fù)發(fā)率。Malieckal DA 等[16]研究顯示，代謝綜合征是腎結(jié)石的危險(xiǎn)因素，患該病的風(fēng)險(xiǎn)與患腎結(jié)石的風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān)，避免久坐可減少代謝綜合征及腎結(jié)石發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。Trinchieri A 等[17]研究顯示，代謝綜合征多見(jiàn)于尿酸性腎結(jié)石，且尿酸性腎結(jié)石患者血糖、血脂均異常增高。Khan SR 等[18]研究顯示，腎結(jié)石的主要危險(xiǎn)因素包括代謝綜合征、高血壓、肥胖等，嚴(yán)重時(shí)甚至可誘發(fā)慢性腎病。Carbone A 等[19]研究表明，代謝綜合征與腎結(jié)石的形成密切相關(guān)，肥胖癥是泌尿系統(tǒng)結(jié)石發(fā)病和復(fù)發(fā)的主要危險(xiǎn)因素。肥胖者可伴有胰島素抵抗，胰島素抵抗會(huì)影響機(jī)體腎組織的酸堿代謝，使尿pH 值降低，進(jìn)而增加尿酸性腎結(jié)石的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。此外，腎結(jié)石的形成與代謝綜合征從本質(zhì)上來(lái)說(shuō)是相互聯(lián)系的，因大多數(shù)腎結(jié)石患者存在代謝因素異常，而代謝綜合征患者發(fā)生腎結(jié)石的風(fēng)險(xiǎn)也相應(yīng)增加。因此，對(duì)合并代謝綜合征高危因素的患者，采取針對(duì)性的防治策略有助于減少腎結(jié)石的形成及復(fù)發(fā)。

2.2 細(xì)胞因子與腎結(jié)石的關(guān)系 由于目前臨床醫(yī)學(xué)對(duì)腎結(jié)石的發(fā)病機(jī)制研究尚不充分，越來(lái)越多的專家和學(xué)者開始從分子生物學(xué)、基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)等方面對(duì)腎結(jié)石的發(fā)病機(jī)制進(jìn)行研究并發(fā)現(xiàn)多種細(xì)胞因子參與了成石過(guò)程，主要有單核細(xì)胞趨化因子-1（MCP-1）、三葉肽因子1（TFF1）、高遷移率族蛋白-1（HMGB1）、胎球蛋白A（AHSG）、OPN 等。OPN 作為一種基質(zhì)糖蛋白，與泌尿系結(jié)石的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)。Anan G 等[20]研究顯示，泌尿系結(jié)石患者尿中OPN 水平異常增高，OPN 異常糖基化在泌尿系結(jié)石的診斷中起著重要作用，其可作為診斷泌尿系結(jié)石的生物標(biāo)志物。Yang X 等[21]研究認(rèn)為，腎結(jié)石的發(fā)生和發(fā)展與MCP-1 和OPN 的表達(dá)異常有密切關(guān)系，MCP-1、OPN 的表達(dá)受到靶向調(diào)控，可抑制尿晶沉積和結(jié)晶形成，對(duì)腎結(jié)石的形成具有重要的抑制作用。Yang A 等[22]研究中顯示，腎結(jié)石主要是在過(guò)飽和尿液中形成的，其在研究中設(shè)計(jì)了動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，建立了腎結(jié)石大鼠模型，發(fā)現(xiàn)干預(yù)后腎結(jié)石大鼠尿生化指標(biāo)明顯下降，且OPN 的表達(dá)在腎結(jié)石模型大鼠的腎結(jié)石組織中明顯升高，干預(yù)后OPN 的表達(dá)也明顯降低，據(jù)此推測(cè)，下調(diào)OPN 的表達(dá)對(duì)腎結(jié)石的形成有顯著的抑制作用。此外，微小RNA（miRNA）參與了機(jī)體腎功能的損害，并與腎結(jié)石和慢性腎病的發(fā)生關(guān)系密切。Su B 等[23]研究顯示，miR-21 在腎結(jié)石模型小鼠體內(nèi)表達(dá)異常升高，miR-21 的異常表達(dá)與腎組織細(xì)胞凋亡、脂質(zhì)積聚、腎損傷等有著密切關(guān)系，miR-21表達(dá)的靶向調(diào)控能促進(jìn)腎組織脂質(zhì)積聚，減輕腎損傷，由此推測(cè)miR-21 是腎結(jié)石潛在的治療靶點(diǎn)。Chirackal RS 等[24]研究顯示，TFF1 和MCP-1 在腎結(jié)石患者中表達(dá)異常，兩者在腎結(jié)石中的含量呈負(fù)相關(guān)，并且TFF1 和MCP-1 水平的變化與腎結(jié)石患者的尿鈣含量有顯著的相關(guān)性。

2.3 微生物因素與腎結(jié)石的關(guān)系 腎結(jié)石的發(fā)生與家族遺傳、生活環(huán)境等諸多因素有關(guān)。微生物可能在腎結(jié)石的發(fā)生發(fā)展過(guò)程中扮演著重要角色，近年來(lái)有關(guān)微生物與腎結(jié)石發(fā)生發(fā)展的關(guān)系已引起專家、學(xué)者們的廣泛關(guān)注。草酸鈣結(jié)石是臨床上最常見(jiàn)的結(jié)石類型，尿草酸鹽是腎結(jié)石發(fā)病的重要危險(xiǎn)因素，而產(chǎn)甲酸草酸桿菌是一種革蘭氏陰性細(xì)菌，能降解腸草酸鹽，減少尿草酸鹽的排泄，因此調(diào)節(jié)產(chǎn)甲酸酸桿菌對(duì)腎結(jié)石的治療具有重要意義[25]。腎結(jié)石的發(fā)生發(fā)展與尿液微生物群落的改變也密切相關(guān)。Dutov VV等[26]研究顯示，革蘭氏陽(yáng)性菌和革蘭氏陰性菌是引起腎結(jié)石癥狀的主要病原菌，其參與了腎結(jié)石的發(fā)生發(fā)展過(guò)程。Petrov VI 等[27]研究顯示，除了基因和環(huán)境因素外，微生物也是腎結(jié)石發(fā)病的危險(xiǎn)因素，對(duì)腎結(jié)石的形成和預(yù)防有重要作用。近幾年來(lái)，腸道微生物體系與腎結(jié)石發(fā)生發(fā)展之間的相關(guān)性逐漸成為國(guó)內(nèi)外專家學(xué)者的研究方向，腸道微生物體系可能成為腎結(jié)石癥狀發(fā)展的生物標(biāo)志物。

2.4 其他機(jī)制 腎結(jié)石的形成機(jī)制復(fù)雜多變，多種機(jī)制參與或影響其發(fā)生發(fā)展，代謝綜合征、微生物因素和細(xì)胞因子等機(jī)制是近年來(lái)研究的熱點(diǎn)，但其他學(xué)說(shuō)如藥物因素、解剖因素、腎乳頭鈣斑（Randall 斑）形成等在腎結(jié)石的形成過(guò)程中也起著不可忽視的作用。目前仍有許多相關(guān)機(jī)制尚未揭示，為更好地認(rèn)識(shí)、預(yù)防和治療腎結(jié)石，對(duì)腎結(jié)石的發(fā)病機(jī)理進(jìn)行深入研究仍具有十分重要的意義。

3 腎結(jié)石外科治療

外科手術(shù)是臨床治療腎結(jié)石常用手段，其中輸尿管鏡取石術(shù)、體外沖擊波碎石術(shù)、經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)是較為常用的三種術(shù)式。臨床應(yīng)用過(guò)程中通常根據(jù)患者結(jié)石位置、大小、成分以及患者自身特征的不同選擇最為合適的治療手段[28-30]。

3.1 體外沖擊波碎石術(shù) 體外沖擊波碎石術(shù)主要是通過(guò)高能聲波傳遞使腎結(jié)石患者結(jié)石組織碎裂，從而發(fā)揮治療效果，是一種常用的非侵入性治療手段。目前為止，體外沖擊波碎石術(shù)仍被認(rèn)為是1～2 cm以下腎結(jié)石和大多數(shù)X 線陰性輸尿管結(jié)石的一線治療方法，主要應(yīng)用于下尿路無(wú)梗阻的腎結(jié)石患者，具有較為理想的臨床治療效果，但使用體外沖擊波碎石術(shù)治療的腎結(jié)石患者具有較高的復(fù)治率及失敗率[30，31]。肥胖以及結(jié)石構(gòu)成較為致密是導(dǎo)致腎結(jié)石患者使用體外沖擊波碎石術(shù)治療效果不佳以及術(shù)后復(fù)發(fā)的主要因素，肥胖腎結(jié)石患者結(jié)石組織在腎臟內(nèi)的深度較深，超出沖擊波穿透范圍，而結(jié)石構(gòu)成較為致密的患者結(jié)石組織對(duì)體外沖擊波碎石術(shù)治療更具有抵抗作用，導(dǎo)致結(jié)石碎裂效果相對(duì)較差。Petrides N 等[32]研究顯示，皮膚到結(jié)石的距離（SSD）小于9 mm 與體外沖擊波碎石術(shù)的良好結(jié)局相關(guān)。但Yoshioka T 等[33]研究表明，體重過(guò)輕（BMI＜25 kg/m2）與單次體外沖擊波碎石術(shù)的成功呈負(fù)相關(guān)。此外，由于適應(yīng)證的改變、儀器和醫(yī)療設(shè)備的改進(jìn)以及機(jī)器人技術(shù)的應(yīng)用，目前體外沖擊波碎石術(shù)的應(yīng)用正在減少，經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)和輸尿管軟鏡因腔鏡下取石可以提供較高的首次成功率和較小的副作用已廣泛應(yīng)用于臨床[34-37]。

3.2 輸尿管鏡取石術(shù) 輸尿管鏡取石術(shù)是臨床上常用的一種治療腎結(jié)石的手術(shù)方法，其主要治療方法是將輸尿管鏡由尿道經(jīng)膀胱進(jìn)入輸尿管內(nèi)，利用套石網(wǎng)籃或取石鉗把結(jié)石取出，或在輸尿管鏡下用氣壓彈道碎石機(jī)、激光碎石機(jī)、超聲彈道等碎石設(shè)備，在輸尿管鏡引導(dǎo)窺視下精確碎石，將結(jié)石擊碎后再取出。與體外沖擊波碎石相比，采用輸尿管鏡取石術(shù)治療腎結(jié)石患者臨床治療效果更理想，且復(fù)發(fā)率相對(duì)較低。有研究表明[38]，結(jié)石組織直徑未達(dá)到10 mm的輸尿管結(jié)石患者使用體外沖擊波碎石術(shù)、輸尿管鏡取石術(shù)治療均具有較為理想的治療效果，對(duì)于結(jié)石組織直徑超出10 mm 的輸尿管結(jié)石患者應(yīng)用輸尿管鏡取石術(shù)治療臨床療效更加理想，復(fù)發(fā)率更低。

3.3 經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù) 經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)是一種近年來(lái)臨床常用的治療腎結(jié)石的手段，主要是于患者腰部建立通道直達(dá)患者腎臟組織，并經(jīng)此將腎鏡插入患者腎臟組織，通過(guò)超聲波、激光等手段進(jìn)行碎石并取出，從而達(dá)到治療效果，常用于結(jié)石大于20 mm、鹿角形和部分鹿角形結(jié)石及慢性腎臟疾病患者的結(jié)石[39-41]。相比輸尿管鏡取石術(shù)、體外沖擊波碎石術(shù)治療，經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療腎結(jié)石具有更加理想的結(jié)石清除效果，但是臨床治療安全性并不十分理想，并發(fā)癥發(fā)生率較高。

4 總結(jié)

腎結(jié)石是一種高度復(fù)雜的泌尿系疾病，其發(fā)生和發(fā)展與多種危險(xiǎn)因素密切相關(guān)，其中代謝綜合征、細(xì)胞因子、微生物等因素是腎結(jié)石發(fā)病的主要危險(xiǎn)因素。手術(shù)治療腎結(jié)石是臨床上常用的方法，輸尿管鏡取石術(shù)、體外沖擊波碎石術(shù)、經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)是比較常用的三種方法，在臨床上應(yīng)用時(shí)各有利弊，因此在治療腎結(jié)石時(shí)應(yīng)根據(jù)患者的具體情況選擇最適合的方法。